2024年二級醫(yī)院評審制度（二篇）

第31頁共31頁2024年二級醫(yī)院評審制度.陪護(hù)率應(yīng)達(dá)到或超過____%。34.住院病人就餐率需≥____%。35.治療飲食就餐率應(yīng)保持在____%。36.病床使用率應(yīng)適宜在85%-____%之間。37.病人平均住院日需≤____天。38.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)應(yīng)≥____次/年。39.副主任醫(yī)師及以上級別醫(yī)生門診次數(shù)應(yīng)≥____次/周。40.醫(yī)療儀器設(shè)備完好率應(yīng)達(dá)____%。41.院內(nèi)感染率需控制在≤____%。42.無菌手術(shù)切口感染率應(yīng)≤____%。43.對昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生數(shù)要求為0。44.傳染病登記報告漏報數(shù)為0。____年，一級以上責(zé)任醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)為0。45.醫(yī)療事故正確處理率應(yīng)達(dá)____%。46.每百張病床年嚴(yán)重差錯發(fā)生數(shù)應(yīng)小于1。____年意外事故發(fā)生次數(shù)為0，包括火災(zāi)、爆炸、房屋倒塌及導(dǎo)致工作人員人身傷害的情況。48.平均單病種醫(yī)療費用需低于平均值。49.平均每門診人次醫(yī)藥費用應(yīng)低于平均值。50.衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率應(yīng)達(dá)____%。51.一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)____%。二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、護(hù)理管理架構(gòu)(一)院領(lǐng)導(dǎo)需履行對護(hù)理工作的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，實施目標(biāo)管理，確保全院各部門對護(hù)理工作的支持，具體措施應(yīng)得到有效落實。(二)實施二級(醫(yī)院-科室)護(hù)理管理架構(gòu)，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，依據(jù)《護(hù)士條例》執(zhí)行護(hù)理管理工作。(三)建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)容及工作規(guī)范，為患者提供全面、連續(xù)、專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。(四)實施護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制，明確崗位職責(zé)，落實護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程，建立相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。二、護(hù)理人力資源管理(一)設(shè)有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，確保同工同酬。(二)護(hù)士人力資源配置與醫(yī)院功能和任務(wù)相匹配，有護(hù)理單元護(hù)士配置原則，具備緊急狀態(tài)下的護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案。(三)以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)患者特點、護(hù)理等級比例、床位使用率靈活調(diào)配護(hù)理人力資源。(四)建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度及護(hù)理難度、技術(shù)要求的績效考核制度，考核結(jié)果與護(hù)士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配掛鉤，激發(fā)護(hù)士工作積極性。(五)設(shè)有護(hù)士在職培訓(xùn)計劃，保障措施到位，并有實施記錄。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)(一)根據(jù)分級護(hù)理原則和要求，建立護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)質(zhì)量可追溯。(二)遵循《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實踐指南(____版)》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，確保措施落實。(三)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點項目，(可選，縣醫(yī)院為必選)。(四)實施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。(五)有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切監(jiān)測患者生命體征和病情變化，確保護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。(六)按照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。(七)根據(jù)醫(yī)囑為患者提供規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時觀察和了解患者治療反應(yīng)。(八)按照醫(yī)囑為患者提供規(guī)范的輸血治療服務(wù)。(九)確保儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。(十)為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。(十一)建立臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。(十二)按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件。(十三)建立護(hù)理查房、護(hù)理會診和護(hù)理病例討論制度。四、護(hù)理安全管理(一)設(shè)有護(hù)理質(zhì)量(安全)管理體系，明確相關(guān)安全職責(zé)，有監(jiān)管措施。(二)有主動報告護(hù)理安全(不良)事件與隱患信息的制度，確保改進(jìn)措施到位。(三)建立護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。(四)有護(hù)理風(fēng)險2024年二級醫(yī)院評審制度（二）泌尿系統(tǒng)疾病，包括泌尿系結(jié)石和良性前列腺增生，是我院主要處理的病癥。在泌尿系結(jié)石的治療上，我們主要采取“藥物排石”的保守療法。對于需要手術(shù)的患者，我們目前主要采用“開放式”手術(shù)。對于“腔道碎石”技術(shù)，外二科已經(jīng)向醫(yī)院申請開展此新項目，期待得到上級醫(yī)院的支持。產(chǎn)科自____年____月成立以來，已構(gòu)建了獨立且劃分明確的產(chǎn)房，為患者提供溫馨、舒適的住院環(huán)境。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，產(chǎn)科的業(yè)務(wù)能力得到了顯著提升，技術(shù)不斷進(jìn)步，能獨立執(zhí)行各種產(chǎn)科大中型手術(shù)，并具備優(yōu)秀的急診應(yīng)急能力。在保障母嬰安全和實施產(chǎn)科適宜技術(shù)方面，我們嚴(yán)格遵守產(chǎn)科診療常規(guī)，確保醫(yī)療質(zhì)量。我們執(zhí)行《高危孕產(chǎn)婦管理辦法》，對高危孕婦進(jìn)行專冊登記。我們使用規(guī)范化病歷，建立危重病例會診制度，并對產(chǎn)程中的異常情況采取及時、正確的處理措施。我們還加強(qiáng)了對高危產(chǎn)婦的監(jiān)護(hù)和產(chǎn)程管理，產(chǎn)后在產(chǎn)房觀察____小時，準(zhǔn)確記錄產(chǎn)后出血量，以防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。在防止院內(nèi)交叉感染方面，我們嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和消毒隔離制度，定期進(jìn)行消毒和隔離措施。然而，我們面臨的問題包括病房擁擠，有時難以區(qū)分病理產(chǎn)科區(qū)與生理產(chǎn)科區(qū)，以及新生兒病房尚未投入使用，這在新生兒搶救中存在薄弱環(huán)節(jié)。為提升服務(wù)功能和加強(qiáng)重點?？平ㄔO(shè)，我們增設(shè)了新生兒病房、血透室、ICU、消化內(nèi)科等科室，將婦科與產(chǎn)科、口腔科與眼科分開設(shè)置，目前擁有____個一級科室和____個二級科室，標(biāo)志著醫(yī)院服務(wù)的專業(yè)化發(fā)展。同時，我們積極培養(yǎng)和引進(jìn)人才，通過進(jìn)修學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)活動和內(nèi)部培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和專業(yè)知識。盡管我們面臨一些挑戰(zhàn)，如業(yè)務(wù)用房面積不足、高學(xué)歷人才短缺等問題，但我們將借助此次質(zhì)控中心及部門的檢查督導(dǎo)，認(rèn)真整改，強(qiáng)化各項措施，提高醫(yī)療質(zhì)