止血與凝血障礙檢查課件

止血與凝血障礙檢查止血與凝血障礙檢查止血與凝血障礙檢查血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血生理狀態(tài)下機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)凝血血栓抗凝出血止血與凝血障礙檢查作為一個(gè)臨床醫(yī)生如何正確選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目如何正確判斷檢驗(yàn)結(jié)果首先應(yīng)弄清正常的凝血與抗凝機(jī)制止血與凝血障礙檢查正常止血機(jī)能兩個(gè)方面四個(gè)因素凝血機(jī)制抗凝機(jī)制血管壁（vesselwall）血小板（platelet）凝血系統(tǒng)（coagulationsystem）抗凝及纖溶系統(tǒng)（anticoagulationandfibrinolytic）凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)止血與凝血障礙檢查一、血管壁的止血與抗凝作用（一）血管壁的止血作用

1.血管壁的完整性

是防止出血的重要保證血管內(nèi)皮細(xì)胞之間及內(nèi)皮下膠原與Vitc有關(guān)血小板參與血管壁的完整性和維持通透性止血與凝血障礙檢查血管壁完整性破壞的出血機(jī)制當(dāng)Vitc缺乏或plt減少時(shí)，管壁抵抗力下降內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大脆性、通透性增加RBC及血液成分外溢出血止血與凝血障礙檢查良好的彈力纖維---保持血管壁的柔韌性健全的神經(jīng)纖維---維持血管壁的舒縮性帶負(fù)電荷的膠原纖維---啟動(dòng)凝血過(guò)程2.血管內(nèi)皮下層止血與凝血障礙檢查3.血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生VonWillebrandFactorvWF(vW因子)FibronectinFn(纖維結(jié)合蛋白)TissueFactorTF(組織因子FIII)EndouthelinET(內(nèi)皮素)止血與凝血障礙檢查

Ⅰ.神經(jīng)反射管腔收縮

血流變慢出血

/停止

Ⅱ.內(nèi)皮細(xì)胞分泌vWF、Fn促進(jìn)plt粘附

Ⅲ.釋放FIII啟動(dòng)外源性凝血途徑

Ⅳ.暴露內(nèi)皮下膠原當(dāng)血管壁受損后促進(jìn)血小板粘附啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑止血與凝血障礙檢查當(dāng)血管壁受損后的一系列變化Ⅰ.神經(jīng)反射管腔收縮血流變慢出血

/停止Ⅱ.內(nèi)皮細(xì)胞分泌vWF、Fn促進(jìn)plt粘附Ⅲ.釋放FIII啟動(dòng)外源性凝血途徑Ⅳ.暴露內(nèi)皮下膠原促進(jìn)血小板粘附啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑止血與凝血障礙檢查（二）正常血管壁抗血栓形成能力血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素(PGI2)擴(kuò)張血管、抑制plt功能纖溶酶原激活物(PA)

激活纖溶酶、清除小凝塊血栓調(diào)節(jié)素(thrombomodulinTM)

參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用肝素或類(lèi)肝素物質(zhì)具有多種抗凝活性止血與凝血障礙檢查創(chuàng)傷、炎癥中毒、缺氧管壁抗凝作用病理性血栓形成止血與凝血障礙檢查

血小板來(lái)自骨髓成熟的巨核細(xì)胞（一）靜態(tài)下血小板形態(tài)

蛋白質(zhì)glycoproteinGP

如：GPIaIbIIbⅢaⅨ①代謝產(chǎn)生花生四烯酸、血栓烷A2

磷脂(TXA2)、血小板活化因子等②提供催化表面（PF3）

二、血小板在止血機(jī)能中的作用①包膜止血與凝血障礙檢查（一）靜態(tài)下血小板形態(tài)②膜下：微管與微絲框架變形活化③胞漿：血栓收縮蛋白血凝塊縮小、加固三種特殊顆粒：

-顆粒、致密顆粒、溶酶體止血與凝血障礙檢查

1.粘附功能（adhesionfunction）

指血小板具有粘附于血管內(nèi)皮下膠原及其他異物表面的能力

需要物質(zhì)GPIb-ⅨvWF

III型膠原纖維結(jié)合蛋白（Fn）（二）血小板功能止血與凝血障礙檢查

指活化后的血小板與血小板之間相互連接的特性

參加因素GPIIb/IIIa纖維蛋白原鈣離子聚集誘導(dǎo)劑：

ADP、腎上腺素、TXA2、花生四烯酸2.聚集功能（aggregationfunction）IIbIIb止血與凝血障礙檢查粘附與聚集的結(jié)果血小板大量聚集、粘附于血管破損處形成白色血栓暫時(shí)止血止血與凝血障礙檢查3．釋放功能：(releasereaction)

指血小板在誘導(dǎo)劑的作用下，將胞漿內(nèi)特殊顆粒中的內(nèi)含物釋放出血小板的反應(yīng)

-顆?！?/p>

致密顆?！?/p>

溶酶體與血小板粘附、聚集、炎癥反應(yīng)、創(chuàng)傷修復(fù)動(dòng)脈粥樣硬化等作用有關(guān)止血與凝血障礙檢查4．血塊收縮功能血凝塊血小板血栓收縮蛋白纖維蛋白網(wǎng)收縮血清被擠出血塊縮小加固止血與凝血障礙檢查PF3提供凝血因子催化表面

5．血小板促凝活性

止血與凝血障礙檢查血小板止血功能（小結(jié)）①維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性②粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓③釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng)血管收縮④促進(jìn)凝血過(guò)程⑤血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓止血與凝血障礙檢查三、凝血因子與凝血過(guò)程

血液由流動(dòng)狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱(chēng)血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復(fù)雜的酶促反應(yīng)和分子聚合過(guò)程止血與凝血障礙檢查

分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑

（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝血酶原激活物形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成止血與凝血障礙檢查目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴(lài)于Vitk，稱(chēng)Vitk依賴(lài)因子正常情況下，所有因子都處于無(wú)活性狀態(tài)止血與凝血障礙檢查

IIaCa2+

VIII---------------VIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaV——————————————VaCa2+正常凝血過(guò)程（瀑布學(xué)說(shuō)）PF3

磷脂

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纖維蛋白原(I)可溶性纖維蛋白穩(wěn)固性纖維蛋白

[內(nèi)源性途徑]膠原等帶負(fù)電荷表面PKaPKXII——————XIIaHMWK[外源性途徑]組織損傷釋放組織因子（III）XIXIaIIaIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa參加因子：所需時(shí)間：X

Xa（凝血旁路）VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3、磷脂3~8min止血與凝血障礙檢查四、正?？鼓袄w溶系統(tǒng)（一）細(xì)胞抗凝機(jī)制單核-巨噬細(xì)胞吞噬清除凝血過(guò)程有關(guān)物質(zhì)和產(chǎn)物止血與凝血障礙檢查（二）體液抗凝機(jī)制

血液中存在多種抗凝物質(zhì)及抗凝系統(tǒng)

1．抗凝血酶III（antithrombinIII，AT-III）

AT-III滅活I(lǐng)Ia、IXa、Xa、Ⅺa、

XIIa、激肽釋放酶肝素止血與凝血障礙檢查

2.組織因子途徑抑制物

(tissuefactorpathwayinhibitorTFPI)

TF

ⅦaⅩaTFPI滅活Ⅶa、TF、Ⅹa

TF

Ⅶa止血與凝血障礙檢查3.蛋白C系統(tǒng)蛋白C（ProteinC,PC）蛋白S（ProteinS,PS)血栓調(diào)節(jié)素（thrombomodulin,TM）活化蛋白C抑制物(activatedproteinCinhibitor,APCI)止血與凝血障礙檢查血管內(nèi)皮細(xì)胞蛋白C蛋白Ca

凝血酶血栓調(diào)節(jié)素APCI滅活Va、Ⅷa激活纖溶系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞蛋白S蛋白C系統(tǒng)抗凝機(jī)制止血與凝血障礙檢查4．其它①

肝素輔因子-Ⅱ（HC-Ⅱ）抗凝譜同AT-Ⅲ活性?xún)HAT-Ⅲ的1/3在肝素協(xié)同下作用可擴(kuò)大1000倍②肝素（heparin）生理狀態(tài)下血液中含量甚微最重要的抗凝作用是增強(qiáng)AT-Ⅲ和HC-Ⅱ效應(yīng)止血與凝血障礙檢查（三）纖維蛋白溶解系

（fibrinolysis，纖溶系統(tǒng)）

主要作用：分解纖維蛋白（原），清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢最重要的生理性抗凝系統(tǒng)XIIaPK纖溶酶原纖溶酶u-PAt-PA＋＋止血與凝血障礙檢查纖維蛋白原纖維蛋白單體穩(wěn)固纖維蛋白

纖溶酶纖溶酶纖溶酶

Bβ1-42Bβ15-42

D二聚體、多聚體A、B、C、HA、B、C、HX、Y、D、EX’、Y’、D’、E’X’、Y’、D’、E’

被降解的纖維蛋白（原）產(chǎn)物統(tǒng)稱(chēng)為FDP止血與凝血障礙檢查

凝血因子

纖溶系統(tǒng)血小板抗凝系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞止血與凝血障礙檢查止凝血障礙性疾病的發(fā)病機(jī)制血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血小板質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異?？鼓袄w溶系統(tǒng)異常循環(huán)中凝血及抗凝物質(zhì)增加綜合因素止血與凝血障礙檢查止凝血障礙的實(shí)驗(yàn)檢查止血與凝血障礙檢查

一、毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)(capillaryresistanceTest,CRT)又稱(chēng)毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)或束臂試驗(yàn)

毛細(xì)血管壁完整性?xún)?nèi)皮結(jié)構(gòu)與功能血小板質(zhì)與量異常脆性通透性壓力易出血[原理]止血與凝血障礙檢查

[方法]血壓計(jì)袖帶上臂加壓8min

在前臂直徑5cm圓圈內(nèi)計(jì)數(shù)出血點(diǎn)(收縮壓+舒張壓)÷2止血與凝血障礙檢查

[參考值]

男性0-5個(gè)女性0-10個(gè)

>10個(gè)為異常

[意義]

本實(shí)驗(yàn)觀(guān)察血管壁、血小板的綜合止血作用

1.異常提示：毛細(xì)血管脆性、通透性

2.常見(jiàn)于：①血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常②血小板質(zhì)與量異常止血與凝血障礙檢查

二、出血時(shí)間（bleedingtime,BT）[原理]

測(cè)定毛細(xì)血管被刺破后至自然止血所需時(shí)間主要反映血管壁和血小板相互作用止血與凝血障礙檢查[方法]

用標(biāo)準(zhǔn)彈簧針或刀片刺破皮膚2--3mm深，觀(guān)察出血自然停止的時(shí)間[參考值]

Duke法1-3min>4min為延長(zhǎng)

Ivy法2-6min>7min為延長(zhǎng)

BT測(cè)定器法6.9±2.1min>9min為延長(zhǎng)止血與凝血障礙檢查[意義]1.BT長(zhǎng)短主要受血小板因素和血管壁因素的影響

止血與凝血障礙檢查[意義]2.BT延長(zhǎng)

血小板明顯

<50

109/L

血小板功能異常：血小板無(wú)力癥或藥物影響（如阿斯匹林、潘生?。?/p>

血管壁異常：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥

綜合：血管性假性血友?。╒WD）、DIC止血與凝血障礙檢查[意義]3．BT縮短①

某些嚴(yán)重高凝狀態(tài)或血栓性疾?、谛墓?、腦梗、DIC高凝期止血與凝血障礙檢查三、血小板計(jì)數(shù)（Plateletcount）[參考值]

100-300

109/L

<100

109/L為減少

>400

109/L為增加止血與凝血障礙檢查[意義]1．血小板減少①生成障礙：再障、白血病、骨纖、放射?、谄茐倪^(guò)多：ITP、SLE、脾亢③消耗過(guò)多：DIC、TTP止血與凝血障礙檢查2．血小板增多①一過(guò)性增多：急性大出血、溶血或脾切除術(shù)后②持續(xù)性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真紅、原發(fā)性血小板增多癥[意義]止血與凝血障礙檢查血凝塊血小板血栓收縮蛋白纖維蛋白網(wǎng)收縮血清被擠出血塊縮小加固[原理]

四、血塊退縮試驗(yàn)

（clotretractiontest,CRT）止血與凝血障礙檢查[方法]

全血標(biāo)本注入試管中，靜置，觀(guān)察析出的血清占原有全血量的百分比

表示血塊退縮的程度止血與凝血障礙檢查[參考值]

30min-1h開(kāi)始退縮

18h-24h完全退縮

退縮完全：

析出的血清全血量

40-50%止血與凝血障礙檢查[意義]1．主要用于血小板功能測(cè)定的初篩試驗(yàn)2．退縮不良見(jiàn)于：

a)血小板功能異?；蛄?/p>

（尤其<50

109/L）

b)纖維蛋白原嚴(yán)重減少

c)嚴(yán)重FⅧ、FⅡ缺乏止血與凝血障礙檢查五、凝血時(shí)間（clottingtime,CT）[原理]

觀(guān)察血液自離體后，到玻璃試管中凝固所需時(shí)間血液從血管中抽出與帶負(fù)電荷表面接觸內(nèi)源性凝血途徑啟動(dòng)纖維蛋白形成（血液凝固）XIIXIIa

[參考值]

6-12min（試管法）止血與凝血障礙檢查[意義]

內(nèi)源性途徑因子測(cè)定的初篩試驗(yàn)延長(zhǎng)：

1.因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ嚴(yán)重減少，如血友病

2.凝血酶原嚴(yán)重減少，如嚴(yán)重肝病，阻塞性黃疸

3.纖維蛋白原嚴(yán)重減少，如DIC、纖溶亢進(jìn)、先天性缺乏縮短:

高凝狀態(tài)（hypercoagulationstate）如血栓性疾病止血與凝血障礙檢查[原理]

XII因子活化劑

Ca2+、磷脂（替代PF3）血漿

[參考值]

30-45秒（或與正常對(duì)照相差5秒以?xún)?nèi)）

>正常對(duì)照10s以上者延長(zhǎng)

<正常對(duì)照5s以上者縮短六、活化部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime,APTT）止血與凝血障礙檢查

與CT意義相同延長(zhǎng)：

1.主要檢測(cè)內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷（如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙）

2.其次檢測(cè)第二、三階段因子，如凝血酶原、纖維蛋白原

3.嚴(yán)重肝病、DIC.4.循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多

5．普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)

[意義]止血與凝血障礙檢查

縮短：高凝狀態(tài)(hypercoagulationstate)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）止血與凝血障礙檢查

七、血漿凝血酶原

（Prothrombintime,PT）[原理]

組織因子(兔腦、胎盤(pán)、肺組織浸液)Ca2+

血漿[參考值]QUIK法：11-13s

止血與凝血障礙檢查[意義]

為外源性途徑的篩選試驗(yàn)延長(zhǎng)：

1．因子II、V、VII、X單獨(dú)或聯(lián)合缺乏

2．嚴(yán)重纖維蛋白原降低（尤其<1g/L時(shí)）

3．Vitk缺乏癥、嚴(yán)重肝病

4．纖溶亢進(jìn)（如DIC后期）

5．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如SLE6．口服抗凝劑的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)：INR2-3止血與凝血障礙檢查縮短：

高凝狀態(tài)（hypercoagulationstate）止血與凝血障礙檢查

八、凝血酶凝固時(shí)間

（thrombinclottingtime,TT）[原理]

標(biāo)準(zhǔn)凝血酶

血漿

[參考值]

16-18s

超過(guò)正常對(duì)照3s為延長(zhǎng)止血與凝血障礙檢查[意義]

主要檢測(cè)凝血過(guò)程第三階段

1．纖維蛋白原質(zhì)與量異常

2．FDP增多，如纖溶亢進(jìn)

3．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如AT-Ⅲ、肝素樣物質(zhì)

4．異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨髓瘤止血與凝血障礙檢查九、血漿纖維蛋白原定量[參考值]

雙縮脲法：2-4g/L

<2g/L或>4g/L為異常[意義]

減少：

1．先天性纖維蛋白原缺乏癥

2．DIC（消耗過(guò)多）

3．嚴(yán)重肝病增高：

1．高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等

2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期止血與凝血障礙檢查十、血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)[原理]

纖溶過(guò)程中FDP↑魚(yú)精蛋白十游離纖維蛋白單體凝集[參考值]

正常人陰性（plasmaprotamineparacoagulation

testPPPT,3P試驗(yàn)）止血與凝血障礙檢查[意義]陽(yáng)性：

1．提示血中FDP增多，見(jiàn)于DIC/纖溶亢進(jìn)

2．溶栓治療后

3．假陽(yáng)性：大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等陰性：

1．正常人

2．原發(fā)性纖溶

3．DIC晚期止血與凝血障礙檢查初篩試驗(yàn)篩選試驗(yàn)

確診試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的選擇NNNN凝血因子異?？赡?延長(zhǎng)N不良