講真這五種內(nèi)鏡下腸息肉治療技術(shù)你懂嗎

講真，這五種內(nèi)鏡下腸息肉治療技術(shù)你懂嗎！講真，這五種內(nèi)鏡下腸息肉治療技術(shù)你懂嗎！醫(yī)學(xué)界消化頻...08-0220:28大內(nèi)鏡下清除腸息肉技術(shù)就這么幾種，你都掌握了嗎？來源：醫(yī)學(xué)界消化頻道編輯：好大一只龍貓腸息肉主要包括增生性息肉、腺瘤性息肉和息肉病綜合征。其中，腺瘤性息肉、息肉病綜合征與結(jié)腸癌密切相關(guān)，有研究顯示內(nèi)鏡檢出、切除腺瘤可使結(jié)直癌的發(fā)生減少76%~90%，下面就介紹幾種內(nèi)鏡下清除腸息肉的技術(shù)。一、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）EMR常用于切除無蒂息肉，通過注射緩沖液到黏膜下層的空間，使上皮與底層組織分開，使病變分離。透明帽輔助EMR術(shù)切除直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤，殘留病變行APC凝固治療EMR比單純使用圈套器或電凝術(shù)切除病變更安全。EMR通常用于＜20mm的息肉，這是因?yàn)橛眠@種技術(shù)整塊切除更大的息肉是有難度的。然而用黏膜分片切除法（EPMR）對更大的息肉是可行的。EPMR先從病變周圍注射液體使病變隆起，然后用圈套器分片將病變切除，先切除病變中央部，再切除殘余病變。EPMR對于結(jié)直腸大而無蒂的息肉是一種安全的方法，但是由于其高復(fù)發(fā)率應(yīng)謹(jǐn)慎用于惡性息肉。如果EPMR術(shù)后有殘留的息肉組織，可用氬離子凝固術(shù)清除。分片切除后3-6個(gè)月內(nèi)應(yīng)該復(fù)查病灶處有無殘余息肉組織。EMR應(yīng)用的適應(yīng)證內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的適應(yīng)證各國并不統(tǒng)一，同一個(gè)國家的不同醫(yī)院、醫(yī)生掌握的適應(yīng)證也不完全一樣。首先要獲得組織標(biāo)本用于常規(guī)活檢未能明確診斷的黏膜下病變的病理學(xué)診斷；其次切除消化道早癌及癌前病變，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤深度較淺、采用可以完全切除的消化道早癌均為內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的適應(yīng)證。但臨床實(shí)際應(yīng)用過程中，判斷準(zhǔn)確、可操作性強(qiáng)的絕對適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)還有爭議。日本食管協(xié)會(huì)制定的內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療早期食管癌的絕對適應(yīng)證為：病灶局限于m1、m2層、范圍＜2/3食管周長、＜30mm，病灶數(shù)目少于3-4個(gè)；相對適應(yīng)證為：病灶浸潤至m3、sm1，直徑30-50mm，范圍3/4食管周長或環(huán)周浸潤、病灶數(shù)目5-8個(gè)。根據(jù)日本胃癌學(xué)會(huì)編寫的《胃癌治療指南（2004年4月版）》規(guī)定，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證為：（1）病理類型為分化型腺癌；（2）內(nèi)鏡下判斷癌組織的深度限于黏膜層（m）；（3）病灶直徑＜2cm；（4）病變局部不合并潰瘍，以上4個(gè)條件需同時(shí)具備。近年來，隨著內(nèi)鏡設(shè)備、附件的改進(jìn)和內(nèi)鏡技術(shù)的提高，治療的適應(yīng)證有所放寬，經(jīng)常根據(jù)新的研究結(jié)果而修正。二、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）ESD是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新技術(shù)，是指利用各種電刀對2cm病變進(jìn)行黏膜下剝離的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)。該技術(shù)可實(shí)現(xiàn)較大病變的整塊切除，并提供準(zhǔn)確的病理診斷分期。ESD相對于EMR而言，可最大限度地減少腫物的殘留和復(fù)發(fā)。ESD通常應(yīng)用＞20mm、非顆粒樣側(cè)向發(fā)育病變。ESD相對于傳統(tǒng)的分片黏膜切除術(shù)來說是一種復(fù)發(fā)率低、可獲得更好的病理標(biāo)本的技術(shù)。ESD的不足是穿孔率高、過程耗時(shí)。由于ESD有較高的技術(shù)困難和常見并發(fā)癥，結(jié)直腸的ESD應(yīng)該在高水平的內(nèi)鏡中心執(zhí)行。ESD治療大腸腫瘤ESD適應(yīng)證目前對內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的指征仍存爭議。目前早期胃癌比較公認(rèn)的內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)指征為：（1）分化型黏膜內(nèi)癌，無潰瘍形成時(shí)無論腫瘤大??；（2）分化型黏膜內(nèi)癌，有潰瘍形成時(shí)腫瘤直徑≤3cm；（3）黏膜下SM1浸潤分化型癌，腫瘤直徑≤3cm；對于食管病變，局限于黏膜層ml、m2者、m3或sml病變表面直徑不超過2.5cm者、無淋巴管侵犯且黏膜固有層浸潤深度≤200μm者可考慮內(nèi)鏡切除治療；對于結(jié)直腸病變，內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)指征為直徑＞2cm的腫瘤，其腺管開口分型表現(xiàn)為ⅢL、ⅢS、Ⅳ或輕度Ⅵ型（高級別上皮內(nèi)瘤變或微小黏膜下浸潤癌）。我們認(rèn)為：食管早癌適應(yīng)證為：（1）病灶直徑1cm以上，非全食管；（2）病灶數(shù)目不限；（3）病灶浸潤深度為M3或SM1；（4）無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)。胃早癌的適應(yīng)證：（1）病灶直徑1cm以上，非全食管；（2）病灶數(shù)目不限；（3）病灶浸潤深度為M3或SM1；（4）無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)；（5）病理類型為分化型腺癌。結(jié)腸早癌適應(yīng)證為：（1）病灶直徑1.5cm以上，非全食管；（2）病灶數(shù)目不限；（3）病灶浸潤深度為M3或SM1；（4）無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)；（5）病理類型為分化型腺癌。三、氬離子凝固術(shù)（APC）APC是一種非接觸性凝固技術(shù)，通過電離的氬離子體，對病變組織發(fā)揮凝固作用，術(shù)中伸出內(nèi)鏡頭端至病灶上方0.3~0.5cm處，以每次1~3s的時(shí)間施以氬離子凝固治療，治療后病變泛黃、泛白甚至變黝黑，治療的次數(shù)根據(jù)息肉的大小、位置等情況而定。APC治療息肉最大的優(yōu)點(diǎn)是不易出現(xiàn)穿孔，這是由于其凝固深度有自限性，一般≤3mm，其次是氬離子束可以自動(dòng)導(dǎo)向需治療的組織表面，可以進(jìn)行軸向、側(cè)向和自行逆向凝固。缺點(diǎn)是APC術(shù)一種毀滅性治療，不能取得完整的組織標(biāo)本。氬離子凝固術(shù)治療直腸息肉APC適用于扁平、廣基息肉，尤其是不易進(jìn)行圈套治療的息肉。此外，APC聯(lián)合高頻電切可有效根除無蒂或粗蒂大息肉，并且，APC可以安全、有效地處理結(jié)直腸息肉，高頻電切術(shù)后殘基，能夠有效地降低息肉的復(fù)發(fā)。4.活檢鉗息肉切除術(shù)活檢鉗息肉切除術(shù)包括冷活檢鉗息肉切除術(shù)和熱活檢鉗息肉切除術(shù)。冷活檢鉗通常用于微小、無蒂息肉的切除。在常規(guī)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)的絕大多數(shù)息肉是微小息肉（≤5mm）或小息肉（6~9mm）。冷活檢鉗由于其應(yīng)用廣泛、設(shè)備使用方便、易于操作、可輕松處理難以圈套小息肉等特點(diǎn)而具有很大的優(yōu)勢。與圈套器息肉切除法相比，冷活檢鉗對術(shù)者和助手的協(xié)調(diào)性要求低，而且避免了與電凝有關(guān)的并發(fā)癥和切下的樣本被燒灼。另外，在一些操作困難的腸腔位置，活檢鉗更適用，因?yàn)榛顧z鉗比圈套器更易操作。冷活檢鉗的缺點(diǎn)是會(huì)有不完整的息肉切除率，隨之而來的是息肉復(fù)發(fā)率和結(jié)腸癌發(fā)生率的增加。不完整切除的原因可能是第一次鉗夾息肉后出血導(dǎo)致視野模糊，遮蓋了息肉的剩余部分，增加了息肉殘留的風(fēng)險(xiǎn)。5.圈套器息肉切除術(shù)傳統(tǒng)的息肉切除術(shù)即熱圈套器息肉切除，冷圈套器息肉切除術(shù)與傳統(tǒng)息肉切除術(shù)區(qū)別是手術(shù)過程中沒有使用高頻電流，兩種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。冷圈套器適合病變面積小的息肉，病變大時(shí)術(shù)中創(chuàng)面大，易出血，同時(shí)也不利于息肉的根除，當(dāng)冷圈套器無法完整切除或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，還應(yīng)該追加高頻電切除或其他方法進(jìn)行處理。用冷圈套器切除小息肉并發(fā)出血、穿孔等并發(fā)癥的概率小。黏膜下注射，然后圈套器套住息肉后電切腸鏡下息肉切除術(shù)是一種能顯著降低結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)并且正在不斷發(fā)展的治療措施。冷圈套息肉切除是對小或微小息肉最好的辦法，活檢鉗清除只能用于極小的息肉，熱圈套或熱活檢鉗對這些病變已經(jīng)不再優(yōu)先選用，內(nèi)鏡下清除大的病變可以選擇ENR或ESD，這兩種方法的成功率高，并發(fā)癥的發(fā)生率在可接受范圍內(nèi)，減少了外科手術(shù)的必要性。＞20mm的息肉優(yōu)先用EPMＲ和ESD。參考文獻(xiàn)：1.張向輝,劉冰熔.腸息肉的內(nèi)鏡下治療技術(shù)研究進(jìn)展[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2015,24(12):1415-1417.2.張文明,沈俊,張召珍,等.結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下特點(diǎn)及治療[J].中國癌癥雜志,2010,20(08):621-625.3.劉思德,智發(fā)朝,潘德壽,等.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)治療平坦型大腸腫瘤的臨床研究[C]//國際治療內(nèi)鏡和消化疾病學(xué)術(shù)會(huì)議.2008.4.孫永剛,楊小毛,杜選峰,等.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療胃腸道息肉樣病變的70例臨床分析[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2013,22(12):1216-1217.5.傅春彬,蘇萍,孔祥民.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療消化道無蒂息肉的臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2013,19(10):1061-1063.6.令狐恩強(qiáng).內(nèi)