ESC關(guān)于抗凝藥物治療部分解讀

2016年歐洲房顫指南

抗凝內(nèi)容部分解讀無錫市人民醫(yī)院心內(nèi)科王如興房顫患者的卒中與出血評(píng)價(jià)推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平推薦使用CHA2DS2-VASc評(píng)分預(yù)測(cè)房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)。IA對(duì)于口服抗凝藥的房顫患者，應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，尋找潛在可糾正的出血風(fēng)險(xiǎn)因素并予以糾正。IIaB1、進(jìn)一步強(qiáng)化CHA2DS2-VASc評(píng)分在房顫卒中預(yù)測(cè)的地位。2、出血評(píng)估不是為了避免抗凝治療，而是為了糾正出血因素，從而降低抗凝治療期間的出血風(fēng)險(xiǎn)。CHADS2評(píng)分方案為：C:充血性心衰1分;H:高血壓1分;A:年齡>75歲1分;D:糖尿病1分;S2：卒中或TIA病史2分。滿分共6分。CHA2DS2-VASc評(píng)分方案為：C:充血性心衰1分;H:高血壓1分;A2：年齡≥75歲2分;D:糖尿病1分;S2：卒中或TIA或體循環(huán)栓塞病史2分;V：血管疾病1分;A：年齡65-74歲1分;Sc：女性1分。滿分共9分。HAS-BLED出血危險(xiǎn)評(píng)分：H：高血壓1分；A：異常的肝腎功能2分；S：卒中1分；B：出血1分；L：INR值不穩(wěn)定1分；E：老年>65歲1分；D：藥物、飲酒2分。滿分共9分。房顫卒中預(yù)防抗凝藥物使用-1推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平所有男性，CHA2DS2-VASc評(píng)分大于等于2分的房顫患者，均建議使用口服抗凝藥物。IA所有女性，CHA2DS2-VASc評(píng)分大于等于3分的房顫患者，均建議使用口服抗凝藥物。IA男性，CHA2DS2-VASc評(píng)分1分的房顫患者，可根據(jù)患者的個(gè)體化因素及患者本人的意愿，給予口服抗凝藥物。IiaB女性，CHA2DS2-VASc評(píng)分2分的房顫患者，可根據(jù)患者的個(gè)體化因素及患者本人的意愿，給予口服抗凝藥物。IiaB房顫使用口服抗凝藥物的患者，如無NOAC（達(dá)比加群、阿派沙班、依度沙班、利伐沙班）的禁忌證，應(yīng)該首選NOAC，次選華法林。IA華法林（維持INR2.0-3.0或更高）推薦用于有中-重度二尖瓣狹窄或者機(jī)械瓣換瓣術(shù)后的病人。IB1、細(xì)化性別差異，剔除性別產(chǎn)生的干擾，進(jìn)一步篩查中高?；颊?。2、進(jìn)一步提升NOAC的地位，首次超越華法林的使用推薦。3、生物瓣和血流動(dòng)力學(xué)不改變下的輕度二尖瓣狹窄，未否定NOAC。房顫卒中預(yù)防抗凝藥物使用-2推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平如果患者使用華法林，應(yīng)密切地檢查INR，并保證治療窗內(nèi)時(shí)間（TTR）盡可能的高。IA如果患者使用華法林，即使有良好的依從性，但TTR仍不滿意，NOAC無禁忌證，建議換用NOAC；或者根據(jù)患者的自身意愿換用NOAC。IIbA不推薦單純使用抗血小板藥物用于房顫卒中預(yù)防，無論卒中風(fēng)險(xiǎn)高低。IIIA合并口服抗凝藥物和抗血小板將明顯地增高房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，如無另外明確需要使用抗血小板藥物的指癥，應(yīng)避免合用抗血小板藥物。IIIB無論男性還是女性房顫患者，如無卒中風(fēng)險(xiǎn)因素，不應(yīng)使用口服抗凝藥物或抗血小板藥物。IIIB不建議在機(jī)械瓣或者中-重度二尖瓣狹窄的房顫患者中使用NOAC。IIIB、C1、進(jìn)一步弱化和限制華法林的抗凝地位。2、明確抗血小板藥物在房顫卒中預(yù)防的不推薦地位。房顫合并其他疾病或操作時(shí)的抗凝

合并冠脈疾病推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平穩(wěn)定性冠心病，房顫有卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者，在支架術(shù)后，推薦使用阿司匹林、氯吡格雷加口服抗凝藥物三聯(lián)治療1個(gè)月。IIaBACS，房顫有卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者，在支架術(shù)后，推薦使用阿司匹林、氯吡格雷加口服抗凝藥物三聯(lián)治療1至6個(gè)月。IIaCACS，房顫有卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者，未行支架植入，推薦使用阿司匹林或氯吡格雷加口服抗凝藥物雙聯(lián)治療12個(gè)月。IIaC聯(lián)合抗凝和抗血小板治療，尤其是三聯(lián)治療方案，時(shí)程應(yīng)該盡量縮短，同時(shí)平衡冠脈的缺血事件風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)。IIaB在某些病人中，氯吡格雷（75mg/d）加口服抗凝藥物的雙聯(lián)方案可以替代三聯(lián)的治療方案。IIbB房顫合并其他疾病或操作時(shí)的抗凝

射頻消融推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平所有行房顫導(dǎo)管消融及外科消融的病人，術(shù)后均需至少服用口服抗凝藥物8周。IIaB、C在消融術(shù)后表面成功復(fù)律的病人，如有高卒中風(fēng)險(xiǎn)，仍應(yīng)繼續(xù)服用抗凝藥物。IIaC當(dāng)計(jì)劃行房顫消融術(shù)，應(yīng)該在圍手術(shù)期繼續(xù)服用華法林（IIa,B）或NOAC（IIa,C）。IIaB、C消融病人，抗凝維持至少8周，如術(shù)后卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分仍然達(dá)到抗凝藥物使用標(biāo)準(zhǔn)，需繼續(xù)使用抗凝藥物。房顫合并其他疾病或操作時(shí)的抗凝

房顫復(fù)律推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平在每次房顫復(fù)律前，應(yīng)盡快啟動(dòng)使用肝素或者NOAC進(jìn)行抗凝。IIaB復(fù)律之前，應(yīng)該進(jìn)行至少3周的抗凝。IB如果患者有卒中風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)律后仍需要長(zhǎng)時(shí)間抗凝。如患者無卒中風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)律后抗凝4周。IB如果經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)心臟血栓，應(yīng)該先至少抗凝3周。IC房顫合并其他疾病或操作時(shí)的抗凝

合并腎臟疾病推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平所有合并腎臟疾病的患者，都應(yīng)該測(cè)定肌苷水平并計(jì)算肌苷清除率，為房顫藥物藥物治療的劑量調(diào)整提供依據(jù)。IA所有口服抗凝藥物的房顫患者，建議至少每年復(fù)查一次肌苷，從而評(píng)價(jià)慢性腎臟病的情況。IIaB1、腎臟疾病患者，無論服用何種抗凝藥物，都需要計(jì)算肌酐清除率，用于測(cè)試抗凝藥物劑量。2、