下肢深靜脈血栓形成

深靜脈血栓的護(hù)理北京某甲醫(yī)院骨科>1.深靜脈血栓的定義>2.深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)

>3.深靜脈血栓的治療方法>4.深靜脈血栓的預(yù)防主要內(nèi)容一、深靜脈血栓的定義一、定義深靜脈血栓形成(deep

veinth

rombosis

,DVT)是指血液在深靜脈血

管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回

流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其是下

肢靜脈，又以左下肢最為多見。人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT

發(fā)生率可達(dá)40%-60%,41%-85%。在急性階段由于血栓脫落所引發(fā)的肺梗死是臨床猝死的常見原因之一。45%～50%的下肢深靜脈血栓并發(fā)肺動(dòng)脈栓

塞，未經(jīng)治療的肺栓塞患者病死率高達(dá)25%-30%,

而經(jīng)診治的患者病死率可降至10%以下。容易引起DVT的致病因素病因Virchow三角1856年

Virchow一、靜脈血流緩慢1.常見于肢體制動(dòng)、長

期臥床、心力衰竭、下肢靜脈

曲張的病人。2.靜脈血流滯緩，增加了

血小板和凝血因子與靜脈壁

的接觸時(shí)間。瓣

窩內(nèi)血流緩

慢，易產(chǎn)生渦流，是產(chǎn)生血

栓的主要部位。病因病因二、靜脈壁損傷1.化學(xué)性損傷：靜脈輸入刺激性溶液、高滲溶液2.機(jī)械性損傷：手術(shù)、創(chuàng)傷、電擊、靜脈內(nèi)插管3.感染性損傷：細(xì)菌血型感染也可誘發(fā)靜脈血栓形

成。如分娩前后盆腔充血、感染和子宮內(nèi)膜炎及

其他感染可導(dǎo)致靜脈血栓形成。病因三、血液高凝狀態(tài)1.常見于妊娠、產(chǎn)后或術(shù)后，創(chuàng)傷，燒傷，腫瘤，長

期服用避孕藥等情況。2.

外科手術(shù)和創(chuàng)傷是并發(fā)深靜脈血栓形成的常見誘因，

如骨折等。可由于血小板數(shù)增高、凝血因子含量增

加、抗凝血因子活性降低而造成血管內(nèi)異常凝結(jié)形

成血栓。DVT常見部位股靜脈

左髂靜脈vein股深靜脈末端位于內(nèi)收肌管的腘靜脈脛骨后靜脈腓腸肌肌內(nèi)靜脈圖1下

肢DVT的類型A.中心型

：B.周圍型：

c.

混

合型分型1.中

央

型：即髂-股靜脈。主要臨床特征為起病急驟，全下肢明顯腫脹，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺

靜脈擴(kuò)張，患肢皮溫及體溫均升高。左側(cè)發(fā)病多于右側(cè)。

血栓脫落可導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，威脅病人生命。2.

周圍型

霍曼式征(Homans):

即直腿伸踝試驗(yàn)。限。名數(shù)癥狀較輕，經(jīng)

Neuhof征：不當(dāng)，可

提示小腿深靜脈血壓迫腓腸肌，小腿肌肉深部疼痛。特點(diǎn)為：癥狀加重，小腿所。且有深壓用，味大節(jié)過度育出試驗(yàn)

可導(dǎo)致小腿劇痛

(Homans

征及Neuhof

征陽性)。疼痛將足分型3.混

合

型：即全下肢深靜脈?？梢杂芍車蛿U(kuò)展而來,開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫被發(fā)現(xiàn)。主要臨床表現(xiàn)為：全下肢明顯腫脹、劇痛，常伴有體溫升高和脈率加速。如病程繼續(xù)進(jìn)展，肢體極度腫脹，大

量瘀滯的靜脈血導(dǎo)致皮膚青紫(股青腫),如果下肢的張

力繼續(xù)增加，導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣，下肢動(dòng)脈血供障礙，出現(xiàn)足

背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，進(jìn)而小腿和足背往往出現(xiàn)水

泡(股白腫),如不及時(shí)處理，可發(fā)生靜脈性壞疽。三

、DVT

的臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)(一)疼痛是最早的癥狀?；顒?dòng)后加劇，臥床休息或抬高患肢可減輕。部分病人Homan's

征可

呈陽性，即將足背屈曲使腓腸肌緊張，可激發(fā)疼

痛。(

二

)

腫脹：股青腫、股白腫(三)淺靜脈曲張：是深靜脈阻塞后淺靜脈回流增加，引起靜脈壓升高所致，是深靜脈血栓形成后

的繼發(fā)性代償反應(yīng)。(四)水泡、壞疽腫脹

股青腫壞疽下肢深靜脈血栓發(fā)展為股青腫，皮膚張力很高，并出現(xiàn)水皰輔助檢查靜脈造影是診斷下肢深靜脈血栓開標(biāo)準(zhǔn)靜脈造準(zhǔn)確診斷出下肢DVT

的范圍、部位、程度

和血流阻力等指標(biāo)篩選、監(jiān)測確定血栓的大

形態(tài)及側(cè)支循

還可了解靜脈情況三

、DVT的治療方法治療方法(一)非手術(shù)治療1.一般治療：臥床休息，抬高患肢20-30

cm,適當(dāng)應(yīng)用利尿劑減輕腫脹，禁止按摩熱敷。2.溶栓療法：常用藥物有尿激酶等3.抗凝療法：常見藥物有低分子肝素，華法林等。4.祛聚療法：祛聚藥物包括右旋糖酐，阿司匹林和

丹參等能擴(kuò)充血容量、稀釋血液、降低粘稠度，

又能防止血小板凝聚因而常作為輔助療法。(二)手術(shù)治療對(duì)已出現(xiàn)股青腫征象者，應(yīng)采用手術(shù)取栓力求挽救肢體。濾網(wǎng)靜

脈

功能

不

全

：DVT

后

綜

合征栓

子

脫落

：

肺

栓塞DVT并

發(fā)

癥×DVT

后綜合征靜脈曲張

靜脈潰瘍DVT并發(fā)癥DVT并

發(fā)

癥肺栓塞(PE)栓子脫落

肺栓塞四、深靜脈血栓的預(yù)防一、基本預(yù)防1.操作應(yīng)輕巧，避免內(nèi)膜損傷2.足和趾經(jīng)常主動(dòng)活動(dòng)并囑多作深呼

吸及咳嗽動(dòng)作3.

盡可能早期下床活動(dòng)4.術(shù)中和術(shù)后積極補(bǔ)液，避免缺水增

加血液粘稠度二、機(jī)械抗栓自粘壓力繃帶彈力襪抗栓泵CPM

訓(xùn)

練三、藥物抗栓低分子肝素利伐沙班華法林低分子右旋糖酐阿司匹林—預(yù)防復(fù)發(fā)特點(diǎn)使用方法低分子肝素優(yōu)點(diǎn)：半衰期長，出血傾向低,生物利用度高，嚴(yán)重出血并

發(fā)癥少?？筛鶕?jù)體重調(diào)整劑量0缺點(diǎn)：注射時(shí)疼痛。術(shù)后40mg/日，腹部皮下注射--預(yù)防優(yōu)先使用利伐沙班優(yōu)

點(diǎn)

：安全，不需要監(jiān)測；與可賽比較：安全相當(dāng)，療效優(yōu)于。缺點(diǎn)：目前尚未進(jìn)入醫(yī)保用藥

范圍，價(jià)格：10mg/片，5片/盒,425元。10mg/日，口服華法林優(yōu)

點(diǎn)

：口服方便，預(yù)防血栓的

形成與早期血栓凝塊的向心性遷移。缺點(diǎn)：需要監(jiān)測INR,出血危險(xiǎn)

以及起效慢。個(gè)體差異大。需常規(guī)檢測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，2.0-2.5。四、健康指導(dǎo)1

.

進(jìn)食低脂，高纖維素的食物，如冬瓜、西瓜、

黑木耳、芹菜、蘑菇、豆類等，保持大便通暢，

多飲水，促進(jìn)循環(huán)，增進(jìn)廢物排泄，降低血液粘

滯度，防止血栓形成。2.戒煙因煙中尼古丁可使末梢血管收縮、血流減少、

血管內(nèi)膜變化引起膽固醇粘著，易引起血栓。五、患肢的預(yù)防護(hù)理1.早期DVT的高發(fā)期是術(shù)后1d-4d,嚴(yán)密觀察患肢皮膚的溫度

、色澤和疼痛情況。每日定時(shí)測量肢

體周徑，

一般測量髕骨上下10cm

和內(nèi)踝以上15cm

的周徑。2.囑病人臥床休息。3.抬高患肢：患肢宜抬高離心臟平面20-30

cm,

促進(jìn)靜脈回流。4.避免在膝下墊硬枕、過度屈髖、用過緊的腰帶

和緊身衣物，避免長時(shí)間久站久坐，影響靜脈回

流。六、抗凝的預(yù)防及處理1.因手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后一般不用止血?jiǎng)┒每鼓?/p>

劑，在抗凝治療期間最常見并發(fā)癥為出血，要注意調(diào)控補(bǔ)液速度，監(jiān)測凝血酶原時(shí)間、血常規(guī)等

指

標(biāo)

，注意觀察有無牙齦、鼻、手術(shù)切口、泌尿

系統(tǒng)、消化道、注射部位出血情況。2.緊急處理出血：及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理，包括立即停用抗凝藥物，及時(shí)使用止血藥物，正確運(yùn)用拮抗劑，如魚精蛋白作為肝素的拮抗劑，Vk1

作為華法林的拮抗劑，必要時(shí)給予輸新鮮血七、肺動(dòng)脈栓塞(PE)

的預(yù)防和處理1.臥床休息：急性期病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息10-14天，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作幅度過大；禁止按摩患肢，

以防血栓脫落和導(dǎo)致其他部位的栓塞。2.置入下腔靜脈濾網(wǎng)：能有效的避免肺栓塞的發(fā)生。3.病情觀察：觀察病人是否出現(xiàn)肺梗死三聯(lián)征(

胸

痛、呼吸困難、咯血)、胸悶、血壓下降、心悸

等癥狀。4.處理：一旦發(fā)現(xiàn)肺栓塞的癥狀，應(yīng)立即給予平臥，

避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)。報(bào)告醫(yī)生，給

予心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)給予高流量氧氣吸入，并積極

配合搶救，盡量安慰病人，減輕病人的恐懼。肺栓塞一、定義肺栓塞(Pulmonary

Embolism,PE

):是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻

斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。www.thmemgallery4大塊血栓

栓塞肺動(dòng)

脈或其主

要分支可

引起急性

右室擴(kuò)張、

衰

竭3少

量

和

小

支的肺栓

塞

可

不

引

起

肺

循

環(huán)

改

變2胸痛、咯

血、呼吸

困難、干咳、驚恐缺

乏

特征

性PE

臨床表現(xiàn)PE臨床表現(xiàn)PE

的體征常見低熱

呼吸急促、紫紺暈

厥

和

休

克

PE

心

率

加

快肺

部

干

濕

羅

音

頸

部

靜

脈

曲

張輔助檢查心電圖一右心室負(fù)荷過重的表現(xiàn)，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，T

波倒置胸片——不具有特異性，主要用于排除其他原因引起的呼吸困難和胸痛動(dòng)脈血?dú)夥治觥ǔ０橛械脱跹Y，大多數(shù)低碳酸血癥，超過20%PE

動(dòng)脈血氧分壓正常D-二聚體——外傷、手術(shù)、炎癥均可升高，若其小于

500ug/L可排除急性PE。(正常小于200ug/I放射性核素肺通氣/灌注掃描一是無創(chuàng)檢查PE的重要方法

螺旋CT

靜脈造影——是近幾年新出的診斷血栓的方法，肺栓塞的敏感性及特異性均接近100%肺動(dòng)脈造影(金標(biāo)準(zhǔn))——目前公認(rèn)的診斷肺栓塞的金標(biāo)

準(zhǔn)，具有較高的敏感性及特異性搶救預(yù)案1、病人平臥，判斷意識(shí)。必要時(shí)行心肺復(fù)蘇。保持室內(nèi)安

靜，盡量減輕病人的疼痛、焦慮和恐懼。2、保持氣道通暢，必要時(shí)吸痰或氣管插管，快速高流量給

氧，流量4-6L/min。3、迅速止痛，給于嗎啡5-10mg或哌替啶50-100mg/min

控

制劇烈胸痛，必要時(shí)重復(fù)使用。4、迅速開辟兩條靜脈通道并及時(shí)抽送檢驗(yàn)標(biāo)本，如血常規(guī)，

心梗五項(xiàng)，急診生化、離子，凝血，血?dú)夥治龅?。?

、留置導(dǎo)尿管，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及24h出入量。6、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征。www.thmemgallery搶救預(yù)案7、溶栓抗凝治療，可采取以下措施：(1)肝素：首劑50-70mg加生理鹽水20ml靜注。以后每4h重復(fù)一

次；或肝素200mg加5%葡萄糖注射液500ml維持靜滴24h。8-10d

后減量。(2)口服抗凝藥：華法林10-15mg/d,連服3-5d后改維持用量2-

15mg/d,

共用12周。(3)溶栓：有溶栓指征者可用尿激酶、鏈激酶。尿激酶20000IU/kg/2h,

外周靜脈滴注，溶栓時(shí)間在14天以內(nèi)。8、積極抗休克治療，采取以下措施：(1)補(bǔ)充血容量。(2)維持血壓：多巴胺或多巴酚丁加入靜滴。(3)及時(shí)糾正水、電解質(zhì)失衡。9、防止心衰，必要時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心劑和利尿劑。(1)強(qiáng)心劑：鹽酸腎上腺素，鹽酸異丙腎上腺素，去乙酰毛花

苷(西地蘭)、硝酸甘油等。(2)利尿劑：呋塞米。www.thmemgallery大面積栓塞*絕對(duì)臥床休息、側(cè)臥位、患側(cè)向下避免誤

吸和室息，嚴(yán)格限制探視*大流量吸氧、力爭保持血氧飽和度95%以上*建立靜脈通道*進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸*必要時(shí)機(jī)械通氣率一般不鎮(zhèn)咳、劇咳咯血時(shí)，可待因或關(guān)沙

芬15-30mg*診斷性評(píng)估：心電圖、胸片、血?dú)夥治?、D-二聚體、超聲波檢查*次緊急評(píng)估；評(píng)估栓塞面積*心電圖*右心衰*暈厥、紫紺*胸骨左側(cè)抬舉樣沖

動(dòng)*三尖瓣雜音緊急評(píng)估A:有無氣道阻塞B:

有無呼吸，呼吸的頻率和

程度B:有無體表可見的大量出血

C:有無脈搏，循環(huán)是否充分

S:神志是否清楚消除氣道血塊和異物，保持氣道通暢，大

管徑管吸痰*氣管切開或者插管十小面積栓塞

臥床休息，觀察

*抗凝治療*肝素*低分子肝素*可考慮溶栓治

療氣道阻塞呼吸異常呼之無反應(yīng)無脈

搏急性肺栓塞搶救流程突發(fā)呼吸困難，嚴(yán)重胸痛，喀血，暈厥或者休克心肺復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)支持多巴酚丁胺，2-20ug/(kg.min)靜滴*多巴胺，3-5ug/(kg.min)靜滴具有正性肌力作用，過大、過小均無效，反而有害*腎上腺素，去甲腎上腺素

鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛*地西泮：5-10mg或者嗎啡3-10mg肌肉或靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)*嗎葉：3-10mg肌肉或靜脈注射，必要時(shí)15分鐘后重復(fù)

非甾體類解熱慎痛藥補(bǔ)液*是否有益有爭議，總量不宜大于500ml天

糾正右心衰*利尿劑：呋塞米，20-100mg靜推或5-40mg/h靜消*擴(kuò)血管劑*硝酸甘油，以20ug/min靜滴*硝普鈉0.3-5ug(kg.min)*酚要拉明，0.1mg/min靜滴，每隔10分鐘調(diào)整，最大可增至1.5-2mg/min重必要時(shí)進(jìn)行輔助檢查*胸部CT,MRI肺動(dòng)脈造影溶栓治療首先tPA,備選鏈激酶，尿激酶有溶栓禁忌癥介入或者于術(shù)治療預(yù)防75%-90%的肺血栓來源于下肢、盆腔和下腔靜脈DVT是源，PE

是果沒有DVT很少發(fā)生

PE預(yù)防PE的根本在于對(duì)DVT的防治，應(yīng)

視為同一疾病過程的兩種表現(xiàn)預(yù)防DVT就是預(yù)防PE小結(jié)病例分析：1.患者女，29歲，因剖宮產(chǎn)術(shù)后35天，左下肢

腫脹伴疼痛20

天入院，患肢皮溫低，行走時(shí)癥

狀加重。2.患者女68歲，因左肱骨外側(cè)髁粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，左下肢腫脹伴疼痛2天入院，左下肢腫脹，皮膚張力較高。www.thmemgallery小結(jié)病例分析：病人，男，23歲，學(xué)生，因坐火車23h

后突發(fā)暈厥、胸悶、呼吸困難2h,2009年2月23日急診入院。體格檢查：體溫36.5℃

,

脈

搏140/min,呼吸30/min,血壓100/60mmHg,

意識(shí)清楚，精神緊張，平臥