營(yíng)養(yǎng)與排泄護(hù)理-患者營(yíng)養(yǎng)與排泄護(hù)理的主要目的是滿足患者營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入與排泄的需要

營(yíng)養(yǎng)與排泄護(hù)理患者營(yíng)養(yǎng)與排泄護(hù)理的主要目的是滿足患者營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入與排泄的需要，預(yù)防和發(fā)現(xiàn)由于營(yíng)養(yǎng)攝入與排泄障礙導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。護(hù)理中，應(yīng)遵循安全和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，評(píng)估患者的病情和營(yíng)養(yǎng)狀況，滿足患者自理需求，協(xié)助診斷和治療，避免或減輕并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。協(xié)助進(jìn)食和飲水（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估患者病情，意識(shí)狀態(tài)，自理能力，合作程度。2，評(píng)估患者飲食類型，吞咽功能，咀嚼能力，口腔疾患，營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)食情況。3，了解有無(wú)餐前，餐中用藥，有無(wú)特殊治療或檢查。（二）操作要點(diǎn)。1，協(xié)助患者洗手，對(duì)視力障礙，行動(dòng)不便的患者，協(xié)助將食物，餐具等置于容易取放的位置，必要時(shí)協(xié)助進(jìn)餐。2，注意食物溫度，軟硬度。3，進(jìn)餐完畢，協(xié)助患者漱口，，整理用物及床單位。4，觀察進(jìn)食中和進(jìn)食后的反應(yīng)，作好記錄。5，需要記錄出入量的患者，記錄進(jìn)食和飲水時(shí)間，種類，食物含水量和飲水量等。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)，對(duì)患者或家屬進(jìn)行飲食指導(dǎo)。（四）注意事項(xiàng)。1，特殊飲食的患者，在進(jìn)食前贏仔細(xì)查對(duì)。2，與患者及家屬溝通，給予飲食指導(dǎo)。3，患者進(jìn)食和飲水延遲時(shí)，做好交接班。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1、評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、合作程度。2、評(píng)估管飼通路情況、輸注方式，有無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)，3、觀察營(yíng)養(yǎng)液輸注中輸注后的反應(yīng)（二）操作要點(diǎn)。1,、核對(duì)患者，準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)液，溫度以接近正常體溫為宜。2、病情允許，協(xié)助患者取半臥位。3、輸注前，檢查并確認(rèn)喂養(yǎng)管位置，抽吸并評(píng)估胃內(nèi)殘留量，如有異常及時(shí)報(bào)告。4、輸注前后用約30ML溫水沖洗喂養(yǎng)管。5、輸注速度均勻。6、輸注完畢包裹、固定喂養(yǎng)管。7、觀察并記錄輸注量以及輸注中、輸注后的反應(yīng)。8、病情允許輸注后30分鐘保持半臥位，避免搬動(dòng)患者或可能引起誤吸的操作（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1，攜攜帶喂養(yǎng)管出院的患者，告知患者及家屬妥善固定喂養(yǎng)管，輸注營(yíng)養(yǎng)液或特殊用藥前后，應(yīng)用溫開(kāi)水沖洗喂養(yǎng)管。2，告知患者喂養(yǎng)管應(yīng)定期更換。（四）注意事項(xiàng)。1，營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，粉劑應(yīng)攪拌均勻，配制后的營(yíng)養(yǎng)液放置在冰箱冷藏，24h內(nèi)用完。2，長(zhǎng)期留置鼻胃管或鼻腸管者，每天用油膏涂拭鼻腔粘膜，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)鼻胃管或鼻腸管，每日進(jìn)行口腔護(hù)理，定期（或按照說(shuō)明書(shū)）更換喂養(yǎng)管，對(duì)胃造口，空腸造口者保持造口周圍皮膚干燥、清潔。3、特殊用藥前后用約30ml溫水沖洗喂養(yǎng)管，藥片或藥丸經(jīng)研碎、溶解后注入喂養(yǎng)管。4、避免空氣入胃，引起脹氣。5、注意放置恰當(dāng)?shù)墓苈窐?biāo)識(shí)。腸外營(yíng)養(yǎng)支持（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1、評(píng)估患者病情、意識(shí)、合作程度、營(yíng)養(yǎng)狀況。2，評(píng)估輸液通路情況、穿刺點(diǎn)及周圍皮膚狀況。（二）操作要點(diǎn)。1，核對(duì)患者，準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)液。2，輸注時(shí)建議使用輸液泵，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)勻速輸完。3，固定管道，避免過(guò)度牽拉。4，巡視，觀察患者輸注過(guò)程中的反應(yīng)。5，記錄營(yíng)養(yǎng)液使用的時(shí)間，量，滴速及輸注過(guò)程中的反應(yīng)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1，告知患者輸注過(guò)程中如有不適及時(shí)通知護(hù)士。2，告知患者翻身，活動(dòng)時(shí)保護(hù)管路及穿刺點(diǎn)局部清潔干燥的方法。（四）注意事項(xiàng)。1，營(yíng)養(yǎng)液配制后若暫時(shí)不輸注，冰箱冷藏，輸注前室溫下復(fù)溫后再輸，保存時(shí)間不超過(guò)24h。2，等滲或稍高滲溶液可經(jīng)周圍靜脈輸入，高滲溶液應(yīng)從中心靜脈輸入，明確標(biāo)示。3，如果選擇中心靜脈導(dǎo)管輸注，參照第十二章進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。4，不宜從營(yíng)養(yǎng)液輸入的管路輸血采血。排尿異常的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1，評(píng)估患者病情意識(shí)、意識(shí)、自理能力、合作程度，了解患者治療及用藥情況。2，了解患者飲水習(xí)慣、飲水量，評(píng)估排尿次數(shù)、量、伴隨癥狀，觀察尿液的性狀、顏色、透明度等。3，評(píng)估膀胱充盈度，有無(wú)腹痛、腹脹及會(huì)陰部皮膚情況；了解患者有無(wú)尿管、尿路造口等。4，了解尿常規(guī)、血電解質(zhì)檢驗(yàn)結(jié)果等。（二）操作要點(diǎn)。1，尿量異常的護(hù)理。（1）記錄24h出入液量和尿比重，監(jiān)測(cè)酸堿平衡和電解質(zhì)變化，監(jiān)測(cè)體重變化。（2）根據(jù)尿量異常的情況監(jiān)測(cè)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有無(wú)脫水、休克、水腫、心力衰竭、高血鉀或低血鉀、高血鈉或低血鈉表現(xiàn)等。（3）遵醫(yī)囑補(bǔ)充水、電解質(zhì)。2，尿失禁的護(hù)理。(1)保持床單清潔、平整、干燥。（2）及時(shí)清潔會(huì)陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)膜。（3）根據(jù)病情采取相應(yīng)的保護(hù)措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿墊、集尿器或留置尿管。3，尿潴留的護(hù)理。（1）誘導(dǎo)排尿，如維持有利排尿的姿勢(shì)、聽(tīng)流水聲、溫水沖洗會(huì)陰部、按摩或叩擊恥骨上區(qū)等，保護(hù)隱私。（2）留置導(dǎo)尿管定時(shí)開(kāi)放，定期更換。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1，告知患者尿管夾閉訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練的意義和方法。2，指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣。（四）注意事項(xiàng)。1，留置尿管期間，注意尿道口清潔。2，尿失禁時(shí)注意局部皮膚的護(hù)理。排便異常的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1，評(píng)估患者病情，有無(wú)高血壓、心臟病、腸道病變等。2，了解患者排便習(xí)慣、次數(shù)、量，糞便顏色、性狀，有無(wú)排便費(fèi)力、便意不盡等。3，了解患者飲食習(xí)慣、治療和檢查、用藥情況。（二）操作要點(diǎn)。1，便秘的護(hù)理。（1）指導(dǎo)患者增加粗纖維食物攝入，適當(dāng)增加飲水量。（2）指導(dǎo)患者環(huán)形按摩腹部，鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。（3）指導(dǎo)患者每天訓(xùn)練定時(shí)排便。（4）遵醫(yī)囑給予緩瀉藥或灌腸。2，腹瀉的護(hù)理。（1）觀察記錄生命體征、出入量等。（2）保持會(huì)陰部及肛周皮膚清潔干燥，評(píng)估肛周皮膚有無(wú)破潰、濕疹等，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)劑。(3)合理飲食，協(xié)助患者餐前、便前、便后洗手。（4）遵醫(yī)囑給藥，補(bǔ)充水、電解質(zhì)等。（5）記錄排便的次數(shù)和糞便性狀，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。3，大便失禁的護(hù)理。（1）評(píng)估大便失禁的原因，觀察糞便的性狀。(2)必要時(shí)觀察記錄生命體征、出入量等。（3）做好會(huì)陰及肛周皮膚護(hù)理，評(píng)估肛周皮膚有無(wú)破潰、濕疹等，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)劑。(4)合理膳食。（5）指導(dǎo)患者根據(jù)病情和以往排便習(xí)慣，定時(shí)排便，進(jìn)行肛門(mén)括約肌及盆底肌肉收縮訓(xùn)練。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1，指導(dǎo)患者合理膳食。2，指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。（四）注意事項(xiàng)。1，心臟病、高血壓等患者，避免用力排便，必要時(shí)使用緩瀉藥。2，大便失禁、腹瀉患者，應(yīng)注意觀察肛周皮膚情況。3，腹瀉者注意觀察有無(wú)脫水、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。導(dǎo)尿（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1，評(píng)估患者自理能力、合作程度及耐受力。2，評(píng)估患者病情、意識(shí)、膀胱充盈度，會(huì)陰部皮膚黏膜狀況，了解男性患者有無(wú)前列腺疾病等引起尿路梗阻的情況。（二）操作要點(diǎn)。1，準(zhǔn)備溫度適宜、隱蔽的操作環(huán)境。2，擺好體位，按照無(wú)菌原則清潔并消毒外陰及尿道口。3，戴無(wú)菌手套，鋪孔巾。4，檢查尿管氣囊有無(wú)漏氣，潤(rùn)滑尿管前端至氣囊后4~6cm（男性患者至氣囊后20~22cm）。5，再次按無(wú)菌原則消毒尿道口。6，插入尿道內(nèi)4~6cm（男性患者，提起陰經(jīng)與腹壁呈60度角，插入約20~22cm），見(jiàn)尿后再插入5~7cm，夾閉尿管開(kāi)口。7，按照導(dǎo)尿管標(biāo)明的氣囊容積向氣囊內(nèi)緩慢注入無(wú)菌生理鹽水，輕拉尿管有阻力后，連接引流袋。8，固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管應(yīng)有標(biāo)識(shí)并注明置管日期。9，安置患者，整理用物。10，記錄置管日期，尿液的量、性質(zhì)、顏色等。11，留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)做到：（1）保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等；（2）應(yīng)每日給予會(huì)陰擦洗；（3）定期更換引流裝置、更換尿管；（4）拔管前采用間歇式夾閉引流管方式；（5）拔管后注意觀察小便自解情況。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1，告知患者導(dǎo)尿的目的及配合方法。2，告知患者防止尿管受壓、脫出的注意事項(xiàng)。3，告知患者離床活動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)。（四）注意事項(xiàng)。1，導(dǎo)尿過(guò)程中，若尿管觸及尿道口以外區(qū)域，應(yīng)重新更換尿管。2，膀胱過(guò)度膨脹且衰弱的患者第一次放尿不宜超過(guò)1000ml。3，男性患者包皮和冠狀溝易藏污垢，導(dǎo)尿前要徹底清潔，導(dǎo)尿管插入前建議使用潤(rùn)滑止痛膠，插管遇阻力時(shí)切忌強(qiáng)行插入，必要時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)師插管。灌腸（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1，了解患者病情，評(píng)估意識(shí)、自理情況、合作及耐受程度。2，了解患者排便情況，評(píng)估肛門(mén)周圍皮膚黏膜狀況。（二）操作要點(diǎn)。1，大量不保留灌腸。（1）核對(duì)醫(yī)囑及患者，注意操作環(huán)境隱蔽，室溫適宜。（2）配置灌腸液，溫度39~41攝氏度，用止血鉗夾閉排液管。（3）患者取左側(cè)臥位，臀部墊防水布，屈膝。（4）灌腸筒掛于輸液架上，液面比肛門(mén)高40~60cm。（5）將肛管與灌腸筒的排液管連接，潤(rùn)滑肛管，排除管道氣體，將肛管緩緩插入肛門(mén)7~10cm。（6）固定肛管，松開(kāi)止血鉗，觀察液體流入及患者耐受情況；根據(jù)患者耐受程度，適當(dāng)調(diào)整灌腸筒高度。（7）灌畢，夾閉并反折排液管，再將肛管拔出，擦凈肛門(mén)。（8）囑患者盡量于5~10分鐘后排便。（9）了解患者排便情況，安置患者，整理用物。2，甘油灌腸。（1）核對(duì)醫(yī)囑及患者，準(zhǔn)備環(huán)境和物品。（2）患者取左側(cè)臥位，臀部靠近床沿，屈膝，臀部墊高。（3）打開(kāi)甘油灌腸劑，擠出少許液體潤(rùn)滑管口，將灌腸劑管緩緩插入肛門(mén)7~10cm。（4）固定灌腸劑。輕輕擠壓，觀察液體流入及患者耐受情況。（5）灌畢，反折灌腸劑管口同時(shí)拔出，擦凈肛門(mén)。（6）囑患者盡量10分鐘后排便。（7）安置患者，整理用物，記錄排便情況。3，保留灌腸。（1）核對(duì)醫(yī)囑及患者，囑患者先排便，準(zhǔn)備環(huán)境及灌腸藥液，灌腸液量不宜超過(guò)200ml。（2）根據(jù)病情和病變部位取合適臥位，臀部墊高約10cm，必要時(shí)準(zhǔn)備便盆。（3）潤(rùn)滑并插入肛管15~20cm，液面至肛門(mén)的高度應(yīng)小于30cm，緩慢注入藥液。（4）藥液注入完畢后，反折肛管并拔出，擦凈肛門(mén)，囑患者盡可能忍耐，藥液保留20~30分鐘。（5）安置患者，整理用物。（6）觀察用藥后的效果并記錄。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1，告知患者灌腸的目的及配合方法。（四）注意事項(xiàng)。1，妊娠、急腹癥、消化道出血、嚴(yán)重心臟病等患者不宜灌腸；直腸、結(jié)腸和肛門(mén)等手術(shù)后及大便失禁的患者不宜灌腸。2，傷寒患者灌腸時(shí)溶液不超過(guò)500ml，液面不高于肝門(mén)30cm，肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸。3，灌腸過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者脈搏細(xì)速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌等，應(yīng)立即停止灌腸，并報(bào)告醫(yī)生。4，保留灌腸時(shí)，肛管宜細(xì)，插入宜深，速度宜慢，量宜少，防止氣體進(jìn)入腸道。持續(xù)膀胱沖洗（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1，評(píng)估病情、意識(shí)狀態(tài)、自理及合作程度。2，觀察尿液性質(zhì)、出血情況、排尿不適癥狀等。3，注意患者反應(yīng)，觀察沖洗液出入量、顏色有無(wú)不適主訴。（二）操作要點(diǎn)。1，遵醫(yī)囑準(zhǔn)備沖洗液。2，在留置無(wú)菌三腔導(dǎo)尿管后，排空膀胱。3，將膀胱沖洗液懸掛在輸液架上，液面高于床面約60cm，連接前對(duì)各個(gè)連接部進(jìn)行消毒。4，將沖洗管與沖洗液連接，三腔導(dǎo)管一頭連接沖洗管，另一頭連接尿袋。夾閉尿袋，打開(kāi)沖洗管，使溶液滴入膀胱，速度80~100滴每分；待患者有尿意或滴入200~300ml后，夾閉沖洗管，打開(kāi)尿袋，排除沖洗液，遵醫(yī)囑如此反復(fù)進(jìn)行。5，沖洗完畢，取下沖洗管，消毒導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端管口并與尿袋連接。6，固定尿袋，位置低于膀胱。7，安置患者，整理用物并記錄。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1，告知患者沖洗的目的及配合方法。2，告知患者沖洗過(guò)程中如有不適及時(shí)通知護(hù)士。（四）注意事項(xiàng)。1，根據(jù)患者反應(yīng)及癥狀調(diào)整沖洗速度和沖洗液用量，必要時(shí)停止，并通知醫(yī)生。2，沖洗過(guò)程中觀察病情變化及引流管是否通暢。

三，一般狀態(tài)評(píng)估

(一)接作要點(diǎn)。

L患者劇烈活動(dòng)后需?導(dǎo)平靜30地in后方可7進(jìn)行生臺(tái)體征檢位(第十章)

2判斷患者意識(shí)狀態(tài)可采用問(wèn)診.通過(guò)交談了解患者的思維、反應(yīng)、情

感、計(jì)算力及定向力等方面的情況:

3可通過(guò)外貌、皮膚、毛發(fā).指甲、皮下脂肪.骨骼，肌肉發(fā)育、身高、體

重等情況初步判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài):

4檢查皮膚彈性常取手背或上臂內(nèi)側(cè)部位.用食指和拇指將皮膚捏

起，再放松時(shí)如果皮膚很快復(fù)原，表明皮膚的彈性很好;注意檢查皮膚顏色

有無(wú)發(fā)紅、蒼白、黃染、發(fā)紺、色素沉著或色素脫失等,

并觀察異常部位及范

圍

5.壓瘡患者應(yīng)記錄壓瘡部位，范圍及程度。

6檢查水腫時(shí)用拇指壓追小腿脛骨前、內(nèi)外踝、足背及腰骶部.按壓后

在該處呈現(xiàn)凹陷即為凹陷性水腫。

7淋巴結(jié)的檢查順序?yàn)轭M下、頸部.鎖骨上窩、腋窩，腹股溝等淺表淋巴結(jié),并攏四指稍彎曲觸診檢查,有腫大淋巴結(jié),應(yīng)注意其部位、大小丶硬度

有無(wú)壓痛、粘連及竇道

(二)指導(dǎo)要點(diǎn)

檢查前告知患者操作目的、過(guò)程,取得合作。

(三)注意事項(xiàng)

1，檢查過(guò)程中手法輕柔

2，檢查不同部位時(shí)注意正確轉(zhuǎn)換體位。體活動(dòng)管理根據(jù)患者病情和舒適度的要求，協(xié)助采取主動(dòng)體位或被動(dòng)體位，以減輕身體不適和疼痛，預(yù)防并發(fā)癥；遵醫(yī)囑為患者安置牽引體位或肢體制動(dòng)，以達(dá)到不同治療的目的。一，臥位護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1，評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力，合作程度。2，了解診斷、治療和護(hù)理要求，選擇體位。3，評(píng)估自主活動(dòng)能力、臥位習(xí)慣。（二）操作要點(diǎn)。1，薄枕平臥位。（1）墊薄枕，頭偏向一側(cè)。（2）患者腰椎麻醉或脊髓腔穿刺后，取此臥位。（3）昏迷患者注意觀察神志變化，譫妄、全麻尚未清醒患者，應(yīng)預(yù)防發(fā)生墜床，必要時(shí)使用約束帶，并按約束帶使用原則護(hù)理。（4）做好嘔吐患者的護(hù)理，防止窒息，保持舒適。2，仰臥中凹位（休克臥位）。（1）抬高頭胸部10~20度，抬高下肢20度~30度。（2）保持呼吸道暢通，按休克患者觀察要點(diǎn)護(hù)理。3，頭低足高位。（1）仰臥，頭偏向一側(cè)，枕頭橫立于床頭，床尾抬高15~30cm。（2）觀察患者耐受情況，顱內(nèi)高壓患者禁用此體位。4，側(cè)臥位。（1）側(cè)臥，兩臂曲肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿稍伸直，上腿彎曲。（2）必要時(shí)在兩膝之間、后背和胸、腹前各放置軟枕。5，仰臥位。（1）仰臥，兩臂曲肘放于頭部?jī)蓚?cè)，兩腿伸直，胸下、髖部及踝部各放一軟枕，頭偏向一側(cè)。（2）氣管切開(kāi)、頸部傷、呼吸困難者不宜采取此體位。6.半坐臥位。（1）仰臥，床頭支架或靠背架抬高30度~60度，下體屈曲。（2）放平時(shí)，先放平下肢，后放床頭。7，端坐臥位。（1）坐起，床上放一跨床小桌，桌上放軟枕，患者伏桌休息；必要時(shí)可使用軟枕、靠背架等支持物輔助坐姿。（2）防止墜床，必要時(shí)加床檔，做好背部保暖。8，屈膝仰臥位。（1）仰臥，兩膝屈起并稍向外分開(kāi)。（2）注意保暖，保護(hù)隱私，保證患者安全，必要時(shí)加床檔。9，膝胸臥位。（1）跪臥，兩腿稍分開(kāi)，胸及膝部貼床面，腹部懸空，臀部抬起，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，兩臂屈肘放于頭的兩側(cè)，應(yīng)注意保暖和遮蓋。（2）女患者在胸部下放一軟枕，注意保護(hù)膝蓋皮膚；心、腎疾病的孕婦禁用此體位。10，截石位。（1）仰臥，兩腿分開(kāi)放在支腿架上，臀部齊床邊，兩手放在胸前或身體兩側(cè)。（2）臀下墊治療巾，支腿架上放軟墊。（3）注意保暖，減少暴露時(shí)間，保護(hù)患者隱私。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1，協(xié)助并指導(dǎo)患者按要求采用不同體位，更換體位時(shí)保護(hù)各種管路的方法。2，告知患者調(diào)整體位的意義和方法，注意適時(shí)調(diào)整和更換體位，如局部感覺(jué)不適，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。（四）注意事項(xiàng)。1，注意各種體位承重處的皮膚情況，預(yù)防壓瘡。2，注意各種體位的舒適度，及時(shí)調(diào)整。3，注意各種體位的安全，必要時(shí)使用床檔和約束物。二，制動(dòng)護(hù)理制動(dòng)是讓患者身體的某一部分處于不動(dòng)的狀態(tài)。制動(dòng)可以控制腫脹和炎癥，避免再損傷。（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1，評(píng)估病情、身體狀況、肌肉和關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。了解患者的診斷和治療，評(píng)估制動(dòng)原因。3，評(píng)估患者自理能力、非制動(dòng)部位的活動(dòng)能力、制動(dòng)部位及其皮膚情況等。（二）操作要點(diǎn)。1，頭部制動(dòng)。（1）采用多種方法（頭部固定器、支架、沙袋等）或手法（雙手或雙膝）使患者頭部處于固定不動(dòng)的狀態(tài)。（2）觀察受壓處皮膚情況。（3）頭部制動(dòng)睡眠時(shí)，可在頸部?jī)蓚?cè)放置沙袋。（4）新生兒可采用凹式枕頭部制動(dòng)，2歲以上患者可使用頭部固定器，并可與頸椎和頭部固定裝置一起使用，不宜與真空夾板一起使用。2，肢體制動(dòng)。（1）暴露患者腕部或踝部，用棉墊或保護(hù)墊包裹腕部或踝部，將保護(hù)帶或加壓帶等將腕或踝固定于床緣兩側(cè)。（2）根據(jù)制動(dòng)目的和制動(dòng)部位選擇合適的制動(dòng)工具。3，軀干制動(dòng)。（1）選擇合適的方法固定患者軀干，如筒式約束帶、大單、支具等。（2）搬動(dòng)時(shí)勿使傷處移位、扭曲、震動(dòng)。4，全身制動(dòng)。（1）遵醫(yī)囑使用約束物，緊緊包裹軀干及四肢，必要時(shí)用約束帶。（2）約束時(shí)松緊適宜，手腕及足踝等骨突處，用棉墊保護(hù)；約束胸、腹部時(shí)，保持其正常的呼吸功能。（3）制動(dòng)時(shí)維持患者身體各部位的功能位。（4）美15min觀察1次約束肢體的末梢循環(huán)情況，約2h解開(kāi)約束帶放松1次，并協(xié)助翻身、局部皮膚護(hù)理及全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。5，石膏固定。（1）石膏固定后注意觀察患肢末梢的溫度、皮膚顏色及活動(dòng)情況，評(píng)估患者是否腫脹，觀察其表面的滲血情況。（2）四肢石膏固定，抬高患肢；寬人字石膏用軟枕墊起腰凹，懸空臀部。（3）石膏未干前，不可在石膏上覆蓋毛毯；保持石膏清潔，避免水、分泌物、排泄物等刺激皮膚。（4）防止石膏斷裂，盡量避免搬動(dòng)。在石膏未干前搬動(dòng)患者，須用手掌拖住石膏，忌用手指捏壓；石膏干固后有脆性，采用滾動(dòng)法翻身，勿對(duì)關(guān)節(jié)處適時(shí)成角應(yīng)力。（5）保持石膏末端暴露的指（趾）及指（趾）甲的清潔、保暖。6，夾板固定。（1）選擇合適的夾板長(zhǎng)度、寬度及固定方式。（2）兩塊夾板置于患肢的內(nèi)外側(cè)，并跨越上下兩關(guān)節(jié)，夾板下加墊并用繃帶或布帶固定。（3）觀察患肢血供情況、夾板固定松緊度及疼痛等；可抬高患肢，使其略高于心臟平面。7，牽引。（1）觀察肢端皮膚顏色、溫度、橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管充盈情況、指（趾）活動(dòng)情況。（2）下肢牽引抬高床尾，顱骨牽引則抬高床頭。（3）小兒行雙腿懸吊牽引時(shí)，注意皮牽引是否向牽引方向移動(dòng)。（4）鄧樂(lè)普（Dunlop）牽引治療肱骨踝上骨折時(shí)，牽引時(shí)要屈肘45度，肩部離床。（5）枕頷帶牽引時(shí)，頸部?jī)蓚?cè)放置沙袋制動(dòng)，避免頸部無(wú)意識(shí)的擺動(dòng)，頷下墊小毛巾，經(jīng)常觀察頷下、耳廓及枕后皮膚情況，防止壓瘡；頸下墊小軟枕，減輕不適感。（6）股骨頸骨骨折、轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)擺正骨盆，患肢外展，足部置中立位，可穿丁子鞋，防止外旋。（7）骨牽引者，每天消毒針孔處。（8）牽引須保持一定的牽引力，持續(xù)牽引并保持牽引有效。（9）對(duì)于下肢牽引的患者，注意防止壓迫腓總神經(jīng)，根據(jù)病情，每天主動(dòng)或被動(dòng)做足背伸活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵硬和跟腱攣縮。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1，向患者及家屬說(shuō)明使用約束物的原因及目的，去的理解與合作。2，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。3，告知患者及家屬不可改變牽引裝置、不得去除石膏內(nèi)棉和夾板，如有不適及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。（四）注意事項(xiàng)。1，根據(jù)不同的制動(dòng)方法，觀察患者局部和全身的情況。2，協(xié)助患者采用舒適體位，減輕疼痛；每2~3h協(xié)助翻身一次，觀察皮膚受壓情況。3，觀察局部皮膚的完整性、血液循環(huán)情況。三，體位轉(zhuǎn)換（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1，評(píng)估病情、意識(shí)狀態(tài)、皮膚情況，活動(dòng)耐力及配合程度。2，評(píng)估自理能力，有無(wú)導(dǎo)管、牽引、夾板固定，身體有無(wú)移動(dòng)障礙。3，評(píng)估患者體位是否舒適；了解肢體和各關(guān)節(jié)是否處于合理的位置。4，翻身或體位改變后，檢查各導(dǎo)管是否扭曲、受壓、牽拉。（二）操作要點(diǎn)。1，協(xié)助患者翻身。（1）檢查并確認(rèn)病床處于固定狀態(tài)。（2）妥善安置各種管路，翻身后檢查管路是否通暢，根據(jù)需要為患者扣背。（3）檢查并安置患者肢體、使各關(guān)節(jié)處于合理位置。（4）軸線翻身時(shí)，保持整個(gè)脊椎平直，翻身角度不可超過(guò)60度，有頸椎損傷時(shí)，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者的頭部、保護(hù)頸部。（5）記錄翻身時(shí)間。2，協(xié)助患者體位轉(zhuǎn)換。（1）臥位到坐位的轉(zhuǎn)換，長(zhǎng)期臥床患者注意循序漸進(jìn)，先半坐臥位，再延長(zhǎng)時(shí)間逐步改為坐位。（2）協(xié)助患者從床尾移向床頭時(shí)，根據(jù)患者病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭，向床頭移動(dòng)患者。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1，告知患者及家屬體位轉(zhuǎn)換的目的、過(guò)程及配合方法。2，告知患者及家屬體位轉(zhuǎn)換時(shí)和轉(zhuǎn)換后的注意事項(xiàng)。（四）注意事項(xiàng)。1，注意各種體位轉(zhuǎn)換間的患者安全，保護(hù)管路。2，注意體位轉(zhuǎn)換后患者的舒適；觀察病情、生命體征的變化，記錄體位維持時(shí)間。3，協(xié)助患者體位轉(zhuǎn)換時(shí)，不可拖拉，注意節(jié)力。4，被動(dòng)體位患者翻身后，應(yīng)使用輔助用具支撐體位保持穩(wěn)定，確保肢體和關(guān)節(jié)處于功能位。5，注意各種體位受壓處的皮膚情況，做好預(yù)防壓瘡的護(hù)理。6，顱內(nèi)手術(shù)后，不可劇烈翻轉(zhuǎn)頭部，應(yīng)取健側(cè)臥位或平臥位。7，頸椎或顱骨牽引患者，翻身時(shí)不可放松牽引。8，石膏固定和傷口較大患者翻身后應(yīng)使用軟墊支撐，防止局部受壓。四，輪椅與平車使用（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1，評(píng)估患者生命體征、病情變化、意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)耐力及合作程度。2，評(píng)估自理能力、治療以及各種管路情況等。（二）操作要點(diǎn)。1，輪椅。（1）患者與輪椅間的移動(dòng)：1》使用前，檢查輪椅性能，從床上向輪椅移動(dòng)時(shí)，在床尾處備輪椅，輪椅應(yīng)放在患者健側(cè)，固定輪椅。護(hù)士協(xié)助患者下床、轉(zhuǎn)身，坐入輪椅后，放好足踏板；2》從輪椅向床上移動(dòng)時(shí)，推輪椅至床尾，輪椅朝向床頭，并固定輪椅。護(hù)士協(xié)助患者站起、轉(zhuǎn)身、坐至床邊，選擇正確臥位；3》從輪椅向坐便器移動(dòng)時(shí)，輪椅斜放，使患者的健側(cè)靠近坐