深靜脈血栓預(yù)防和護(hù)理

深靜脈血栓預(yù)防和護(hù)理深靜脈血栓(D

VT)流行病學(xué)·

其發(fā)病率在美國約273000人/年，在心血

管疾病中發(fā)病率占第3位…;其病死率僅次

于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟·高危人群：包括久坐職業(yè)者、孕婦、下腹

以下部位手術(shù)者、吸毒者、腫瘤患者、心

血管疾病、血液病、結(jié)締組織病者。婦科16%髖關(guān)節(jié)置換50-60%膝關(guān)節(jié)置換40-85%多發(fā)性創(chuàng)傷50%心肌梗塞24%腦外科22%深靜脈血栓(DVT)

流行病學(xué)外科各專業(yè)普外

25%脊髓損傷中風(fēng)67-100%55%主要內(nèi)容深靜脈血栓形成的定深靜脈血栓形成的原因3

>肺栓塞的概況深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

估深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理深靜脈血栓形成的定義深靜脈血栓形成(DVT)

是指血液

在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞血

管，導(dǎo)致靜脈回流障礙，全身主干

靜脈均可發(fā)病，以下肢最常見，左

側(cè)多于右側(cè)。血栓發(fā)生常見部位·下腔靜脈·髂靜脈·股深靜脈·股總和股淺靜脈

·胭靜脈

·脛腓干靜脈靜脈血栓栓塞癥VTEDVT

PTE深靜脈血栓

肺血栓栓塞VTE

=DVT

+PTEDVT與PTE(同一疾病在不同階段，不同部位的臨床表現(xiàn)形式)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷或功能異常是血栓形成的重

要原因·

血管內(nèi)皮損傷·

血液流速緩慢·

血液的高凝狀態(tài)New!血液成分異

常手術(shù)后階段妊娠期口服避孕

藥癌癥腎病綜合癥創(chuàng)傷、燒傷感染高凝狀態(tài)遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷糖尿病血液疾病靜脈瘀滯麻醉制動(dòng)

臥床非術(shù)后產(chǎn)后心力衰竭

長途旅行

妊娠期肥胖血管壁損傷下肢手術(shù)靜脈曲

張血栓形成后與VIRCHOW

三角有關(guān)的臨床因素一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)因素二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)因素大手術(shù)急性心肌梗塞大的創(chuàng)傷截癱創(chuàng)傷癌癥脊髓損傷骨盆骨折充血性心功能不全早期靜脈栓塞臥床肥胖慢性呼吸功能不全高齡血液紊亂中心靜脈導(dǎo)管術(shù)靜脈曲張懷孕雌激素治療十一DVT危險(xiǎn)因素住院患者大約1%

死

于PE90%

PE

患者血栓來自下

肢靜脈80%

PE

患者起病時(shí)無臨床癥狀2/3

PE

患者死亡在2小時(shí)

內(nèi)發(fā)生沉寂的“殺手”·臨床癥狀多樣，但均缺乏特異性。常見癥狀有

呼吸困難及氣促(>20次/分)、胸痛、昏厥、咯血、咳嗽、心悸等?！?/p>

臨床上部分患者出現(xiàn)“三聯(lián)征”,即同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和咯血。PE是深靜脈血栓形成

(deep

venousthrombosis,DVT)的一個(gè)并發(fā)癥.·DVT和PE是靜脈血栓栓塞癥在不同部位的表現(xiàn)。肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床評(píng)估臨床醫(yī)生根據(jù)一些明確的評(píng)分系統(tǒng).在輔

助檢查前評(píng)估患者患有PE的可能性。

2008

年歐洲心臟病協(xié)會(huì)頒布的急性肺栓塞診斷

指南中提到，臨床最常用的是Wells等創(chuàng)立

的加拿大標(biāo)準(zhǔn).要點(diǎn)如下：見下表項(xiàng)目評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)1.有DVT的臨床癥狀；3分>4分為可能性PE2.沒有其他疾病可以解釋患者的臨床癥狀：3分3.心率>100:次/分1.5分>6分高可能PE4.最近4周內(nèi)有

～6分中等可能PE手術(shù)或制動(dòng)1.5分5.咯血1分<2分低可能PE6.癌癥1分0(Autar評(píng)分表)·

評(píng)估內(nèi)容·

年齡(歲)·

體質(zhì)指數(shù)

(kg/m2)·

活動(dòng)能力·

特殊風(fēng)險(xiǎn)·

創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)·

手

術(shù)·

內(nèi)科疾病體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)分值16-19020-25126-30231-40341及以上4年齡(歲)分值10-30031-40141-50251-60360歲以上4評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)特殊風(fēng)險(xiǎn)分值服用避孕藥20-35歲1服用避孕藥35歲以

上2懷孕或產(chǎn)褥期3活動(dòng)能力分值借助輔助物活動(dòng)1需要人協(xié)助2坐椅子：不能步

行活動(dòng)3完全臥床4評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)分值小手術(shù)<30min1大手術(shù)2急癥大手術(shù)骨盆手術(shù)胸部手術(shù)腹部手術(shù)3整形(腰部以下)

脊柱損傷4創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)分值頭部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷1頭胸部創(chuàng)傷脊柱創(chuàng)傷2骨盆創(chuàng)傷3下肢創(chuàng)傷4評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科疾病分值潰瘍引起的結(jié)腸炎1貧血癥：鐮狀細(xì)胞性貧血、紅細(xì)胞增

多癥、溶血性貧血2慢性心臟病3心肌梗死4惡性腫瘤5靜脈曲張6曾患深靜脈血栓或腦血管損傷7評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估結(jié)果判斷·高風(fēng)險(xiǎn)：≥15分

·

中風(fēng)險(xiǎn)：11-14分

·低風(fēng)險(xiǎn)：7-10分

·無危險(xiǎn)：≤6分評(píng)估頻率·高風(fēng)險(xiǎn)人群入院24h內(nèi)完成·

高風(fēng)險(xiǎn)每班評(píng)估、中風(fēng)險(xiǎn)每日評(píng)估、低風(fēng)

險(xiǎn)每周評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)因素增加及時(shí)評(píng)估，如

手術(shù)后、心肌梗死、臥床休息患者·

發(fā)生后及時(shí)填寫護(hù)理單診斷肺栓塞可依據(jù)

癥狀、胸片、心電

圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

D

一二聚體、凝血功

能(PT,FIB,APTi肺掃描、超聲心動(dòng)檢查及肺血管造影等

，其中肺血管造影為公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)彩色多普勒超聲核素血管掃描靜脈造影血漿D-二聚體測定DVT診斷

-

-

-

輔助檢查·手術(shù)操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷·規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用、盡量避免或減少下肢靜脈的穿刺、

局部炎癥立即停止輸液·

術(shù)后抬高患肢·鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，盡早下床·術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液，多飲水，避免脫水·改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖血脂·嚴(yán)密觀察早期癥狀DVT基本預(yù)防措施◆高危人群預(yù)防：健康教育·

講解發(fā)生DVT的病因、危險(xiǎn)因素及后果，使其主動(dòng)配合·勸其戒煙，給低脂富含纖維素飲食，多飲水，保持大

便通暢·重視術(shù)后早期活動(dòng)，指導(dǎo)正確的活動(dòng)方法：如足背伸跖屈、收縮小腿肌肉，伸膝以收縮股四頭肌，伸屈髖

膝、被動(dòng)按摩等DVT物理預(yù)防措施◆梯度壓力彈力襪(GCS)機(jī)制●使

用GCS

使血流速度加快增加至

120%-138%,GCS有彈力階差，由足

底遠(yuǎn)端至股部的壓力逐漸減小，使

小腿由遠(yuǎn)向近順序受壓，增加靜脈

回流量，減少血流在小腿中淤滯DVT物理預(yù)防措施◆間歇性充氣加壓泵(IPC)機(jī)制·

改善局部血液流動(dòng)情況，增強(qiáng)靜脈泵和

肌肉泵作用，增快靜脈血液回流速度，消

除靜脈血液的淤滯，從而降低血栓的形

成·

增強(qiáng)血液系統(tǒng)的纖維蛋白溶解活性，改

變血液的高凝狀態(tài)DVT物理預(yù)防措施◆間歇性充氣加壓泵(IPC)

作用·

IPC是從足、小腿、大腿序貫加

壓，能泵出更多的回心血量·

使

用

IPC能使血流增加200%-

240%◆間歇性充氣加壓泵(IPC)注意事項(xiàng)·臨床多為足底、小腿聯(lián)合氣囊加壓泵，足底氣囊膨脹

的頻率為3次/min,

小腿為1次/min·

合適的壓力為足底160mmHg,小腿50mmHg·

影響IPC性能因素：加壓部位、氣囊的數(shù)量壓力的大小、加壓的頻率、膨脹的時(shí)間·充血性心力衰竭，肺水腫，下肢嚴(yán)重水腫·

下肢深靜脈血栓癥，血栓(性)靜脈炎或肺栓塞

·下肢局部情況異常：血管病變，下肢嚴(yán)重畸形DVT物

理

預(yù)

防

措

施(禁忌證)·

與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用·

應(yīng)用前宜篩查禁忌證·

單獨(dú)預(yù)防僅適用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者

·

風(fēng)險(xiǎn)下降后建議與藥物聯(lián)合應(yīng)用DVT物

預(yù)

防

措

施(注意事項(xiàng))·

普通肝素·

低分子肝素(LMWH)·

維生素K拮抗劑華法林·Xa

因子抑制劑間接磺達(dá)肝癸鈉

直接

利伐沙班DVT

藥

物

預(yù)

防

措

施治療窗窄·

需監(jiān)測APTT

并調(diào)整劑量·

需監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，可能會(huì)造成

肝素誘發(fā)血小板減少癥(HIT)·

長期應(yīng)用可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松普

通

肝

素·根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射使用方便·

嚴(yán)重出血并發(fā)癥少，較安全·

一般無需常規(guī)監(jiān)測低分子肝素(LMWH)維生素K

拮抗劑(華法林)·

價(jià)廉，用于DVT的長期預(yù)防·

缺點(diǎn)--治療窗窄，個(gè)體差異大--需常規(guī)監(jiān)測INR(2.0～2.5),>3.0增加出血風(fēng)險(xiǎn)--易受藥物及食物影響藥物預(yù)防注意事項(xiàng)·

注意藥物使用說明、注意事項(xiàng)及副作用

·

肝腎功能損害者-LMWH

和磺達(dá)肝癸鈉不適于嚴(yán)重腎損害者-椎管內(nèi)操作的前后短時(shí)間內(nèi)，避免用抗凝藥物·

區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛(腰叢)一注意用藥，停藥及拔管時(shí)間·

華

法

林避免硬膜外麻醉或末次給藥48

h后拔管·

低分子肝素末次給藥18

h后拔管·

肝素末次給藥8～12

h后拔管·

磺達(dá)肝癸鈉硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛前不建議用區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛(注意事項(xiàng))·

阿司匹林

術(shù)

前

5d停

用·

近期活動(dòng)性出血及凝血障礙·

骨筋膜室綜合征·

嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷·

血小板低于20×10?/L·

肝素誘發(fā)血小板減少癥(HIT)

一禁用肝素和低分子肝素·

孕婦禁用華法林藥物預(yù)防禁忌證(絕對(duì)禁忌證)·

既往顱內(nèi)出血·

既往胃腸道出血·

急性顱內(nèi)損害或腫物·

血小板低于100×10?/L·

類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者(抗凝可能眼內(nèi)出血)藥物預(yù)防禁忌證(相對(duì)禁忌證)一般癥狀的護(hù)理(1)臥床休息：不要用手按壓患肢，防止血栓脫落，至癥狀減輕或消失后可適當(dāng)下床活

動(dòng)。(2)胸悶胸痛(3)咳嗽，咯血呼吸困難：禁止拍背吸痰，以

免發(fā)生心、腦、腎等部位的栓塞。劇咳時(shí),可給可待因30毫克口服。有咯血時(shí)，禁

止用止血藥物。(4)生命體征的觀察應(yīng)用抗凝劑的護(hù)理·肝素以連續(xù)靜脈滴注效果為佳，療程為7~10天?！?/p>

尿激酶能從栓子表面和栓內(nèi)同時(shí)激活纖溶

酶原，使