醫(yī)學(xué)教材 常見癥狀評估-咯血、心悸、發(fā)紺評估

常見癥狀

咯血、心悸、發(fā)紺

咯血（hemotpysis）指喉部及喉部以下呼吸道和肺組織出血，經(jīng)咳嗽由口排出的現(xiàn)象?？┭慷嗌俨灰唬话愠术r紅色，表現(xiàn)為大量咯血、血痰或痰中帶血?？┭x健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷一、護(hù)理評估（一）健康史1.評估咯血的原因：（1）支氣管疾病：支擴(kuò)、支氣管結(jié)核、COPD等（2）肺部疾病：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等（3）心血管疾?。杭毙宰笮乃?、房室隔缺損等（4）其他原因：急性傳染病、血液病、風(fēng)濕病、肺出血、腎炎綜合征等可致咯血。支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核咯血定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷2.評估咯血年齡特征：青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。

40歲以上有長期吸煙史的咯血者，除見于慢性支氣管炎外，應(yīng)警惕支氣管肺癌的發(fā)生?？┭x健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷右肺下葉背段周圍型肺癌（二）身體狀況１.咯血臨床表現(xiàn)：少量咯血為痰中帶血；急性中等量以上咯血，病人咯血多為鮮紅色，伴泡沫或痰液呈堿性；短時(shí)間內(nèi)反復(fù)大量咯血可發(fā)生窒息、肺不張、繼發(fā)感染、失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。2.咯血量的評估：小量咯血：每日咯血量在100ml以下。中等量咯血：每日咯血量在100ml—500ml以上。大量咯血：每日咯血量在＞500ml(每次咯血量＞300ml)或不管咯血量多少只要出現(xiàn)窒息者均為大咯血。大量咯血主要見于支氣管擴(kuò)張癥、慢性纖維空洞型肺結(jié)核病人。咯血定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷3咯血的顏色和性狀*肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、出血性疾病，咯血顏色鮮紅；*鐵銹色血痰主要見于大葉性肺炎和肺吸蟲病；*磚紅色膠凍樣血痰主要見于克雷伯桿菌肺炎(K1ebsiellarpneumonia)。*二尖瓣狹窄肺淤血咯血一般為暗紅色；*左心衰竭肺水腫時(shí)咯漿液性粉紅色泡沫樣血痰*肺梗死時(shí)?？┱吵戆导t色血痰。4.評估血液的來源：評估要點(diǎn)咯血嘔血病因支氣管擴(kuò)張癥、原發(fā)性支氣管肺癌、肺結(jié)核、肺炎、風(fēng)心病等消化性潰瘍、急性胃粘膜受損、肝硬化、胃癌等出血前驅(qū)癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心嘔吐出血方式咯出嘔出，可呈噴射性血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)⑽敢貉侯伾r紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅酸堿反應(yīng)堿性酸性黑糞無，如咽下可有有，可為柏油樣便，嘔血停止后可持續(xù)數(shù)日出血后痰液性狀常有血痰數(shù)日無血痰咯血定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷5咯血伴隨癥狀伴發(fā)熱：肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺出血型鉤端螺旋體病，流行性出血熱等。伴胸痛：大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、支氣管肺癌等。伴膿血痰：肺膿腫、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥。伴嗆咳：支氣管肺癌等。伴皮膚粘膜出血：血液病、流行性出血熱等。伴黃疸：大葉性肺炎、肺栓塞、鉤端螺旋體病。伴杵狀指趾：支擴(kuò)、肺膿腫、原發(fā)支氣管肺癌。6、咯血并發(fā)癥的評估

大咯血病人常見并發(fā)癥有：窒息失血性休克肺不張繼發(fā)感染咯血定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷

三、心理評估要點(diǎn)咯血原因、一般情況、治療護(hù)理情況無論咯血量多少，病人均可產(chǎn)生不同程度的心理反應(yīng)，如焦慮、恐慌、恐懼等。少量咯血常致精神不安、失眠，大量咯血不可產(chǎn)生恐懼感，引起交感神經(jīng)興奮，可出現(xiàn)心跳加快、血壓升高、呼吸淺快、皮膚潮紅或蒼白、出冷汗等。

咯血定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷四、護(hù)理診斷1.焦慮：與反復(fù)咯血久治不愈或?qū)z查結(jié)果感到不安有關(guān)。

2.恐懼：與大量咯血或咯血不止有關(guān)。

3.體液不足：與大量咯血引起循環(huán)血量減少有關(guān)。4.有窒息的危險(xiǎn)：與大量咯血、咳嗽無力、意識障礙有關(guān)。

5.有循環(huán)血量不足的危險(xiǎn)：與大量咯血所致循環(huán)障礙有關(guān)。

6.有感染的危險(xiǎn)：與血液潴留在支氣管有關(guān)。

7.潛在并發(fā)癥：休克?？┭x健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷心悸六、心悸定義是一種心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。既然是感覺：那么它的產(chǎn)生就有兩方面因素☆引起感覺的刺激因素心跳節(jié)律、頻率、收縮強(qiáng)度變化☆對刺激的敏感程度病因與臨床表現(xiàn)心臟搏動(dòng)增強(qiáng)●生理性心悸原因：精神過度緊張或劇烈活動(dòng)大量吸煙、飲酒、飲濃茶或咖啡后應(yīng)用某些藥物，如腎上腺素、阿托品等特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間短，一般不影響正?；顒?dòng)●病理性心悸原因：心室肥大，使心肌收縮力增強(qiáng)，如高心

心排血量增加：發(fā)熱、貧血、甲亢特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間長，反復(fù)發(fā)作，常伴胸悶、氣

急、心前區(qū)疼痛、暈厥等表現(xiàn)心律失常

心動(dòng)過速：竇性心動(dòng)過速、陣發(fā)性心動(dòng)過速等心動(dòng)過緩：高度房室傳導(dǎo)阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合征心律不齊：期前收縮、心房顫動(dòng)心臟神經(jīng)官能癥

原因：自主神經(jīng)功能紊亂，心臟本身并無器質(zhì)性病變多見于青年女性與焦慮、精神緊張、情緒激動(dòng)等精神因素有關(guān)特點(diǎn)：除心悸外，常伴有心率加快、胸悶、呼吸不

暢等癥狀；伴有神經(jīng)衰弱的表現(xiàn)，如頭昏、

失眠、注意力不集中、記憶力減退等★病史與誘因★癥狀特點(diǎn)★伴隨癥狀★身體反應(yīng)★心理社會反應(yīng)★診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過無與心悸發(fā)作相關(guān)的疾病病史或吸煙、飲刺激性飲料及精神受刺激等誘發(fā)因素。護(hù)理評估要點(diǎn)★病史與誘因★癥狀特點(diǎn)★伴隨癥狀★身體反應(yīng)★心理社會反應(yīng)★診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過心悸發(fā)作的緩急、頻率、持續(xù)時(shí)間與間隔時(shí)間、性質(zhì)、程度以及發(fā)作的環(huán)境等。護(hù)理評估要點(diǎn)★病史與誘因★癥狀特點(diǎn)★伴隨癥狀★身體反應(yīng)★心理社會反應(yīng)★診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過伴心前區(qū)痛伴暈厥或抽搐伴呼吸困難伴發(fā)熱伴恐懼：神經(jīng)官能癥伴消瘦及出汗：甲亢護(hù)理評估要點(diǎn)★病史與誘因★癥狀特點(diǎn)★伴隨癥狀★身體反應(yīng)★心理社會反應(yīng)★診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過發(fā)生時(shí)脈搏、呼吸、血壓有無變化，以及心悸對日常生活自理能力有無影響。護(hù)理評估要點(diǎn)★病史與誘因★癥狀特點(diǎn)★伴隨癥狀★身體反應(yīng)★心理社會反應(yīng)★診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過有無緊張、害怕、恐懼等情緒社會對心臟神經(jīng)官能癥患者的看法護(hù)理評估要點(diǎn)★病史與誘因★癥狀特點(diǎn)★伴隨癥狀★身體反應(yīng)★心理社會反應(yīng)★診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過

是否用藥，有無電復(fù)律、人工起搏治療，以及所采取的護(hù)理措施。護(hù)理評估要點(diǎn)1.活動(dòng)無耐力與心悸發(fā)作所致不適有關(guān)。2.焦慮或恐懼與心悸發(fā)作產(chǎn)生心臟停跳感有關(guān)。3、睡眠型態(tài)紊亂于心悸發(fā)作所致的不適感有關(guān)相關(guān)護(hù)理診斷發(fā)紺（紫紺）（Cyanosis）

發(fā)紺也稱紫紺，主要由于血液中還原血紅蛋白增高（＞50g/L），引起皮膚、黏膜呈彌漫性青紫色表現(xiàn)稱為紫紺。發(fā)紺在皮膚較薄，色素較少和毛細(xì)血管豐富的末梢部位。紫紺定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷【病因分類與臨床表現(xiàn)】

一、血液中還原血紅蛋白增多（真性發(fā)紺）

1．中心性發(fā)紺病因：嚴(yán)重的心、肺疾病等

特點(diǎn)：全身性，皮膚溫暖

(1)肺性發(fā)紺病因：由氣道阻塞、肺、胸膜炎癥、肺氣腫、肺血管等疾病引起。(2)心性發(fā)紺病因：先天性心血管病異常通道引起。

【病因分類】

一、血液中還原血紅蛋白增多

2．周圍性發(fā)紺病因：①淤血性：由干體循環(huán)靜脈淤血如右心衰竭、心包壓塞或縮窄性心包炎等；②缺血性：嚴(yán)重休克、肢體局部血管阻塞或寒冷、小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮、血栓閉塞性脈管炎等。

特點(diǎn)：非全身性，限于肢體下垂部位（肢端、耳垂），皮膚發(fā)涼，按摩或加溫可消失機(jī)制：體循環(huán)淤血、血流緩慢、氧在組織中被攝取過多；或血管收縮，血容不足，組織灌注↓、缺氧所致。2．周圍性發(fā)紺【病因分類】【病因分類】3．混合性發(fā)紺

病因：中心性與周圍性并存,見于慢性心衰。

機(jī)制：肺淤血通氣障礙，體循環(huán)淤血，組織攝O2↑。

血中脫氧血紅蛋白增多各類型臨床表現(xiàn)①中心性發(fā)紺：溫發(fā)紺，除末梢發(fā)紺外，軀干皮膚也可見發(fā)紺，可伴有杵狀指(趾)，紅細(xì)胞增多。②周圍性發(fā)紺：冷發(fā)紺，肢端末梢部位發(fā)紺，加溫后，可消失。③混合性發(fā)紺：中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺并存。發(fā)紺部位紫紺定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷

2．異常血紅蛋白血癥：

高鐵血紅蛋白血癥30g/L硫化血紅蛋白血癥5g/L

先天性高鐵血紅蛋白血癥

3.發(fā)紺伴隨癥狀：

發(fā)紺伴呼吸困難、意識障礙等。

紫紺定義健康史身體狀況心理、社會反應(yīng)輔助檢查護(hù)理診斷病因：藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒：伯氨喹啉、磺胺、亞硝酸鹽（變質(zhì)蔬菜）等機(jī)制：Hb中二價(jià)鐵被三價(jià)鐵取代，失去攜帶氧能力（含量＞30g/L）特點(diǎn)：可用硫代硫酸鈉或亞甲藍(lán)解除病因：凡引起高鐵血紅蛋白血癥藥物、便秘或服用硫化物(含硫氨基酸)者機(jī)制：硫化氫作用于Hb生成硫化血紅蛋白，含量達(dá)5g/L可出現(xiàn)特點(diǎn)：紫紺持續(xù)時(shí)間長達(dá)幾個(gè)月，血液呈藍(lán)褐色，分光鏡可檢出心理評估要點(diǎn)

病因、一般情況、治療護(hù)理經(jīng)過評估病人有無因呼吸困難、發(fā)紺可有不安、緊張、表情痛苦，嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺時(shí)可產(chǎn)生驚慌、恐懼、甚至瀕死的感覺。評估其社會支持系統(tǒng)，因呼吸費(fèi)力、機(jī)體缺氧