醫(yī)療單位建立以關(guān)鍵目標（KPI）管理為核心的綜合目標管理體系

建立以關(guān)鍵目標（KPI）管理為核心的綜合目標管理體系1一、案例背景、目的及實施方案2（一）案例立項的背景及目的1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的關(guān)鍵和根本，加強醫(yī)療質(zhì)量考核與管理，不斷持續(xù)改進和提升醫(yī)療質(zhì)量，是保障患者醫(yī)療安全的主要手段，是新建醫(yī)院快速科學高質(zhì)量發(fā)展的核心。2、按照平衡計分卡原則，建立涵蓋財務、客戶、內(nèi)部業(yè)務流程、學習與成長的目標管理體系，尤其注重通過建立科學規(guī)范的醫(yī)療質(zhì)量考核制度，對醫(yī)療全過程、醫(yī)療安全以及醫(yī)療質(zhì)量進行考核，強化醫(yī)務人員質(zhì)量意識，充分調(diào)動醫(yī)務人員工作積極性，落實核心醫(yī)療制度，規(guī)范醫(yī)務人員診療行為，在保障醫(yī)療安全的同時，持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高和醫(yī)院經(jīng)營水平的提升，患者滿意度不斷提升，打造醫(yī)院品牌，提高社會效益、增加患者粘性和就醫(yī)意愿，以質(zhì)量促業(yè)務發(fā)展。（二）案例的整體實施方案1、制定全員年薪制的月度、年度考評體系，年終考評績效占比全年薪酬總額15%左右，按照多維度對醫(yī)院、院領(lǐng)導班子、各科室、各級各類人員進行考評、根據(jù)考核得分確定年終獎金發(fā)放額度；2、由醫(yī)務部、醫(yī)院感染管理科、質(zhì)控辦、運營管理中心等相關(guān)職能科室，參照三級甲等綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理辦法和公立醫(yī)院績效考核工作意見相關(guān)文件，檢視全院質(zhì)量指標落實情況和覆蓋范圍，對未納入質(zhì)量管理的相關(guān)指標，制定評價標準和考核細則納入醫(yī)療質(zhì)量管理，實施全面的醫(yī)療質(zhì)量考核，進行醫(yī)院綜合目標管理評價。3、醫(yī)療質(zhì)量考核指標及評價標準一級指標二級指標責任部門醫(yī)療制度落實與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進醫(yī)療制度落實醫(yī)務部三級醫(yī)師查房醫(yī)務部危急值醫(yī)務部圍手術(shù)期管理（非手術(shù)科室此項不考核）醫(yī)務部疑難危重病例多學科討論醫(yī)務部科室質(zhì)量管理辦法科室質(zhì)量管理持續(xù)改進醫(yī)務部平均住院日管理醫(yī)務部科室應急救治流程及演練醫(yī)務部醫(yī)療技術(shù)準入管理嚴格落實醫(yī)療新技術(shù)的查新及技術(shù)準入，新技術(shù)開展前申報率100%醫(yī)務部建立新技術(shù)、新材料、新業(yè)務檔案，資料完備醫(yī)務部醫(yī)師在授權(quán)范圍內(nèi)行麻醉、手術(shù)、介入等高風險技術(shù)操作醫(yī)務部合理用藥科室抗菌藥物合理使用情況醫(yī)務部、藥學部處方點評醫(yī)務部、藥學部參加合理用藥培訓醫(yī)務部、藥學部一級指標二級指標責任部門三基三嚴三基三嚴培訓、考試出勤率達到90%、合格率100%醫(yī)務部合理用血臨床用血相關(guān)規(guī)定落實醫(yī)務部患者滿意度一般糾紛和醫(yī)療投訴客服中心病案質(zhì)量管理病歷歸檔病案科病歷書寫質(zhì)量（含運行病歷、終末病歷）病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量病案科不良事件不良事件上報質(zhì)控辦感染管理科室院感管理院感感染病例監(jiān)測/目標性監(jiān)測院感感染病例漏報院感微生物送檢院感手衛(wèi)生管理院感多重耐藥監(jiān)測院感感染管理醫(yī)療廢物管理院感一類切口預防用藥管理院感運營指標門急診量運營中心入院量運營中心手術(shù)臺次（手術(shù)科室考核）運營中心人工成本占比運營中心4、質(zhì)量考核指標說明及相關(guān)要求（1）科室質(zhì)量考核指標針對臨床科室單獨制定，由醫(yī)務部定期組織評價考核；（2）醫(yī)療制度落實與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，要求臨床醫(yī)技科室嚴格按照醫(yī)療制度執(zhí)行，醫(yī)務部定期組織檢查；（3）新技術(shù)新項目的準入要求嚴格落實新技術(shù)新項目準入制度，并按照相關(guān)流程審批通過后方可執(zhí)行，醫(yī)務部做好相關(guān)審批資料的備案以及對新技術(shù)開展的追蹤檢查；（4）各科室定期組織臨床技能培訓、學習，三基三嚴培訓覆蓋率達100%，醫(yī)務部進行監(jiān)督檢查；（5）合理用藥、合理用血要求嚴格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，醫(yī)務部定期組織檢查并進行評價考核；（6）院感管理、質(zhì)控管理、患者滿意度要求臨床科室嚴格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期組織檢查，統(tǒng)一評價考核；（7）各臨床科室要高度重視質(zhì)量管理，不斷強化醫(yī)療質(zhì)量管理意識，提高質(zhì)量管理水平，嚴格按照醫(yī)療質(zhì)量管理制度要求落實相關(guān)內(nèi)容。5、醫(yī)療質(zhì)量考核應用

（1）責任部門制定專項考核辦法，如醫(yī)務部制定的《臨床用血管理規(guī)定》、《病歷質(zhì)量管理獎懲辦法》，醫(yī)院感染管理科制定的《醫(yī)院感染管理考核辦法》等。每月由責任部門定期檢查質(zhì)量考核指標執(zhí)行情況，按照評價標準對臨床科室執(zhí)行情況進行評價，根據(jù)獎懲標準考核至個人，并逐步加大考核，督導醫(yī)務人員不斷改善醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量專項考核每月經(jīng)院長簽批后直接納入個人績效，月度兌現(xiàn)。

（2）針對非專項考核的醫(yī)療質(zhì)量指標，責任部門定期組織檢查，嚴格依據(jù)評價標準進行考評，每月進行科室質(zhì)量評價排名，并可視情況提出獎懲意見。運營管理中心對醫(yī)療質(zhì)量指標的考評結(jié)果進行匯總統(tǒng)計，報院長簽批后，按照紅黃藍管理要求進行公示，以督導科室醫(yī)療質(zhì)量改善和提升。二、創(chuàng)新性及作為案例的價值8（一）創(chuàng)新性

醫(yī)院綜合管理目標中，將全面質(zhì)量管理建設責任到科室，責任到人，人人有指標，醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)化、流程化，明確獎懲標準，充分調(diào)動醫(yī)務人員參與醫(yī)療質(zhì)量改善、醫(yī)療技術(shù)水平提升的積極性，不斷優(yōu)化診療過程，規(guī)范診療流程。質(zhì)量管理原先由我院質(zhì)控辦為主要檢查督導部門，通過全面質(zhì)量管理，多部門聯(lián)合督導檢查，覆蓋范圍更廣，指標檢查更具針對性，整改效果顯著提升。并且結(jié)合集團“紅黃藍”管理模式，定期檢查按照紅黃藍管理辦法全院公示，使科室及個人在醫(yī)療質(zhì)量管理更加重視，工作開展更具持續(xù)性。通過2019年度全面質(zhì)量管理建設，使我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升的同時提升社會效益和品牌知名度，業(yè)務量實現(xiàn)較大幅度增長。（二）作為案例的價值

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的重心和核心，是保障患者醫(yī)療安全的前提，不把規(guī)模擴張視為醫(yī)院發(fā)展的唯一衡量指標，更要注重提升醫(yī)院品質(zhì)和內(nèi)涵，重視醫(yī)療質(zhì)量建設，通過質(zhì)量建設帶動業(yè)務發(fā)展，向質(zhì)量要效益。醫(yī)院依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量指標持續(xù)監(jiān)測結(jié)果，并運用PDCA的原則，以循證醫(yī)學為依據(jù)，制定質(zhì)量指標促進與患者安全的管理計劃，輔以標準化的作業(yè)流程規(guī)范，嚴格落實執(zhí)行，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量在醫(yī)院發(fā)展中發(fā)揮的效益和價值，透過指標管理、質(zhì)量檢測、數(shù)據(jù)檢測與分析，提供客觀的醫(yī)療質(zhì)量管理信息，不斷改進臨床和管理流程，推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善。三、組織實施與資源配置11（一）組織實施運營管理中心牽頭制定綜合目標管理制度，醫(yī)務部、護理部、醫(yī)技部、質(zhì)控辦、醫(yī)院感染管理科等科室共同參與質(zhì)量管理指標建設及其評價標準的制定，月度檢查進行考核評價，按照管理制度兌現(xiàn)獎懲。綜合目標管理及質(zhì)量管理指標制定流程如圖：（二）資源配置

經(jīng)過醫(yī)院多部門協(xié)同制定質(zhì)量考核指標，運營管理中心結(jié)合已制定的綜合目標管理制度進行匯編，報院長簽批后下發(fā)至臨床科室和督導檢查部門。運營管理中心分批次到臨床科室組織現(xiàn)場培訓，先后組織培訓30余次，確保培訓到每個科室，覆蓋科室每位員工，讓所有人員知曉全面質(zhì)量管理目標和要求，嚴格按照管理要求落實相關(guān)工作。四、案例實施效果14（一）案例實施后改善了醫(yī)院內(nèi)部管理

通過綜合目標管理，全院各科室及醫(yī)務人員對考核指標高度重視，落實和執(zhí)行全面質(zhì)量管理。不斷完善相關(guān)規(guī)章制度，科室醫(yī)療工作質(zhì)量和診療技術(shù)、服務水平不斷提升。醫(yī)療質(zhì)量的提升帶動我院社會知名度的提高，同時患者滿意度評價也不斷提升，2019年患者滿意度97%。醫(yī)療質(zhì)量的不斷改善和提高，為患者醫(yī)療安全保駕護航，增加了患者粘性和就醫(yī)意愿，促進科室及全院業(yè)務量提升，2019年門急診總量51.77萬人次；入院人次同比增長23.5%；開展各類手術(shù)共計1.98萬臺次，同比增長33.11%；三四級手術(shù)占比42.12%。2020年全面醫(yī)療質(zhì)量管理仍是我院的管理重心，結(jié)合集團全面無死角推行紅黃藍管理方式，不斷強化醫(yī)療質(zhì)量考核，對質(zhì)量考核指標再進一步細化，責任到科室和個人，職責明確，考核有據(jù)可依，發(fā)現(xiàn)問題全院公示，追蹤整改落實情況，持續(xù)改進（PDCA）。（二）案例實施后提升了醫(yī)院的行業(yè)影響力

通過不斷的醫(yī)療質(zhì)量提升和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，2019年度我院在全國醫(yī)療行業(yè)權(quán)威媒體丁香園發(fā)布的新一期品牌指數(shù)榜，我院位列全國第116位，全省第11位。五、獲得的榮譽清單171、省級文明單位，2017年，山東省精神文明建設委員會；2、山東省先進集體