醫(yī)院工作制度與人員崗位職責

第頁醫(yī)院工作制度與人員崗位職責

{工作規(guī)范制度}我國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責

二十五、投訴處理管理制度（試行）

二十六、醫(yī)院信息公示制度（試行）

二十七、員工意外損害（含感染.化學.放射等）管理制度（試行）

二十八、患者知情同意告知制度（試行）

二十九、醫(yī)師外出會診管理制度（試行）

三十、醫(yī)院院務公開制度（試行）

三十一、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度

三十二、醫(yī)院應急管理制度（試行）

三十三、醫(yī)療保險管理制度

三十四、醫(yī)學裝備管理制度

其次章臨床部門工作制度

三十五、急診工作制度

三十六、搶救室工作制度

三十七、急診視察室制度

三十八、門診工作制度

三十九、處方制度

四十、病歷書寫制度

四十一、查房制度

四十二、醫(yī)囑制度

四十三、醫(yī)療質量管理制度

四十四、查對制度

四十五、會診制度

四十六、轉院、轉科制度

四十七、病歷探討制度

四十八、值班與交接班制度

四十九、手術室管理制度

五十、圍手術期管理制度（試行）

五十一、麻醉科工作制度

五十二、麻醉復原室管理制度（試行）

五十三、醫(yī)療平安（不良）事務自愿報告制度（試行）

五十四、醫(yī)療技術管理制度（試行）

五十五、患者評估管理制度（試行）

五十六、手術（有創(chuàng)操作）分級管理制度（試行）

五十七、危重患者進行高風險診療操作的資格許可授權制度（試行）

五十八、首診負責制（試行）

五十九、約束器具運用制度（試行）

六十、急危重患者搶救及報告制度（試行）

六十一、血液凈化室工作制度（試行）

六十二、住院病歷環(huán)節(jié)質量與時限基本要求（試行）

六十三、預防保健科工作制度

六十四、中醫(yī)科工作制度

六十五、重癥醫(yī)學科（）管理制度（試行）

六十六、重癥醫(yī)學科（）患者實施危重程度評分制度（試行）

六十七、重癥醫(yī)學科()的收治范圍（試行）

第三章護理工作制度

六十八、護理部工作制度（試行）

六十九、病房管理制度（試行）

七十、分級護理制度（試行）

七十一、病房藥品管理制度（試行）

七十二、皮膚壓力傷登記報告制度（試行）

七十三、導管滑脫登記報告制度（中心靜脈插管.氣管插管等）（試行）

七十四、注射室工作制度（試行）

七十五、治療室工作制度（試行）

七十六、換藥室工作制度（試行）

七十七、患者入院.出院.轉院轉科護理工作制度（試行）

七十八、特別護理單元管理制度（試行）

第四章醫(yī)院感染工作制度

七十九、醫(yī)院感染管理制度（試行）

八十、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度（試行）

八十一、醫(yī)院感染的消毒隔離制度（試行）

八十二、消毒藥械管理制度（試行）

八十三、一次性運用無菌醫(yī)療用品管理制度（試行）

八十四、醫(yī)療廢物管理制度

八十五、醫(yī)院感染的分級防護管理制度(試行)

八十六、預防重點部位醫(yī)院感染的制度（試行）

八十七、手衛(wèi)生與監(jiān)管制度（試行）

八十八、醫(yī)院感染管理委員會工作制度（試行）

第五章藥事部門工作制度

八十九、醫(yī)院藥事管理委員會工作制度（試行）

九十、臨床用藥管理制度（試行）

九十一、藥劑科工作制度（試行）

九十二、調劑室工作制度（試行）

九十三、制劑室工作制度（試行）

九十四、靜脈用藥配置中心（室）工作制度（試行）

九十五、臨床藥師工作制度（試行）

九十六、藥房值班工作制度（試行）

九十七、藥庫工作制度（試行）

九十八、藥品選購 工作制度（試行）

九十九、藥品驗收和保管制度（試行）

一、住院患者自備藥品制度（試行）

一O一、麻醉藥品.一類精神藥品管理制度（試行）

一O二、其次類精神藥品管理規(guī)定（試行）

一O三、藥品不良反應監(jiān)測報告制度（試行）

一O四、用藥錯誤監(jiān)測報告制度(試行)

一0五、藥品收回制度（試行）

第六章醫(yī)技科室工作制度

一O六、檢驗科工作制度

一O七、輸血科/血庫工作制度（試行）

一O八、臨床檢驗緊急值報告與應用制度（試行）

一O九、臨床試驗（檢驗.病理）標本采集.儲存.運輸制度（試行）

一一O、中心試驗室管理制度（試行）

一一一、病理科工作制度

一一二、醫(yī)學影像科（室）工作制度

一一三、放射治療科（室）工作制度

一一四、核醫(yī)學科工作制度

一一五、特別檢查室工作制度

一一六、理療科工作制度

一一七、針灸室工作制度

一一八、養(yǎng)分科管理制度（試行）

一一九、養(yǎng)分廚房管理制度（試行）

一二O、臨床養(yǎng)分工作制度（試行）

一二一、醫(yī)用氧艙工作制度（試行）

第七章財務部門工作制度

一二二、財務部門工作制度

一二三、經費審批及報銷制度(試行)

一二四、醫(yī)療收費制度

一二五、財產物資管理制度

一二六、票據(jù)管理制度（試行）

一二七、固定資產管理制度

一二八、門診收費處工作制度

一二九、住院處收費工作制度

一三O、住院患者退費管理制度（試行）

一三一、財務會計檔案管理制度

一三二、儀器設備、耗材選購 制度

一三三、物價工作管理制度（試行）

一三四、醫(yī)療服務價格公示制度（試行）

一三五、醫(yī)療服務項目的病歷記錄和費用核查制度（試行）

一三六、住院患者費用“每日清”制度（試行）

一三七、績效工資安排管理制度（試行）

第八章內部審計工作制度

一三八、內部審計工作制度（試行）

下篇人員崗位職責

第一章管理工作人員職責

一、院長職責

二、辦公室主任職責

三、醫(yī)務科/處主任職責

四、預防保健科科長職責

五、醫(yī)用圖書管理員職責

六、病案管理員職責

七、醫(yī)療統(tǒng)計人員職責

八、人事（或人力資源管理）科科長職責

九、總務科科長職責

十、醫(yī)學裝備管理部門主任職責

十一、信息管理部門負責人職責（試行）

十二、醫(yī)療保險管理部門負責人職責（試行）

其次章醫(yī)療工作人員職責

十三、臨床科主任職責

十四、臨床主任醫(yī)師職責

十五、臨床主治醫(yī)師職責

十六、總住院醫(yī)師職責

十七、臨床住院醫(yī)師職責

十八、重癥醫(yī)師醫(yī)學科主任職責（試行）

十九、重癥醫(yī)學科主診（管）醫(yī)師職責（試行）

二十、重癥醫(yī)學科住院醫(yī)師職責（試行）

二十一、門診部主任職責

二十二、麻醉科主任職責

二十三、麻醉科主任醫(yī)師職責

二十四、麻醉科主治醫(yī)師職責

二十五、麻醉科醫(yī)師職責

第三章護理工作人員職責

二十六、護理部主任職責

二十七、護理部副主任職責

二十八、科護士長職責

二十九、護士長職責

三十、主任(副主任)護師職責

三十一、主管護師職責

三十二、護師職責

三十三、護士職責

三十四、護理員職責

三十五、門診護士長職責

三十六、門診護士職責

三十七、急診科護士長職責

三十八、急診室護師職責

三十九、手術室護士長職責

四十、手術室護士職責

四十一、供應室護士長職責

四十二、供應室護士職責

四十三、重癥醫(yī)學科護士長職責（試行）

四十四、重癥醫(yī)學科護士職責（試行）

四十五、血液凈化室（科）護士長職責（試行）

四十六、血液凈化室（科）護士職責（試行）

四十七、介入導管室（科）護士長職責（試行）

四十八、介入導管室（科）護士職責（試行）

四十九、助產士職責

第四章藥學工作人員職責

五十、藥劑科主任職責

五十一、藥劑科各室.組負責人職責（試行）

五十二、主任（中、西）藥師職責

五十三、副主任（中、西）藥師職責

五十四、主管（中、西）藥師職責

五十五、藥劑師（中藥師）職責

五十六、藥劑士（中藥藥劑士）職責

五十七、臨床藥師職責（試行）

五十八、調劑人員職責

五十九、制劑人員職責

六十、藥品選購 人員職責（試行）

六十一、藥品驗收保管人員職責（試行）

六十二、藥學信息詢問服務人員職責（試行）

第五章醫(yī)技工作人員職責

六十三、醫(yī)學影像/放射科主任職責

六十四、醫(yī)學影像/放射科主任醫(yī)師職責（試行）

六十五、醫(yī)學影像/放射科主治醫(yī)師職責

六十六、醫(yī)學影像/放射科醫(yī)師職責

六十七、醫(yī)學影像/放射科技師職責

六十八、醫(yī)學影像/放射科技士.技術員職責

六十九、核醫(yī)學科主任職責

七十、核醫(yī)學科主任醫(yī)師職責（試行）

七十一、核醫(yī)學科主治醫(yī)師職責

七十二、核醫(yī)學科醫(yī)師職責

七十三、核醫(yī)學科技師職責

七十四、核醫(yī)學科技士、見習員職責

七十五、物理治療科主任職責

七十六、理療科主治醫(yī)師職責

七十七、理療科醫(yī)師職責

七十八、理療科技師、技士、見習員職責

七十九、醫(yī)院感染管理部門主任/負責人職責（試行）

八十、檢驗科主任職責

八十一、主任（副主任）檢驗師職責

八十二、主管檢驗師職責

八十三、檢驗師職責

八十四、檢驗士職責

八十五、檢驗員職責

八十六、臨床檢驗醫(yī)師職責(試行)

八十七、檢驗科質量主管職責（試行）

八十八、檢驗科技術主管職責（試行）

八十九、病理科主任職責

九十、病理科主任（副主任）醫(yī)師職責

九十一、病理科主治醫(yī)師職責

九十二、病理科住院醫(yī)師職責

九十三、病理科細胞學醫(yī)師職責（試行）

九十四、病理科主管技師職責

九十五、病理科技師職責

九十六、養(yǎng)分科主任職責（試行）

九十七、養(yǎng)分師職責（試行）

九十八、養(yǎng)分士職責(試行)

九十九、養(yǎng)分廚房人員職責（試行）

第六章財務工作人員職責

一、財務部門負責人職責

一O一、財務部門會計的職責

一O二、財務部門出納職責

一O三、財務部門成本及獎金核算人員職責

一O四、住院部、門急診收費處收費員職責

一O五、住院、門急診收費處審核人員職責（試行）

一O六、物價人員職責（試行）

上篇醫(yī)院工作制度

第一章醫(yī)院管理工作制度

一、醫(yī)院領導干部深化科室制度

1.醫(yī)院領導干部深化科室調查探討制度

1.1醫(yī)院領導干部要常常深化所分管的科室，調查探討，干脆駕馭狀況，抓好典型，幫助總結推廣先進閱歷。剛好發(fā)覺，訂正存在的問題，堅持持續(xù)改進。

1.2深化科室，圍繞患者平安，重點了解醫(yī)療、護理、教學、科研、后勤保障以及服務質量.患者生活等工作。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作（包括醫(yī)院長遠規(guī)劃和近期目標）的看法和建議，表揚好人好事，改進工作。

1.3院領導要參與部分業(yè)務實踐，如查房、重大手術、疑難病例的會診、危重患者的搶救及其他有關業(yè)務活動等。

2.醫(yī)院領導干部行政查房制度

2.1醫(yī)院院長至少每月主持一次行政查房，各相關職能科室負責人參與，深化到一線科室，重點檢查醫(yī)療、護理、科研、教學、后勤保障及科室管理等方面的工作狀況，聽取患者和臨床科室職工的看法和要求，發(fā)覺問題剛好解決。

2.2行政查房前，相關職能科室要到基層了解狀況，聽取看法反映，作好打算。每次查房要確定主題，圍繞主題綻開。

2.3仔細做好行政查房記錄，相關科室必需限期賜予答復和反饋，并在下一次查房時作匯報。

3.領導班子集體專題探討醫(yī)療質量與平安管理工作制度

3.1醫(yī)院領導班子集體至少每季度召開一次專題會議，評估在保持醫(yī)院的質量方針和質量目標.質量指標過程中存在的問題，提出改進看法與措施，并有反饋記錄文件。

3.2緊密圍繞醫(yī)療質量與平安管理的重點與目標，對存在的不良事務與缺陷，要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改看法，形成良好的醫(yī)院質量與平安文化氛圍。

3.3每季度至少召開一次有醫(yī)院領導班子集體參與的“醫(yī)療質量與平安管理”全院專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。

二、會議制度

1.院務會：由院長主持，院黨政領導班子、院務會成員和有關人員參與。每二周一次，傳達上級指示，探討和支配工作。

2.院周會：由正/副院長主持，科主任（負責人）、護士長及各科負責人參與。每二周一次，傳達上級指示，小結上周工作，布置本周工作。

3.科主任會：由正/副院長主持，科（室）主任或負責人參與，匯報、探討及溝通醫(yī)療、管理、科研、教學等工作狀況。

4.科周會：由科室正/副主任主持，病房、門診負責醫(yī)師等和護士長參與。每周一次，傳達上級指示，探討和支配本周工作。

5.科務會：由科室正/副主任主持，全科人員參與。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責的執(zhí)行狀況，總結和布置工作。

6.護士長例會：由護理部正/副主任或正/副總護士長主持，各科室、病區(qū)護士長參與。至少每二周一次，總結上周護理工作，布置本周護理工作。

7.門診例會：由醫(yī)務科或門診部正/副主任主持，全部在門診工作的各科負責人及護士長參與，每月一次，探討解決醫(yī)療質量、工作人員的服務看法、急診搶救、患者就診以及門、急診管理等有關問題，協(xié)調各科工作。

8.晨會：由病房負責醫(yī)師或護士長主持，全病房人員參與。每晨上班十五分鐘內召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。

9.住院患者座談會：由病房護士長或指定專人召開，患者代表參與。醫(yī)院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院患者及家屬的看法，相互溝通，增進了解和信任，改進工作。

10.醫(yī).護.技聯(lián)席會議：由業(yè)務院長主持，相關職能管理與醫(yī)療、護理、醫(yī)技科（室）主任或負責人參與，匯報診療服務流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調的看法與措施。

11.黨政聯(lián)席會：由院長主持，由院黨政領導參與，每季度一次，探討、探討重大事項、重要項目、重要干部任免和大額度資金的運用。

三、請示報告制度

凡有下列狀況，必需剛好向院領導或有關部門請示或者報告：

1.當發(fā)生嚴峻危及醫(yī)療質量與平安的事務時。

2.有嚴峻工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必需動員全院力氣搶救的患者時。

3.有重大手術.重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時。

4.將要實施緊急搶救生命的手術而患者的親屬不在時。

5.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴峻差錯，損壞或丟失珍貴器材和珍貴藥品，發(fā)覺成批藥品變質時。

6.收治涉及法律和政治敏感人員以及有自殺跡象的患者時。

7.購買珍貴醫(yī)療器械及重大經濟開支報批時。

8.需增補.修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術操作常規(guī)時。

9.工作人員因公出差、院外會診、參與會診、接受院外任務時。

10.參與院外進修學習，接受來院進修人員等。

11.國內.外學者來院訪問、溝通、開展臨床診療活動時。

四、醫(yī)院總值班制度

1.醫(yī)院總值班由院級領導、職能部門和有關人員參與，負責處理非辦公時間的醫(yī)務、行政和臨時事宜，剛好傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收重要文件，承接未辦事項，檢查夜間各崗位工作人員的工作狀況等。

2.三級醫(yī)院及二級甲等醫(yī)院依據(jù)醫(yī)療（救治危重患者）工作量須要，可在夜間及節(jié)假日增設醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床.醫(yī)技科室負責人員參與。

3.總值班應駕馭全院危重患者狀況，對病?；颊撸酱睬傲私獠∏榧爸委?、監(jiān)護狀況，協(xié)調處理有關會診、搶救問題，駕馭轉院患者的狀況，了解轉診緣由，依據(jù)規(guī)定做出確定，做好記錄，交班時報醫(yī)療管理部門和業(yè)務副院長。

4.醫(yī)院要確定總值班人員的職責與權限?？傊蛋嗳藛T應當做好值班記錄，仔細交接班，不得擅自離開崗位。

五、衛(wèi)生工作制度

1.把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，每季度至少召開一次會議。

2.為服務人群供應衛(wèi)生與健康宣揚教化服務，提高衛(wèi)生與健康意識，增進服務人群的身體健康素養(yǎng)。

3.仔細搞好室內、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“五四”制，仔細執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4.醫(yī)療廢棄物的管理應當符合醫(yī)院感染管理原則。

5.堅持突擊與日常相結合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度。

6.仔細抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結果。

7.有安排地植草、種樹，美化環(huán)境。

8.仔細做好環(huán)境愛護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。

六、病歷管理制度

1.醫(yī)院應當加強病歷管理，嚴格遵循《醫(yī)療機構管理條例》.《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2.醫(yī)院必需設置特地部門或者配備專（兼）職人員，負責全院病案（門診、急診、住院）的收集.整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應當為全部患者建立與保存病歷。

3.有相宜的病歷編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

4.醫(yī)師要嚴格根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定書寫病歷。醫(yī)院要加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質量與患者平安管理持續(xù)改進供應支持。

5.患者出院時，由醫(yī)師根據(jù)規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院后24至48小時內回收病歷，并留意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式的修改，同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，按編號排列后上架存檔。急診死亡患者的病歷由醫(yī)院保管。

6.除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應當妥當保管和愛惜借用的病歷，不得涂改、轉借、拆散或丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借。院外單位借閱人持介紹信，經醫(yī)療管理部門核準，可以摘錄病史。

7.有病歷平安管理制度.設施與詳細措施到位，病歷封存或供應病歷復印服務應當符合《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定；應當配備特地場所供相關部門人員查詢.摘錄相關病歷。

8.本院醫(yī)師經醫(yī)療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

9.住院病歷原則上應當永久保存，門診病歷至少保存一五年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應當根據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》予以BaoMi。

10.二級甲等及以上醫(yī)院特地從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于1：50；特地從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：300。

七、醫(yī)院統(tǒng)計制度

1.醫(yī)院必需建立和健全登記、統(tǒng)計制度。

2.各種醫(yī)療登記，要填寫完整、精確，字跡清晰，并妥當保管。

2.1臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報患者流淌日報。

2.2門診各科應當填寫好患者流淌狀況和門診登記。

2.3醫(yī)技科室應當做好各項工作的數(shù)量和質量登記。

3.醫(yī)療質量統(tǒng)計，至少應包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位運用率、床位周轉次數(shù)、平均住院天數(shù)、患者疾病分類、初診與最終診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質量等。

4.醫(yī)院應當依據(jù)統(tǒng)計資料，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質量，從中總結閱歷，發(fā)覺問題，改進工作。

5.統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經領導批閱后，上報衛(wèi)生行政部門。

6.醫(yī)院應當逐步做到通過醫(yī)院信息系統(tǒng)進行統(tǒng)計工作。

7.根據(jù)《統(tǒng)計法》對院內數(shù)據(jù)資料做好BaoMi工作。

八、醫(yī)學圖書館/室管理制度

1.醫(yī)學圖書館/室是醫(yī)院的文獻信息中心，是為醫(yī)療、教學、科研和管理服務的專業(yè)技術性機構，是醫(yī)院信息化的重要組成部分。醫(yī)院圖書館/室的建設和發(fā)展應當與醫(yī)院的建設和發(fā)展相適應。

2.三級醫(yī)院應當設立與醫(yī)院規(guī)模等級相適應的圖書館/室，圖書館/室應當在科研主管部門的領導下實行館長負責制。

3.依據(jù)醫(yī)院臨床、教學、科研和管理的須要，有安排的組織對信息需求進行論證與評估，依據(jù)本地區(qū)或系統(tǒng)內文獻資源布局狀況，制訂本館/室的文獻信息資源建設方案，有安排、有重點的收集國內外各種醫(yī)學及相關的文獻，形成具有本館特色的館藏體系。

4.樹立“以人為本”.“讀者第一，服務至上”的宗旨，健全服務體系，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高圖書館/室文獻信息資源的利用率。

5.建立健全各項規(guī)章制度，制定業(yè)務工作規(guī)范，注意工作數(shù)量、效果的統(tǒng)計和積累，做好館內各種數(shù)據(jù)備份及各項館藏統(tǒng)計工作。

6.圖書館/室工作人員應當酷愛圖書館事業(yè)，恪守職業(yè)道德，仔細履行崗位職責，具有奉獻精神。

7.圖書館/室應當有固定的館舍，正常運行和持續(xù)發(fā)展所必需的經費列入醫(yī)院預算。

九、進修工作管理制度

1.進修工作由醫(yī)院依據(jù)有關規(guī)定要求及實際實力統(tǒng)一安排.支配。

2.醫(yī)院要有專人負責進修工作，仔細執(zhí)行進修工作的有關規(guī)定，嚴格駕馭進修人員條件。各科要選派有閱歷的醫(yī)務人員指導進修人員。帶教者應當依據(jù)進修人員詳細狀況擬定安排，定期檢查，努力完成。

3.進修人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得自行調換進修科目，不得隨意延長學習時間。進修期間擔心排探親假。

4.醫(yī)療.護理科目進修人員應當是經選送醫(yī)院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理醫(yī)師）與注冊護師。進修人員的一般處方權，由指導醫(yī)師提出，并經科主任同意，報請醫(yī)療管理部門批準授權，進修結束自動終止。

5.進修人員須在上級醫(yī)師（護師）指導下執(zhí)業(yè)，不得獨立執(zhí)業(yè)，不得獨立出具診斷證明及診斷報告。

6.進修人員書寫的各類醫(yī)療、護理記錄文件，需經指導醫(yī)師（護師）簽名確認。

7.醫(yī)療.護理管理部門領導要常常了解進修人員思想狀況，關切他們的學習和生活，定期召開座談會，征求看法，改進工作。

8.進修人員在醫(yī)療工作中有特別貢獻者應賜予表揚。醫(yī)療作風惡劣或犯有嚴峻錯誤者，由醫(yī)院提出看法后，連同材料和本人一起送回原單位處理。

9.進修期滿，醫(yī)院應當做好進修人員考核和鑒定工作，并辦理離院手續(xù)。

十、患者入院.出院工作管理制度

1.醫(yī)院有各種各類疾病的收住住院治療的標準、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷確定住院。

2.醫(yī)師要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術、設備等）承受實力來解決是否收住院，還是剛好轉往上級醫(yī)院診療。

3.每一個患者從門診或急診到收入院的過程都要有完整的記錄，應當都包含有明確的住院日、入院時的患者身體狀態(tài)，精神狀況的評價，向患者進行說明，取得理解與同意。

4.醫(yī)院有急危重癥及預約手術患者優(yōu)先收住的詳細規(guī)定及方法，各病區(qū)保持１-２張應急床位。

5.對于需收住重癥監(jiān)護病房的，應當明確地向患者及其家屬告知收住的理由.預期效果及費用，取得理解與同意，患者運輸途中要保障其平安。

6.危重癥患者轉院前應當向患者及其家屬告知轉院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務人員護送。

7.患者出院應當由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房確定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護理人員應依結帳單發(fā)給出院證、出院小結等文件，并清點收回患者住院期間所用醫(yī)院的物品。

8.醫(yī)師.護士應當依據(jù)病情為出院患者供應必要的服藥指導、養(yǎng)分指導、康復訓練指導、生活或工作中的留意事項等健康服務。

9.每一位出院患者都有出院小結的副本，主要內容有入院時狀況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的留意事項以及康復指導等。

10.逐步做到由負責治療患者的醫(yī)師或上級醫(yī)師進行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務機構介紹診療狀況，以保持服務連貫性。

11.病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應當加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如勸服無效者，應當報請病房主管醫(yī)師（科主任）批準，由患者或其家屬在病歷中簽署相關知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。經主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關部門接回或送回。

十一、住院處工作制度

1.出入院患者統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。病房無空床，不得預辦住院手續(xù)。

2.患者憑醫(yī)師開具的住院證、門急診病歷、醫(yī)療保險證等到住院處辦理手續(xù)。自費者按規(guī)定預交住院費，住院處再通知病區(qū)。危重患者可先住院后補辦手續(xù)。

3.患者住院應當?shù)怯浧渎?lián)系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目，進行必要的衛(wèi)生處理。醫(yī)務人員要主動、熱忱地接待住院患者，介紹住院須知及病房有關制度。

4.住院處應當每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床運用及周轉狀況。

5.對一時不能入院的患者要耐性說明，請其等床住院。

6.患者辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進行核算，開具結帳單及明細清單?；颊呋蚣覍賮碜≡禾幗Y清后，將結帳單拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。

7.醫(yī)院應當在醒目位置公示住院收費標準，并應當采納多種形式主動征求出院患者對醫(yī)院服務的看法及改進建議。

十二、探視、陪伴制度

1.為促進患者早日康復，使醫(yī)療護理工作有序進行，要盡可能削減陪伴。

2.陪伴適用原則：

（1）各種疾病導致多臟器損害，病情嚴峻，且不在專科監(jiān)護室監(jiān)護者。

（2）病情有可能突然發(fā)生嚴峻并發(fā)癥者。

（3）疾病診斷不清或病情反復、發(fā)展等狀況而導致生活不能自理者。

（4）各種緣由造成的精神異樣、意識障礙者。

（5）各種介入治療、手術后者。

（6）語言溝通障礙、失明及失聰者。

（7）有自殺傾向者。

（8）年齡過大（超過75歲以上），年齡過小（10歲以下）者。

（9）醫(yī)師認為診療須要陪伴的其他患者。

3.凡是患者病情需陪伴者，需經主管醫(yī)生及護士長同意，發(fā)給陪伴證（蓋章有效），方可陪伴。病情穩(wěn)定后，停止陪伴同時收回陪伴證，并隨須要增發(fā)或收回。

4.陪伴者需遵守下列規(guī)定：

（1）與醫(yī)護人員親密協(xié)作，在醫(yī)護人員指導下照看患者。

（2）自覺遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得隨地吐痰，不在院內吸煙和飲酒，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床.躺椅等。不吃患者飲食，保持病房的寧靜和清潔衛(wèi)生。

（3）節(jié)約水電，愛惜國家財產，損害公物須照價賠償。

（4）陪伴只限一人，設定換班時間，出入院出示“陪伴證”，攜帶物品出院需經病房值班護士開具證明。

（5）有事離開患者，必需通知醫(yī)護人員。

（6）不得私自將患者帶離至院外。

5.陪伴人員如違反院規(guī)或影響醫(yī)院治安，經勸服教化無效者，可停止其陪伴，并與有關部門聯(lián)系處理。

6.對危重搶救患者，須經醫(yī)師同意后方可賜予探視。

十三、掛號工作制度

1.實行預約掛號服務，為患者供應就醫(yī)便利。門診患者應當先掛號后診?。ㄎＶ負尵壤猓?，醫(yī)院應在門診顯著位置公示出診醫(yī)師信息。

2.應實行多種方式供應預約掛號服務，便利患者就醫(yī)。初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應當復寫入檔或將信息輸入掛號卡。實行門診病歷保管的醫(yī)院，復診患者憑掛號證/卡，找出病歷，分別送至就診科室

3.同時就診兩個科室的患者，應當分別掛號;會診例外。

4.掛號診療當日一次有效，接著就診應當重新掛號。

5.初診、復診病歷，均應干脆送至就診科室。

6.下班前取回當日就診病歷，依次整理上架歸檔，對自行保管門診病歷本的就診者，可在就診后交至就診患者本人。

7.按病歷號剛好將各種檢驗報告貼到病歷頁上。

8.掛號收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財務管理制度存入銀行，做到帳目清晰.結算剛好。

9.對國家.省市相關政策規(guī)定享受優(yōu)先優(yōu)撫人員，實行優(yōu)先掛號。

十四、醫(yī)院職工上崗前教化制度

1.醫(yī)院要對每年新安排到崗的職工實行上崗前教化。崗前集中培訓的時間不得少于一周。

2.崗前職業(yè)教化主要內容有：法規(guī)與理念教化；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教化；醫(yī)學倫理與職業(yè)道德教化；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療平安管理措施及各類人員崗位職責；醫(yī)學文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質量標準；心肺復蘇的基本技能；當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院狀況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展，以及消防平安學問與技能培訓等有關內容。

3.崗前教化要經院方考核合格者方可上崗。

4.其他新上崗的職工，要依照本制度自學和考核。

5.崗前教化集中培訓應當與試用期教化結合起來。新上崗的醫(yī)務人員在試用期內，除進行專業(yè)技術培訓外，仍須堅持崗位教化培訓，并在試用期結束前作出評價。

十五、在崗職工規(guī)范化培訓制度(實行)

1.依據(jù)國家接著醫(yī)學教化的有關規(guī)定，醫(yī)院必需實行在職職工終身培訓教化，抓好人才培訓工作，從難從嚴要求，進行正規(guī)訓練。

2.醫(yī)院對在崗職工接著教化工作規(guī)范化培訓包括：專科培訓、亞?？婆嘤柤敖K身接著教化三階段；應當設專人管理，在主管院長領導下，負責安排、組織和考核，建立技術檔案。

3.醫(yī)院和科室應當制訂出在職職工接著教化規(guī)范化培訓安排，以及保證安排完成的詳細措施。

4.對全部職工的培訓，都要強調強化從基本理論.基本學問和基本技能入手，可采納崗位實踐、脫產進修、建立導師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實踐實力以及外語水平。

5.醫(yī)院定期檢查培訓安排執(zhí)行狀況，至少一年一次。對培訓人才成果突出的單位，應予嘉獎。

十六、社會監(jiān)督制度

1.醫(yī)院內要設立社會監(jiān)督電話和看法箱，有專人負責管理。

2.建立醫(yī)院領導與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與看法。

3.不定期向患者發(fā)放“征求看法卡”，進行滿足度調查或召開醫(yī)患座談會。

4.聘請社會義務監(jiān)督員，定期召開有關人員座談會，征求看法。

十七、醫(yī)德教化和醫(yī)德考核制度

1.醫(yī)院須把醫(yī)德教化和醫(yī)德醫(yī)風建設作為目標管理的重要內容。

2.醫(yī)院須仔細貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部發(fā)布的《關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導看法（試行）》。

3.醫(yī)院要依據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結合實際狀況，建立醫(yī)德考核與評價制度，制定詳細的.切實可行的醫(yī)德考核標準及方法，建立并不斷完善醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度。

4.醫(yī)德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結合的方法進行。

5.醫(yī)務人員的醫(yī)德考核結果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要條件之一。

6.醫(yī)德考核成果優(yōu)秀者，應賜予表彰和嘉獎；醫(yī)德考核成果差者應當進行指責教化；嚴峻違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應賜予相應的懲罰。

十八、逐級技術指導制度

1.城市醫(yī)院支援農村、支援城市基層，相互協(xié)作，逐級指導，是醫(yī)院的責任與義務，必需做到常?；?、制度化。

2.醫(yī)院支援農村、城市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要根據(jù)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，實行劃區(qū)包干，分工負責，定點掛鉤，對口支援等方法進行。

3.依據(jù)衛(wèi)生行政部門要求，制訂醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務的年度和中長期工作安排。擔當社區(qū)衛(wèi)生服務機構的業(yè)務指導、技術支持、人才培育等任務。

4.支援與受援雙方必需簽訂協(xié)議，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構的功能任務的框架內，定目標、定任務、定方式、定時間和評價標準，并仔細貫徹執(zhí)行。

5.醫(yī)院應依據(jù)受援醫(yī)院的需求狀況，選派有閱歷的醫(yī)療技術人員和醫(yī)院管理人員參與支援工作，以保證質量。

6.支援基層工作的醫(yī)務人員要仔細遵守本院與受援單位簽訂的協(xié)議或合同。醫(yī)務人員支援基層的實績要作為考核的內容之一。

7.醫(yī)務人員支援基層工作期間除由原單位照發(fā)工資、獎金及福利待遇不變外，受援醫(yī)院可依據(jù)不憐憫況賜予適當補貼和供應適當?shù)纳睢⒐ぷ鳁l件。

8.新技術開發(fā)轉讓和技術指導要按《學問產權法》的有關法規(guī)執(zhí)行。

十九、檔案管理制度（試行）

1.醫(yī)院全部檔案（病案除外）實行集中統(tǒng)一管理，各類檔案按要求于相應期限內統(tǒng)一歸檔，任何科室或個人不得長期或私自保存應歸檔的文件資料，保證檔案的完整、精確、系統(tǒng)。

2.二級甲等以上醫(yī)院設立檔案管理部門，其它醫(yī)院應當設專（兼）職人員管理，建立檔案統(tǒng)計制度，對檔案的收進、移出、保管、利用等狀況進行統(tǒng)計，并根據(jù)規(guī)定向檔案業(yè)務管理機關報送檔案工作基本狀況統(tǒng)計表。

3.依據(jù)須要編制各種檢索工具，并利用計算機進行檢索，開展檔案編研工作，主動開展檔案利用工作，提高利用效果。

4.保存的檔案主要供本單位和上級主管機關利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室BaoMi制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度.專兼職檔案員職責等各種制度。

5.依據(jù)國家的有關規(guī)定，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》，并報檔案業(yè)務管理機關備案。

6.醫(yī)院檔案庫房應當堅實，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設施。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質的檔案應剛好修補、復制或作其它技術處理。

7.檔案保管不善，造成毀壞和丟失的，要追究有關人員法律責任并予以懲罰。

8.檔案保管人員必需嚴格執(zhí)行《檔案法》和《BaoMi法》，在公共場所不得隨意談論檔案中的有關隱私事項，檔案保管人員調動工作時，應在離職前辦好交接手續(xù)。

二十、信息部門管理制度（試行）

1.信息部門（信息中心／信息管理中心／信息部／信息工程部)是受院長／副院長干脆領導的、兼具管理職能的技術科室，其基本職能是負責醫(yī)院信息化建設的規(guī)劃、實施、運行、維護和管理。

2.醫(yī)院信息化建設的核心內容是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設。醫(yī)院信息化建設應堅持以需求為導向、以應用促發(fā)展，注意經濟實效、技術上適度超前的基本原則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實施、試點運行、階段見效、持續(xù)發(fā)展的實施策略。

3.醫(yī)院可以依據(jù)工作的須要，對信息中心、醫(yī)學工程處(設備科／器材科)、統(tǒng)計科、病案科、圖書館乃至通訊部門進行機構和功能的重組和歸并。

4.在醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設過程中，必需堅持以全院大局為優(yōu)先考慮，在院長／副院長的授權下完成信息資源的平衡調配，避開形成信息孤島，并確保相關任務剛好、精確、完整的執(zhí)行和完成。

5.為保證醫(yī)院信息化建設的順暢進行，信息部門必需爭取院方供應必要的支持條件。包括足夠的專業(yè)技術人員配備；符合全國及行業(yè)相關標準的信息處理設備、運行環(huán)境和辦公空間；滿意醫(yī)院信息化發(fā)展須要的預算資金。

6.信息部門負有貫徹執(zhí)行國家和衛(wèi)生行政管理部門發(fā)布的有關信息化的法律、法規(guī)、標準、政策、條例、規(guī)程和方法的責任。

7.參照國家和衛(wèi)生行業(yè)的相關標準和規(guī)范，結合醫(yī)院的實際狀況，制定相應的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。相關管理制度應包括但不限于：

（1)信息平安與BaoMi管理

（2)信息共享管理

（3)機房管理

（4)網(wǎng)絡管理

（5)數(shù)據(jù)庫管理

（6)應用系統(tǒng)操作規(guī)程

（7)信息標準化管理

（8)用戶管理

（9)數(shù)據(jù)備份管理

（10)應急事務處理預案

（11)人員培訓

8.確立為醫(yī)院醫(yī)療、教學、科研和管理服務的意識，參照信息技術治理的理念和方法，推動信息管理和服務的規(guī)范化。

9.息工程的立項、審批、實施、驗收應當根據(jù)相關規(guī)定履行招標、論證手續(xù)，并接受財務和審計部門的監(jiān)督。

10加強以醫(yī)學信息學為基礎的專業(yè)學科建設，強化對信息中心工作人員的相關專業(yè)技術培訓，提高其分析、處理問題的水平和實力，為臨床和管理部門供應剛好、優(yōu)質的信息服務。

二十一、制度、操作常規(guī)變更批準制度（試行）

1.制度、操作常規(guī)變更立足于確保患者生命平安、實事求是、提高工作效率和工作質量。

2.制度.操作常規(guī)如有變更需求，科室報請醫(yī)院職能部門同意，由醫(yī)院質量管理委員會審核后，由院長批準后執(zhí)行。

3.變更程序：

3.1對現(xiàn)有制度.操作常規(guī)的自我完善和補充。

3.2對新出現(xiàn)的工作，須要制定新的