非新生兒破傷風(fēng)診療規(guī)范（2024年版）

非新生兒破傷風(fēng)診療規(guī)范(2024年版）Non-NeonatalTetanus28天，因破傷風(fēng)梭狀芽袍桿菌通過(guò)皮膚或黏膜破口侵入人體，在厭氧環(huán)境中繁殖并產(chǎn)生外毒素，引起的以全身骨骼肌持續(xù)強(qiáng)直性收縮和陣發(fā)性痙攣為特征的急性、特異性、中毒性疾病。重癥患者可發(fā)生喉痙攣、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，在無(wú)醫(yī)療于預(yù)100%即使經(jīng)過(guò)積極的綜合治療，全球范圍病死率仍為30%-50%,是一種極為嚴(yán)重的潛在致命性疾病。為進(jìn)一步規(guī)范非新生兒破傷風(fēng)的預(yù)防和診療行為，切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量和水平，有效保障醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。一、病原學(xué)破傷風(fēng)梭狀芽袍桿菌屬于梭菌屬，在自然界中分布廣泛，可存在于土壤、灰塵、人或哺乳動(dòng)物糞便等介質(zhì)中。其菌體細(xì)長(zhǎng)，大小為(0.5-1.7)μmx(2.1-18.1)μ1n,革蘭染色陽(yáng)性，有周鞭毛、無(wú)莢膜，芽袍呈正圓形，直徑大于菌體，位于菌體頂端，細(xì)菌呈鼓糙狀。37°c培養(yǎng)48p100°c持續(xù)16%24小時(shí)，- 2 在碳伏溶液中可存活3小時(shí)。破傷風(fēng)梭狀芽袍桿菌產(chǎn)生兩種外毒素：玻傷風(fēng)溶血毒素和破傷風(fēng)痙攣毒素，后者是引起破傷風(fēng)臨床表現(xiàn)的主要致病物質(zhì)。破人的致死量小于l。罹患該病治愈后不形成免疫力。二、流行病學(xué)在免疫規(guī)劃執(zhí)行規(guī)范的國(guó)家和地區(qū)，破傷風(fēng)發(fā)病極為罕見(jiàn)，但在免疫規(guī)劃執(zhí)行不到位的回家和地區(qū)，破傷風(fēng)仍然是一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題估計(jì)全世界每年的破傷風(fēng)發(fā)病數(shù)量約為100萬(wàn)例3050萬(wàn)例。非新生兒破傷風(fēng)多散發(fā)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村地區(qū)，且誤診率和瀝診率較高，因此報(bào)告發(fā)病率可能存在較嚴(yán)重低估。三、發(fā)病機(jī)制當(dāng)破傷風(fēng)棱狀芽袍桿菌侵入人體，在缺氧環(huán)境中萌發(fā)為增殖體并大量繁殖，釋放痙攣毒素時(shí)，引發(fā)破傷風(fēng)。常見(jiàn)的病因包括：1.皮膚、黏膜有外傷吏或破損史（如動(dòng)物致傷、注射毒品等藥物、分挽或流產(chǎn)等）；2.皮膚、黏膜、軟組織有細(xì)菌感染吏（如慢性中耳炎、慢性鼻竇炎、牙周感染、肛周感染等）；3.有消化道破損病史（如消化道手術(shù)史、消化道穿孔等）。破傷風(fēng)痙攣毒素通過(guò)逆行軸突運(yùn)輸?shù)竭_(dá)脊髓和腦于，并與這些部位的受體不可逆地結(jié)合，抑制突觸釋放抑制性傳遞介質(zhì)，脊— 3 —髓前角細(xì)胞和自主神經(jīng)元的去抑制導(dǎo)致肌張力增高、痛性痙攣和廣泛的自主神經(jīng)功能障礙。四、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查（一）臨床表現(xiàn)321天天內(nèi)罕見(jiàn)病例潛伏期可在半年以上。感染部位越接近中樞神經(jīng)系統(tǒng)（如頭或頸部），潛伏期相對(duì)越短；越遠(yuǎn)離中樞神經(jīng)系統(tǒng)（如手或足），潛伏期相對(duì)越長(zhǎng)。非新生兒破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)分為三種類型：全身型破傷風(fēng)、局部型破傷風(fēng)和頭部型破傷風(fēng)。1.全身型破傷風(fēng)全身型破傷風(fēng)是最普遍和最嚴(yán)重的類型。此類患者的主要臨床表現(xiàn)為全身肌肉疼痛性痙攣，逐漸發(fā)展可出現(xiàn)張口困難、苦笑面容，以致牙關(guān)緊閉，進(jìn)一步加重可表現(xiàn)為頸僵硬、角弓反張、板狀、發(fā)熱等。因呼吸肌持續(xù)收縮和 I或聲門、咽肌持續(xù)收縮可分別導(dǎo)致周期性呼吸暫停和 I或上氣道梗阻、吞咽困難。痙攣發(fā)作時(shí)患者通常神志清楚。上述發(fā)作可因輕微的刺激（如光、聲、接觸等）而誘發(fā)。嚴(yán)重患者可伴有自主神經(jīng)功能障礙的癥狀，表現(xiàn)為易激惹性、躁動(dòng)、大量出汗，甚至出現(xiàn)生命體征的不穩(wěn)定，如心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓升高或降低等。壓舌板試驗(yàn)可誘發(fā)咬肌反射性痙攣?！?—2局部型破傷風(fēng)局部型破傷風(fēng)較為少見(jiàn)。此類患者主要表現(xiàn)為傷口附近區(qū)域的單個(gè)肢體或身體某一部位發(fā)生強(qiáng)直性和痙攣性肌肉收縮。局部型破傷風(fēng)可發(fā)展為全身型玻傷風(fēng)。3.頭部型破傷風(fēng)頭部型破傷風(fēng)是一種特殊的局部型破傷風(fēng)。頭面部受傷或慢性中耳炎、慢性鼻竇炎的患者可能出現(xiàn)頭部型破傷風(fēng)。此類患者可出現(xiàn)吞咽困難和顱神經(jīng)麻痹表現(xiàn)，常伴有牙關(guān)緊閉。顱神經(jīng)麻痹最常見(jiàn)為面神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為面部表情肌的麻痹，也可因動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)和舌下神經(jīng)麻痹而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如眼運(yùn)動(dòng)障礙和舌運(yùn)動(dòng)障礙。頭部型破傷風(fēng)可發(fā)展為全身型破傷風(fēng)。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)可見(jiàn)革蘭染色陽(yáng)性細(xì)菌，菌體細(xì)長(zhǎng)，兩端鈍圓，無(wú)莢膜，鞭毛染色鏡檢可見(jiàn)周身鞭毛。2.取傷口處分泌物或清創(chuàng)的組織標(biāo)本行厭氧菌培養(yǎng)或破傷風(fēng)梭狀芽袍桿菌聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢測(cè)polymerasechainreaction,PCR)或二代測(cè)序檢測(cè)next-generationsequencing,NGS。3.出現(xiàn)疑似破傷風(fēng)癥狀的患者，未使用破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑前，如果破傷風(fēng)抗體檢測(cè)陽(yáng)性，患者為破傷風(fēng)的可能性小，有助- 5 -于排除診斷。4通過(guò)國(guó)家認(rèn)證認(rèn)可的破傷風(fēng)痙攣毒素檢測(cè)技術(shù) ，檢測(cè)為陽(yáng)性有助于明確診斷。上述l、2的檢測(cè)陽(yáng)性或陰性，均不足以確定或排除非新生兒破傷風(fēng)診斷。五、診斷非新生兒破傷風(fēng)的診斷主要依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)。在除外其他病因的基礎(chǔ)上，至少有以下兩項(xiàng)表現(xiàn)之一可診斷為非新生兒破1.牙關(guān)緊閉或苦笑面容；2.疼痛性肌肉痙攣。對(duì)診斷有疑問(wèn)的病例，可采用壓舌板試驗(yàn)。方法為使用壓舌板輕觸患者咽后部，發(fā)生咬肌反射性痙攣而咬合為陽(yáng)性。此檢查方法的敏感性94%)%)均較高。外傷吏不是診斷非新生兒破傷風(fēng)的必要條件。實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷有一定參考意義。六、鑒別診斷（一）狂犬病狂犬病患者常有被貓、狗、編蝠等哺乳動(dòng)物抓傷或咬傷病吏，常有恐水、恐風(fēng)、恐聲及精神亢奮等癥狀。非新生兒破傷風(fēng)患者雖有張口因難或吞咽困難，但無(wú)恐水等癥狀。（二）腦膜腦炎腦膜腦炎患者除有頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀外，還常有頭痛、嘔吐、—-6—意識(shí)障礙等癥狀，查體可存在病理征，可與非新生兒破傷風(fēng)相鑒別。腦脊液檢查及顱腦磁共振檢查可協(xié)助鑒別。（三）癲痀癲痐發(fā)病時(shí)多伴有意識(shí)障礙，癲病發(fā)作間歇期無(wú)肌肉強(qiáng)直表現(xiàn)，而非新生兒破傷風(fēng)痙攣發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚、陣發(fā)性痙攣間歇期肌肉仍持續(xù)強(qiáng)直。（四）口腔感染或咽部感染口腔感染或咽部感染可能造成張口困難，但無(wú)其他部位肌肉痙攣表現(xiàn)。（五）頰下頜關(guān)節(jié)紊亂頹下頜關(guān)節(jié)紊亂可以表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部酸脹、疼痛和張口受限，但無(wú)其他部位肌肉痙攣表現(xiàn)。（六）士的寧中毒士的寧又名番木鱉堿，是毒鼠藥的常用成分。士的寧中毒可造成類似于破傷風(fēng)的臨床綜合征，從臨床表現(xiàn)上難以鑒別。當(dāng)懷疑有毒鼠藥中毒的可能，或缺乏破傷風(fēng)常見(jiàn)病因，或患者巳充分進(jìn)行破傷風(fēng)免疫預(yù)防、破傷風(fēng)抗體檢測(cè)陽(yáng)性時(shí)，進(jìn)行血液、尿液和組織學(xué)的士的寧檢測(cè)可以協(xié)助鑒別。（七）瘛病癒病可以出現(xiàn)牙關(guān)緊閉和肌肉痙攣。此病既往常有癒病史，有獨(dú)特的性格特征，常在精神因素誘發(fā)下突發(fā)張口困難或牙關(guān)緊- 7 —閉。當(dāng)患者注意力被轉(zhuǎn)移時(shí)，肌肉痙攣緩解，可協(xié)助鑒別。（八）藥物性肌張力障礙吩嗟嗓類藥物（如氯丙嗓等）或甲氧氯普胺等可引起眼球偏斜、頭部和頸部的扭轉(zhuǎn)動(dòng)作，但在痙攣發(fā)作間歇期無(wú)強(qiáng)直性肌肉收縮。非新生兒破傷風(fēng)不會(huì)造成眼球偏斜，并且在痙攣發(fā)作間歇期出現(xiàn)特征性的肌肉強(qiáng)直性收縮。藥物性肌張力障礙給予抗膽堿能藥（如阿托品等）可逆轉(zhuǎn)肌痙攣，而對(duì)非新生兒破傷風(fēng)患者無(wú)效。（九）神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征患者可表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能障礙和肌肉強(qiáng)直。近期使用有此作用的藥物（如氮哏唗醇等）出現(xiàn)發(fā)熱及神志改變等，可與非新生兒破傷風(fēng)鑒別。（十）僵人綜合征僵人綜合征是一種罕見(jiàn)的以重度肌肉強(qiáng)直為特征的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。自主運(yùn)動(dòng)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)或情感刺激可突然導(dǎo)致軀干與肢體痙享僵人綜合征無(wú)牙關(guān)緊閉或苦笑面容癥狀，且使用地西洋后效果顯著，可與非新生兒破傷風(fēng)鑒別。七、嚴(yán)重程度分級(jí)非新生兒破傷風(fēng)的嚴(yán)雪程度取決于可到達(dá)神經(jīng)系統(tǒng)的玻傷風(fēng)痙攣毒素量。其嚴(yán)噩程度分級(jí)見(jiàn)表1?！? -表l 非新生兒破傷風(fēng)的 嚴(yán)重程度分級(jí)牙關(guān)緊閉（上、嚴(yán)重下切牙切緣程度間最大距離）

肌肉痙攣發(fā)作＃

吞咽困難 呼吸窘迫

自主神經(jīng)功能障礙輕型 大于2cm

無(wú) 無(wú)或輕度中型 1-2cm

輕至中無(wú)無(wú)中度無(wú)無(wú)度、短暫

呼吸頻率30-40無(wú)次/min無(wú)重型特重型

1cm小于1cm

重度、持續(xù)重度、持續(xù)

40重度 次/min、言語(yǔ)無(wú)法正常發(fā)音40重度 次/min、言語(yǔ)無(wú)法正常發(fā)音

心率超過(guò)120/min，嚴(yán)重且持續(xù)高血壓、心動(dòng)過(guò)速，或低血壓、心動(dòng)過(guò)緩注：以患者各項(xiàng)指標(biāo)中最重的一項(xiàng)判斷嚴(yán)重程度分級(jí)。＃被測(cè)者保持肌肉放松狀態(tài)，在關(guān)節(jié)活動(dòng)全范圍內(nèi)進(jìn)行快速的被動(dòng)活動(dòng)，在活動(dòng)過(guò)程中感受肌肉緊張帶來(lái)的阻力。正常：無(wú)明顯阻力；輕度：感覺(jué)到輕微肌肉對(duì)抗，但對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)影響不大；中度：感覺(jué)到明顯的肌肉對(duì)抗，但關(guān)節(jié)活動(dòng)仍較容易；重度：關(guān)節(jié)活動(dòng)因肌肉對(duì)抗顯得很困難或無(wú)法進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)。八、治療破傷風(fēng)是潛在嚴(yán)重疾病，每例疑似或確診患者均須嚴(yán)密觀察，建議嚴(yán)重程度為中型及以上的破傷風(fēng)患者，在有氣管切開(kāi)或ICU)進(jìn)行治療。9治療要點(diǎn)包括：滅活循環(huán)毒素；消除傷口中破傷風(fēng)梭狀芽袍桿菌；控制肌肉痙攣；糾正自主神經(jīng)功能障礙；氣道管理和呼吸9支持；一般支持性措施和并發(fā)癥的防治；免疫預(yù)防。（一）滅活循環(huán)毒素破傷風(fēng)痙攣毒素與神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)發(fā)生不可逆的結(jié)合。尚未與神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)合的毒素為循環(huán)毒素，使用破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑只能中和循環(huán)毒素并消除其致病性。診斷為非新生兒破傷風(fēng)后，應(yīng)當(dāng)盡快一次性使用破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑，具體用法如下：玻傷風(fēng)人免疫球蛋白(humantetanusimmunoglobulin,HTIG)在臀部及其他大塊肌肉處多點(diǎn)肌內(nèi)注射，推薦劑量為3000-6000IU。馬破傷風(fēng)免疫球蛋白[es2,2破傷風(fēng)抗毒素tetanusantitoxin,TAT)，以10000-60000IU100ml注分鐘。不推薦HTIG、F(ab')2及TAT進(jìn)行鞘內(nèi)注射。如國(guó)家批準(zhǔn)新型的破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑（如抗破傷風(fēng)毒素單克隆抗體等），按其說(shuō)明書使用。（二）消除傷口中的破傷風(fēng)梭狀芽抱桿茵完成滅活循環(huán)毒素后，在條件允許下，所有非新生兒破傷風(fēng)患者均應(yīng)行傷口清創(chuàng)以清除傷口內(nèi)的破傷風(fēng)梭狀芽袍桿菌和壞死組織。對(duì)于巳結(jié)癡的傷口可清除結(jié)癡，必要時(shí)進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)。使用—10 —生理鹽水充分沖洗傷口后，視情況予以曠置或引流?？垢腥舅幬锸走x甲硝嗤 500mg Q6h或Q8h, 口服或靜脈給藥。8周-12歲的兒童，通常甲硝哩的錯(cuò)日劑量為按體重20-30mg/kg,小時(shí)7.5mg/kg物也可與甲硝嗤聯(lián)合使用。皮試陰性后200400萬(wàn)IU,Q4h或Q6h按體重2.5萬(wàn)IU/kgQ12h或5-20萬(wàn)IU/kg,分2-4次靜脈輸注。療程建議為710天。如果懷疑存在混合感染 ，可采用第二代、第三代頭袍菌素類抗菌素或其他相應(yīng)抗菌素。（三）控制肌肉痙攣?zhàn)⒁饪刂撇》績(jī)?nèi)的光線和噪聲，以避免誘發(fā)肌肉痙攣。鎮(zhèn)靜劑可用于控制肌肉痙攣，常用苯二氮卓類（如地西洋、咪達(dá)嗤倉(cāng)）、丙泊酚、環(huán)泊酚和右美托咪定等。地西洋的成人常規(guī)起始劑量為10-301ng, 按需口服或靜脈給藥。對(duì)于嚴(yán)重病例，可能需要高達(dá)每日 500mg的總劑量。地西洋用于兒 童重癥破傷風(fēng)時(shí)，靜注宜緩慢，分鐘內(nèi)按體重不超0.25mg/kg。出生30天～5歲12mg,必要時(shí)345歲以上5。大劑量使用地西洋、丙泊酚和環(huán)泊酚要警惕呼吸抑制，必要時(shí)使用機(jī)械通氣支持。靜脈用地西洋，可導(dǎo)致乳酸酸中毒。病情穩(wěn)定后，地西洋應(yīng)當(dāng)逐漸減量至停用，以避免發(fā)生3050mg— 11 —50ml, 3-lOml/h持續(xù)泵入；32周以內(nèi)的小兒以起始靜脈輸注，大于32周的小兒以l的速度起始靜脈輸注。丙泊酚，成人用量為3-8ml/h泵入，連續(xù)使用應(yīng)小于72小時(shí)，不建議用于小兒。環(huán)泊，0.3-0.8mg/kg/min持續(xù)泵入，不建議用于小兒。丙泊酚和環(huán)泊酚，可與咪達(dá)嗤倉(cāng)聯(lián)合或交替使用。右美托咪定，多用于非新生兒破傷風(fēng)病情高峰期過(guò)后 ，以20-40μg/h持續(xù)泵入，不建議用于小兒。當(dāng)單獨(dú)使用鎮(zhèn)靜劑的效果不滿意時(shí)，如果巳使用機(jī)械通氣，可考慮神經(jīng)肌肉阻滯劑（如維厗澳綏）。維厗澳桉初始用量為0.08-O.lmg/kg,0.5-1.00.010.15mg/kg,兒童用量與成人相似。使用神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，1次以便評(píng)估患者的狀態(tài)。硫酸鎂可作為控制肌肉痙攣的輔助用藥，不推薦常規(guī)便用。（四）糾正自主神經(jīng)功能障礙通過(guò)前述治療達(dá)到充分鎮(zhèn)靜，是糾正自主神經(jīng)功能障礙的前畏糾正自主神經(jīng)功能障礙，首選阿片類藥物（如嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼 等）。嗎啡可使用0.5-1.0mg/kg/h持續(xù)靜脈泵入。硫酸鎂也可作為糾正自主神經(jīng)功能障礙的輔助用藥，但目前研究未證實(shí)其顯著降低病死率，不推薦常規(guī)使用。硫酸鎂可能對(duì)—12 —患者的通氣產(chǎn)生抑制作用，降低氣道保護(hù)能力，并增加氣道分泌物，因此使用硫酸鎂期間需要隨時(shí)做好建立人工氣道、進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的準(zhǔn)備，并定期監(jiān)測(cè)膝腿反射情況及血清鎂和鈣濃度。葉叩受體阻滯劑可作為糾正自主神經(jīng)功能障礙的輔助用藥，不推薦常規(guī)使用。當(dāng)存在低血壓時(shí)應(yīng)補(bǔ)充血容量，必要時(shí)靜脈泵入多巴胺或去甲腎上腺素。（五）氣道管理和呼吸支持氣道管理是治療非新生兒破傷風(fēng)的關(guān)鍵措施。對(duì)嚴(yán)重程度為中度及以上的患者，尤其是藥物治療后肌肉痙攣控制不理想的患者，應(yīng)當(dāng)考慮盡早行氣管切開(kāi)或氣管插管術(shù)。氣管切開(kāi)術(shù)可更好地進(jìn)行排痰和預(yù)防肺部并發(fā)癥。如果患者存在嚴(yán)重張口困難，可考慮經(jīng)鼻氣管插管術(shù)。對(duì)早期表現(xiàn)為輕型的患者應(yīng)密切觀察，及時(shí)進(jìn)行治療，防止發(fā)生咽喉肌痙攣導(dǎo)致窒息。（六）一般支持性措施和并發(fā)癥的防治支持治療是非新生兒玻傷風(fēng)的基本治療。營(yíng)養(yǎng)支持優(yōu)先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)使用鼻飼營(yíng)養(yǎng)，但應(yīng)警30。由于患者存在肌肉強(qiáng)直和痙攣4050kcal/kg/d,兒童的熱量需求更高?！?13-定期監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)及酸堿平衡狀態(tài)并及時(shí)糾正紊亂。對(duì)于頻繁肌肉痙攣患者定期監(jiān)測(cè)腎功能，警惕橫紋肌溶解及急性腎功能衰竭的發(fā)生，必要時(shí)充分補(bǔ)液并堿化尿液。推薦留置尿管緩解尿豬留并記錄 24小時(shí)液體出入量。使用機(jī)械通氣患者應(yīng)注意預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。還應(yīng)當(dāng)注意預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、下肢深靜脈血栓、長(zhǎng)期臥床造成的壓力性損傷、墜床、舌咬傷等。（七）免疫預(yù)防在使用被動(dòng)免疫制劑治療的同時(shí)，如果患者既往未完成含破傷風(fēng)類毒素疫苗(tetanustoxoid-containingvaccine,TTCV)全程(3）或免疫接種吏不詳2TTCV全程免疫接種。如果患者既往完成了V全程免疫( 3劑，則此次應(yīng)加強(qiáng)1劑TTCV。如在使用被動(dòng)免疫制劑治療的 當(dāng)日無(wú)法接種 TTCV, 應(yīng)當(dāng)4周以后再開(kāi)始接種。表2 6歲兒童及成人TTCV全程免疫接種程序第1劑次 第2劑次 第3劑次推薦接種間隔最小接種間隔

0天

與第1劑次4-8周4周

與第2劑次間隔6-12個(gè)月6個(gè)月 ·— 14 —因破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑不能有效進(jìn)入神經(jīng)組織，已經(jīng)進(jìn)入神經(jīng)且處于逆行軸突運(yùn)輸中的破傷風(fēng)痙攣毒素仍將繼續(xù)逆行運(yùn)輸，1-周后患者的病情趨于緩解和平穩(wěn)。肌張力3個(gè)月甚至更長(zhǎng)的時(shí)間。九、預(yù)后潛伏期的長(zhǎng)短與病情的嚴(yán)重程度常呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)。，。伴有自主神經(jīng)功能障礙的患者預(yù)示預(yù)后不良十、外傷后破傷風(fēng)的預(yù)防外傷后破傷風(fēng)是非新生兒破傷風(fēng)的主要類型 外傷后規(guī)范地預(yù)防破傷風(fēng)是避免發(fā)病的有效手段，包括外傷傷口處置、破傷風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、判斷患者的免疫功能狀態(tài)和使用破傷風(fēng)免疫制劑。（一）外傷傷口處置及時(shí)、規(guī)范的傷口沖洗和清創(chuàng)可降低傷口內(nèi)存留破傷風(fēng)梭狀芽袍桿菌的幾率和數(shù)量，從而降低非新生兒破傷風(fēng)的發(fā)病率。受傷后，應(yīng)盡早使用流動(dòng)清水或生理鹽水充分地沖洗傷口。（58PSI并在水流沖洗的同時(shí)使用無(wú)菌紗布或無(wú)菌棉球擦拭創(chuàng)面有更好的清潔效果?？袢”┞逗蟮膫谔幚?，按照現(xiàn)行狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范的要求進(jìn)行。- 15 傷口中如存留異物、壞死組織等，更易形成適宜破傷風(fēng)梭狀芽袍桿菌生長(zhǎng)的厭氧環(huán)境，因此在條件允許下應(yīng)盡可能去除傷口內(nèi)異物及壞死組織。（二）破傷風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)在接診外傷患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)獲取患者完整病史，包括受傷的環(huán)境和受傷的過(guò)程，對(duì)罹患玻傷風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)：L低風(fēng)險(xiǎn)2.高風(fēng)險(xiǎn)未在傷口接觸泥土、人或動(dòng)物糞便及哺乳動(dòng)物唾液等污染物；穿刺傷；撕脫傷；擠壓傷；火器傷；燒燙傷及凍傷；存在未去除的缺血或壞死組織；。（三）判斷患者的免疫功能狀態(tài)詢問(wèn)影響患者免疫功能的既往病史、用藥吏，判斷患者免疫功能狀態(tài)。L免疫功能輕度受損患者實(shí)體器官移植手術(shù)后使用常規(guī)抗排異藥物的患者、服用糖皮質(zhì)激素和常規(guī)免疫抑制劑的患者、慢性腎功能不全進(jìn)行透析治療CD4300/μL的艾滋病患者。—-16 -2免疫功能嚴(yán)重受損患者實(shí)體器官移植后使用抗 CD20單克隆抗體的患者、非實(shí)體 腫瘤化療患者、CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)<的艾滋病患者。3造血于細(xì)胞移植患者（四）破傷風(fēng)免疫制劑及使用1.破傷風(fēng)主動(dòng)免疫制劑2周后抗體才達(dá)到保 護(hù)性水平。從未接受過(guò)TTCV免疫的患者應(yīng)連續(xù)接種劑才能獲得足夠高且持久的抗體水平 ，全程免疫后的保護(hù)作用可達(dá)5-10年。包括吸附破傷風(fēng)疫苗tetanusvaccine,adsorbed,TT、吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)口田(diphtheriaandtetanuscombinedvaccine,adsorbed,DT)(diphtheria,tetanus and acellular pertussis combined vaccine,adsorbed,DTaP)等對(duì)于未全程接種<劑）或接種吏不明確的外傷患者 ，應(yīng)盡快完成的全程接種，以便獲得長(zhǎng)期保護(hù)。 乏6歲兒童及成人的全程接種程序見(jiàn)表。接種部位為上臂外側(cè) 三角肌，接種方式為肌內(nèi)注射 ，或按照說(shuō)明書要求接種。 <6歲的嬰幼兒及兒童，按照現(xiàn)行的《國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序》進(jìn)行—17 TTCV接種，《國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序及說(shuō)明 (2021年版）》國(guó)衛(wèi)疾控發(fā)[2021]10號(hào)）的程序見(jiàn)表。在使用靜脈注射用丙種球蛋白或治療量的破傷風(fēng)被 動(dòng)免疫制劑的 當(dāng)日或28天后可進(jìn)行主動(dòng)免疫。3(2021）TTCV疫苗種類

接種年（月）齡3月 4月 5月 18月 6歲百白破疫苗(DTaP) 1劑次 1劑次 l劑次 l劑次白破疫苗(DT) 1劑次2破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑包括HTIG、F(ab')2和,均為外源性抗體。注入體內(nèi)后，使機(jī)體快速獲得保護(hù)力，用于非新生兒破傷風(fēng)的短期應(yīng)急預(yù)防。保護(hù)時(shí)10HTIG也只有28天。其中是在原有使用IgG等大分子蛋白的含量、提高有效成分抗體 片段的相對(duì)含量HTIG常規(guī)用量為250IU/次。對(duì)污染重、就診延遲（ 如超過(guò)）用量考慮增加至次。HTIG為單次注射，注射部位為大肌肉處（如臀部），注射方式為肌內(nèi)注射。- 18 -F(ab')2/TAT1500-3000IU/次注射部位為大肌肉處（如臀部），注射方式為肌內(nèi)注射。對(duì)傷口污染嚴(yán)重的患者，應(yīng)當(dāng)考慮F(ab')2/TAT注射后1周再次注射。注射前應(yīng)當(dāng)將 1500IUF(ab')2/T用10ml滅菌注射用水稀釋后進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn) ，皮內(nèi)試驗(yàn)陰性方可肌內(nèi)注射?；颊咦⑸?F(ab')2/T后，應(yīng)觀察至少30分鐘。F(ab')2/T時(shí)F(ab')2/TAT脫敏注射將F(ab'2/TAT稀釋10倍分小量數(shù)次作皮下注射30分鐘。第1次注射10倍稀釋的F(ab')2/TAT0.2ml,觀察無(wú)紫紂、氣喘或顯著呼吸短促、脈300.4ml,30min后注射ml,如仍無(wú)反應(yīng)即將安瓶中未稀釋的 F(ab')2/T全量作肌內(nèi)注射。有過(guò)敏史或過(guò)敏試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者 ，應(yīng)將第次注射量和以后的遞增量適當(dāng)減少，分多次注射，以免發(fā)生劇烈反應(yīng)。患者注射最后一劑F(ab')2/T后，應(yīng)觀察至少30min。如國(guó)家批準(zhǔn)新型的破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑（如抗玻傷風(fēng)毒素單克隆抗體等），按其說(shuō)明書使用。3.外傷后破傷風(fēng)主動(dòng)、被動(dòng)免疫制劑的使用)一般人群外傷后破傷風(fēng)疫苗和被動(dòng)免疫制劑的使用，應(yīng)結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)與既往免疫史綜合判斷，原則如下：a.全程免疫且最后一次注射后的5年內(nèi)。—19—所有外傷后，均不需使用主動(dòng)免疫制劑和被動(dòng)免疫制劑。b.全程免疫最后一次注射后乏5年，但<10年。低風(fēng)險(xiǎn)者不需使用主動(dòng)免疫制劑和被動(dòng)免疫制劑高風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)加強(qiáng)接種1劑TTCV, 不需使用被動(dòng)免疫制劑。C.全程免疫最后一次注射巳乏10年。部分患者體內(nèi)抗體水平降至保護(hù)水平以下，所有外傷者均應(yīng)加強(qiáng)接種1劑TTCV,以快速提高體內(nèi)抗體水平，不需便用被動(dòng)免疫制劑。d.TTCV接種<劑或免疫接種吏不詳 。低風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)完成全程接種TTCV, 不需使用被動(dòng)免疫制劑。高風(fēng)險(xiǎn)者在全程接種 的同時(shí)需要注射被動(dòng)免疫制劑。以上描述詳見(jiàn)表4。表4 破傷風(fēng)疫苗和