病歷書寫病歷書寫格式及內(nèi)容課件

匯報(bào)人:xxx20xx-03-15病歷書寫病歷書寫格式及內(nèi)容ppt課件目錄CONTENCT病歷書寫基本概念與重要性病歷書寫基本原則與技巧門診病歷書寫格式與內(nèi)容要求住院病歷書寫格式與內(nèi)容要求常見錯(cuò)誤類型及糾正方法提高病歷書寫質(zhì)量途徑與策略01病歷書寫基本概念與重要性病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的記錄，是患者醫(yī)療健康檔案的重要組成部分。病歷是對(duì)采集到的資料進(jìn)行歸納、整理、綜合分析的成果，是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)。病歷在醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等方面都具有重要的作用。病歷定義及作用病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求，打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷書寫及簽名要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫規(guī)范要求以下附贈(zèng)各項(xiàng)管理制度英文版（不需要可刪）急救藥品、器材管理制度:1.Rescuedrugsandequipmentshouldbe"fivefixed"(fixedquantityandvariety,designatedplacement,designatedpersonstorage,regulardisinfectionandsterilization,regularinspectionandmaintenance)and"twotimely"(timelyinspectionandmaintenance,timelyreceiptandsupplementation).Theitemisclearlymarkedandcannotbeusedarbitrarily.2.Thenecessaryrescueequipmentiscomplete,ingoodperformance,andinstandbycondition.3.Therescuedrugsarecomplete,withcleardruglabelsandnodiscoloration,deterioration,expiration,ordamage.Theyshouldbeplacedandusedintheorderofdrugexpirationdates(fromrighttoleft).4.Emergencydrugsanditemsforeachdepartment'srescuevehicleshallbeuniformlyequippedaccordingtorequirements.Specializedemergencydrugsanditemsmustbereviewedandapprovedbythedepartmentdirectortodeterminethetype,quantity,specifications,anddosagetobeequipped.Rescuevehiclesmustbeplacedindesignatedlocationsandmanagedbydesignatedpersonneltoensuresafetyandeaseofuse.5.Afterusingrescuedrugsandequipment,theyshouldbefullyreplenishedwithin24hours.Iftheycannotbereplenishedduetospecialreasons,theyshouldbenotedonthehandoverregistrationformandreportedtotheheadnurseforcoordinationandresolutiontoensuretimelyuseduringpatientrescue.6.Thereisaregistrationbookfortheprovisionofdrugsandequipment.Ensureconsistencybetweenaccountsandmaterials,andhandoverbetweenshifts.7.Managementofsealedrescuevehicles:Beforesealing,theheadnurse(ornurseincharge)andanothernurseshallcountthedrugsandequipmentaccordingtotheregistrationbookofdrugandequipmentequipment,verifytheiraccuracy,andsealthemwithaseal.Twopeopleshallsignandfillinthesealingtime.Nurseschecktheconditionofthesealsoncepershiftandcompletethehandover.Theresponsiblenursescheckonceaweek,andtheheadnurseandresponsiblenursesopenthesealsandinspectthedrugsandequipmentintheambulanceonceamonth,withrecordskept.8.Nonsealedrescuevehiclemanagement:Eachshiftshallcountthedrugsandequipmentaccordingtotheregistrationbookandcompletethehandover.Theresponsiblenurseshallinspectonceaweek,andtheheadnurseshallinspectonceeverytwoweeksandkeeprecords,ensuringthattheaccountsmatchthematerials.護(hù)理文書書寫制度:

1.Nursingstaffstrictlyfollowthelatestrequirementswhenwritingnursingmedicalrecords.2.Thecontentofnursingrecordsshouldbeobjective,truthful,accurate,timely,complete,andstandardized.3.Allnursingdocumentsshouldbewrittenwithablueblackorcarboninkpen.4.AllnursingdocumentsshouldbewritteninArabicnumeralsfordateandtime,withdatesinyears,months,anddays,usinga24-hoursystem,specifictominutes.5.WritingshoulduseChinese,medicalterminology,andcommonlyusedforeignlanguageabbreviations;Completerecorditems;Thetextisneat,thehandwritingisclear,andthelayoutisclean;Accurateexpression,fluentsentences,simpleandconcise:correctformatandpunctuation,notypos.6.Whenerrorsoccurduringthewritingprocess,doublelinethemonthewrongwords,keeptheoriginalrecordclearanddistinguishable,signthemodifier,indicatethemodificationtime,continuetowritethecorrectcontent,anddonotusescraping,sticking,paintingorothermethodstocoveruporremovetheoriginalhandwriting.Eachpageshouldbemodifiednomorethantwotimes,otherwisetheoriginalrecorderwillpromptlycopyagain(exceptformodificationsmadebysuperiors).7.Nursingrecordswrittenbyinternnurses,probationarynurses,orunregisterednursesshouldbereviewedandsignedbynurseswithlegalprofessionalqualificationsinthismedicalinstitution.8.Furthertrainingnursescanonlywritenursingdocumentsafterbeingrecognizedbythemedicalinstitutionreceivingthetrainingfortheirworkability.9.Superiornursingstaffhavetheresponsibilitytoreviewandmodifythewrittenrecordsofsubordinatenursingstaff.Whenmakingmodifications,reddoublelinesshouldbeusedtomarkerrors,writethemodifiedcontent,signandindicatethemodificationtime.10.Temperaturerecords,medicalorders,patientcarerecords,andsurgicalinventoryrecordsshouldbearchivedontime.010203病歷是醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)的重要依據(jù)。病歷記錄了患者的病情變化和治療過程，有助于醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案。病歷是醫(yī)療糾紛處理的重要法律依據(jù)，有助于保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。病歷在醫(yī)療活動(dòng)中重要性醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)范，確保病歷的真實(shí)性和完整性。偽造、篡改或銷毀病歷等行為將承擔(dān)法律責(zé)任。加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，提高病歷書寫水平，有助于防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和減少醫(yī)療糾紛。法律責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)防范02病歷書寫基本原則與技巧80%80%100%客觀性原則及實(shí)施方法確保病歷內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確地反映患者的實(shí)際病情，避免主觀臆斷和夸大其詞。采用專業(yè)、規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語描述患者癥狀、體征和診斷結(jié)果，提高病歷的科學(xué)性和可信度。以醫(yī)生或醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的視角記錄病歷，保持客觀中立，避免將個(gè)人情感或偏見帶入病歷書寫中?？陀^記錄患者病情使用客觀醫(yī)學(xué)術(shù)語第三方視角記錄仔細(xì)詢問病史精確描述癥狀和體征嚴(yán)格審核病歷內(nèi)容準(zhǔn)確性原則及實(shí)施方法對(duì)患者的癥狀和體征進(jìn)行準(zhǔn)確、詳細(xì)的描述，以便為后續(xù)診斷和治療提供依據(jù)。在病歷書寫完成后，認(rèn)真審核病歷內(nèi)容，確保各項(xiàng)信息準(zhǔn)確無誤。詳細(xì)詢問患者病史，包括既往病史、家族病史等，確保獲取準(zhǔn)確、全面的信息。全面收集患者信息完整記錄診療過程注意病歷的連貫性和邏輯性除了基本病情信息外，還應(yīng)收集患者的社會(huì)背景、心理狀況等相關(guān)信息，以便更全面地了解患者病情。將患者的診療過程完整地記錄在病歷中，包括診斷、治療、檢查等各個(gè)環(huán)節(jié)。確保病歷內(nèi)容條理清晰、邏輯連貫，方便后續(xù)查閱和參考。完整性原則及實(shí)施方法及時(shí)記錄病情變化對(duì)患者的病情變化進(jìn)行及時(shí)記錄，以便隨時(shí)掌握患者病情動(dòng)態(tài)。及時(shí)完成病歷書寫在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成病歷書寫任務(wù)，避免拖延或遺漏。及時(shí)更新病歷內(nèi)容隨著患者病情的變化和診療過程的推進(jìn)，及時(shí)更新病歷內(nèi)容，保持病歷的實(shí)時(shí)性和有效性。及時(shí)性原則及實(shí)施方法03門診病歷書寫格式與內(nèi)容要求包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等。門診初診記錄格式與內(nèi)容患者基本信息患者就診的主要原因及持續(xù)時(shí)間。主訴詳細(xì)詢問并記錄患者當(dāng)前病情，包括癥狀、體征、既往史等?，F(xiàn)病史記錄患者生命體征、各系統(tǒng)檢查情況等。體格檢查根據(jù)患者病情和檢查結(jié)果，給出初步診斷意見。初步診斷針對(duì)患者病情，提出具體的治療方案和處理措施。處理措施0102030405復(fù)診時(shí)間病情變化治療效果評(píng)估調(diào)整治療方案隨訪計(jì)劃記錄患者復(fù)診的具體時(shí)間。詢問并記錄患者病情變化，包括癥狀、體征等。評(píng)估患者治療效果，包括病情緩解程度、藥物反應(yīng)等。根據(jù)患者病情和治療效果，調(diào)整治療方案和處理措施。制定患者隨訪計(jì)劃，包括隨訪時(shí)間、隨訪內(nèi)容等。復(fù)診記錄格式與內(nèi)容特殊檢查申請(qǐng)單填寫要求檢查項(xiàng)目名稱準(zhǔn)確填寫檢查項(xiàng)目名稱，如CT、MRI等。檢查目的說明檢查的目的和臨床意義。患者準(zhǔn)備告知患者檢查前需要做的準(zhǔn)備工作，如禁食、禁水等。注意事項(xiàng)提醒患者檢查過程中需要注意的事項(xiàng)，如保持靜止、避免金屬物品等。醫(yī)生簽名申請(qǐng)醫(yī)生需簽名確認(rèn)申請(qǐng)單內(nèi)容。處方箋使用01處方箋應(yīng)清晰、準(zhǔn)確地寫明藥品名稱、劑量、用法、用量等信息，避免使用模糊、不明確的用語。同時(shí)，醫(yī)生應(yīng)簽名并注明開具日期。醫(yī)囑單使用02醫(yī)囑單應(yīng)詳細(xì)列出患者的治療方案、護(hù)理措施、飲食要求等，以便于護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行。醫(yī)生應(yīng)簽名并注明開具日期，同時(shí)確保醫(yī)囑內(nèi)容明確、具體、可執(zhí)行。注意事項(xiàng)03在使用處方箋和醫(yī)囑單時(shí)，醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)核對(duì)患者信息和藥物信息，避免出現(xiàn)錯(cuò)誤。同時(shí)，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)更新患者病歷記錄，確保病歷信息的準(zhǔn)確性和完整性。處方箋和醫(yī)囑單使用注意事項(xiàng)04住院病歷書寫格式與內(nèi)容要求入院記錄格式內(nèi)容要點(diǎn)入院記錄格式與內(nèi)容要點(diǎn)采用表格形式，包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查等部分。需詳細(xì)詢問并記錄患者病史，包括癥狀、體征、診斷、治療等信息。同時(shí)，要對(duì)患者進(jìn)行全面的體格檢查，記錄相關(guān)檢查結(jié)果。病程記錄格式與內(nèi)容要點(diǎn)病程記錄格式采用自由文本形式，按照時(shí)間順序記錄患者的病情變化、診療措施及效果等信息。內(nèi)容要點(diǎn)需及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的病情變化，包括癥狀、體征、檢查結(jié)果等。同時(shí)，要記錄醫(yī)生對(duì)患者的診斷、治療及護(hù)理措施，以及患者的反應(yīng)和效果。包括手術(shù)同意書、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等部分。手術(shù)相關(guān)記錄格式需詳細(xì)記錄手術(shù)過程、操作步驟、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況等信息。同時(shí)，要記錄麻醉方式、用藥情況、患者反應(yīng)等信息。手術(shù)同意書應(yīng)明確手術(shù)名稱、目的、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)等，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。內(nèi)容要點(diǎn)手術(shù)相關(guān)記錄格式與內(nèi)容要點(diǎn)出院小結(jié)編寫方法在患者出院前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院診療情況進(jìn)行總結(jié)，包括入院診斷、診療經(jīng)過、治療效果、出院診斷、出院醫(yī)囑等部分。死亡報(bào)告書編寫方法在患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師填寫死亡報(bào)告書，內(nèi)容包括患者基本信息、入院診斷、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷等部分。同時(shí)，要對(duì)患者的診療經(jīng)過進(jìn)行簡要總結(jié)，并注明相關(guān)責(zé)任人簽字確認(rèn)。出院小結(jié)和死亡報(bào)告書編寫方法05常見錯(cuò)誤類型及糾正方法03定期質(zhì)量檢查設(shè)立病歷質(zhì)量檢查小組，定期對(duì)病歷進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。01建立標(biāo)準(zhǔn)化模板制定統(tǒng)一病歷書寫模板，確保必填項(xiàng)目完整，減少漏項(xiàng)可能性。02強(qiáng)化培訓(xùn)與教育對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高其對(duì)病歷重要性的認(rèn)識(shí)。漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)問題解決方案在病歷中詳細(xì)記錄診斷依據(jù)，包括癥狀、體征、檢查結(jié)果等，確保診斷明確。明確診斷依據(jù)統(tǒng)一使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用模糊或自相矛盾的表述。規(guī)范術(shù)語使用加強(qiáng)醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員之間的溝通與協(xié)作，確保病歷信息準(zhǔn)確無誤。強(qiáng)化溝通與協(xié)作描述不清或自相矛盾問題解決方案完善知情同意書確保患者或其家屬簽署知情同意書，明確治療方案、風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任等。規(guī)范簽字與蓋章醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員需在病歷中規(guī)范簽字或蓋章，確保法律手續(xù)完備。加強(qiáng)法律意識(shí)教育對(duì)醫(yī)務(wù)人