西醫(yī)綜合模擬317

西醫(yī)綜合模擬317一、A型題在每小題給出的A、B、C、D四個選項中，請選出一項最符合題目要求的。

患者，女，65歲。高血壓病史15年，10年曾患“心肌梗死”。近2年來常感乏力、氣促。1周前因癥狀加重入院（江南博哥）。查體：R25次/分，心率96次/分，BP110/76mmHg，雙肺滿布濕啰音。目前正使用ACEI類藥物控制血壓。1.

對該患者的治療措施，不正確的是A.平臥位B.吸氧C.嗎啡D.抗感染正確答案：A

2.

若患者血鉀持續(xù)波動于2.8～3.0mmol/L，加用利尿時應首選A.速尿B.安體舒通C.氫氯噻嗪D.阿米洛利正確答案：B[解析]①患者診斷為急性左心衰竭，應采用半靠位，以減少回心血量，減輕心臟負擔。②急性左心衰的處理措施之一就是使用利尿劑。利尿劑的選用原則是：急救時應用起效快的袢利尿劑如速尿；若血鉀低，應選用保鉀型利尿劑，如安體舒通等。

男，60歲。高熱、咳嗽5天入院，咳膿痰，偶有血絲。糖尿病病史20年。體檢：右肺呼吸音稍減弱，未聞及干濕性啰音。胸片示右上肺大片浸潤陰影，其間可見支氣管充氣征。3.

最可能的診斷是A.肺炎鏈球菌肺炎B.葡萄球菌肺炎C.肺炎支原體肺炎D.克雷伯桿菌肺炎正確答案：A

4.

早期確診本病的最佳方法是A.痰涂片細菌鏡檢B.痰細菌學培養(yǎng)C.胸腔積液細菌學檢測D.血液抗體檢測正確答案：C

5.

關于該患者的治療，下列哪項措施是錯誤的?A.首選青霉素B.多重耐藥菌株感染者可選用萬古霉素C.青霉素過敏者改選紅霉素D.抗生素治療的療程一般為2周正確答案：C[解析]①“胸片示右上肺大片浸潤陰影，其間可見支氣管充氣征”是肺炎鏈球菌肺炎較典型的X線表現(xiàn)。②正常情況下，胸腔中是無菌的，故胸腔積液細菌學檢測有確診意義。痰細菌學檢測有假陽性。血液抗體檢測可提高病原學診斷率，但不能用于早期診斷。③治療時應首選青霉素，對青霉素過敏、耐藥者，可改用喹諾酮、頭孢類抗生素。多重耐藥菌株感染者可選用萬古霉素?？股丿煶桃话銥?4天，或在退熱后3天停藥，或由靜脈用藥改為口服，維持數(shù)日。

男，52歲。2年來每于劇烈活動時發(fā)作劍突下疼痛，向咽部放射，持續(xù)數(shù)分鐘可自行緩解。2周來發(fā)作頻繁且有夜間睡眠中發(fā)作。2小時前出現(xiàn)劍突下劇烈疼痛，向胸部放射，伴憋悶、大汗，癥狀持續(xù)不緩解，急診平車入院。既往有高血壓病史10年，糖尿病病史5年，有吸煙史。查體：T36.2℃，BP160/80mmHg。急性病容，口唇無紫紺，雙肺呼吸音清，心率103次/分，律不齊，早搏15次/分，A2＞P2，腹軟，無壓痛。6.

接診時首先需考慮的診斷是A.急性胰腺炎B.急性心肌梗死C.消化性潰瘍D.急性肺栓塞正確答案：B

7.

最可能引起該患者死亡的原因是A.上消化道出血B.彌漫性血管內凝血C.急性腹膜炎D.惡性心律失常正確答案：D

8.

接診時該患者需首先完善的檢查是A.急診腹部B超B.急診胃鏡C.血尿淀粉酶測定D.心電圖正確答案：D[解析]①高血壓、糖尿病、吸煙都是冠心病的高危因素。老年患者2年來于劇烈活動后出現(xiàn)劍突下疼痛，持續(xù)數(shù)分鐘可自行緩解，應考慮穩(wěn)定型心絞痛。2周來發(fā)作頻繁，說明已惡化為不穩(wěn)定型心絞痛。2小時前出現(xiàn)劍突下劇痛，持續(xù)不緩解，應診斷為急性心肌梗死(B)?；颊吒管?，無壓痛，無腹膜刺激征，故可首先排除答案AC。急性肺栓塞常表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血、P2亢進(P2＞A2)，故不答D。②急性心肌梗死患者早期可發(fā)生各種類型的心律失常，以室性心律失常最多見，易惡化為室顫，成為最重要的死亡原因(D)。③為確診急性心肌梗死，首選檢查當然是心電圖(D)。

患者，男，30歲，低熱盜汗1年，間斷臍周隱痛。體檢：腹壁柔韌感，腹部無壓痛，未觸及腫塊，移動性濁音陽性。肝脾肋緣下未觸及。9.

該患者最可能的診斷是A.腸結核B.結核性腹膜炎C.克羅恩病D.肝硬化正確答案：B

10.

為鑒別腹水性質，最有價值的檢查是A.PPD試驗B.抽取腹水檢查C.CTD.X線檢查正確答案：B

11.

關于該患者腹水的性狀，最不可能的是A.草綠色B.比重＞1.018C.白細胞＜100×106/LD.ADA增高正確答案：C[解析]①中年男性，長期低熱盜汗，腹壁柔韌感，腹水征陽性，腹部無腫塊，應考慮結核性腹膜炎。②為鑒別腹水性質(請注意：不是確診本病)，抽取腹水檢查具有重要價值。③結核性腹膜炎引起的腹水為滲出液，表現(xiàn)為白細胞計數(shù)＞500×106/L，以淋巴細胞為主。

男，45歲。雙下肢水腫2周。查體：血壓135/80mmHg，雙下肢凹陷性水腫(+)。尿常規(guī)檢查示：尿蛋白(++++)，紅細胞(++)，Scr122μmol/L，血漿白蛋白26g/L。12.

為明確診斷，下列哪項檢查無需進行?A.尿蛋白定量B.血脂C.腎CTD.腎活檢正確答案：C

13.

若腎活組織檢查示：系膜細胞和系膜基質顯著增生，毛細血管呈“雙軌征”，最可能的診斷為A.脂性腎病B.膜性腎病C.系膜增生性腎小球腎炎D.系膜毛細血管性腎小球腎炎正確答案：D

14.

若為上述病理類型，則該患者治療A.首選糖皮質激素B.首選環(huán)磷酰胺C.首選青霉素D.效果很差正確答案：D[解析]①本病例尿蛋白(++++)、血漿白蛋白＜30g/L、水腫，因此可診斷為腎病綜合征。尿蛋白定量和血脂為確診腎病綜合征的必要檢查項目，腎活組織檢查可確定其病理類型，腎CT為無關檢查項目。②毛細血管呈“雙軌征”為系膜毛細血管性腎小球腎炎的特征性病理改變。③循證醫(yī)學研究表明，系膜毛細血管性腎小球腎炎的治療效果很差，目前沒有糖皮質激素和細胞毒藥物治療有效的證據(jù)。

男，34歲，咳嗽氣促1月入院。體檢：左鎖骨上2枚淋巴結腫大，大小約1.0cm×1.5cm×1.5cm，活動度尚可。左下肺呼吸音減低。CT提示縱隔淋巴結和腹膜后淋巴結腫大，肝脾正常。頸淋巴結活檢：鏡下淋巴結結構破壞，見中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、漿細胞等浸潤，高倍鏡下偶見Reed-Sternberg細胞。15.

該患者最可能的診斷是A.霍奇金淋巴瘤B.非霍奇金淋巴瘤C.慢性淋巴細胞性白血病D.慢性粒細胞性白血病正確答案：A

16.

該患者最佳治療方案為A.MOPP化療B.ABVD化療C.CHOP化療D.ESHAP化療正確答案：B

17.

若該患者有發(fā)熱，其特征性熱型是A.間歇熱B.稽留熱C.周期性發(fā)熱D.不規(guī)則熱正確答案：C[解析]淋巴結活檢可見Reed-Sternberg細胞(RS細胞)，多處淋巴結腫大，可確診為霍奇金淋巴瘤(HL)。按HL臨床分期方案，可確定該患者為HLⅢ期(病變累及橫膈上下)，其治療原則是聯(lián)合化療+局部照射，化療首選ABVD方案，因該方案對生育功能影響小，不引起繼發(fā)性腫瘤。約1/6的HL患者有發(fā)熱，其特征性熱型是周期性發(fā)熱，稱Pel-Ebstein熱。

男，56歲。軟弱無力、口渴、多尿2周，6小時前突然昏迷。查體：BP80/50mmHg，R30次/分，HR104次/分，淺昏迷，皮膚干燥脫水。尿糖(++++)，尿酮體(++)。既往無糖尿病病史。18.

最可能的診斷為A.糖尿病酮癥酸中毒B.高血糖高滲狀態(tài)C.乳酸性酸中毒D.腦血管意外正確答案：A

19.

若立即檢測血糖，其血糖估值范圍為A.3.2～6.9mmol/LB.12.0～16.7mmol/LC.16.7～33.3mmol/LD.＞33.3mmol/L正確答案：C

20.

最主要的治療措施為A.抗感染B.糾正水電解質紊亂+抗休克C.小劑量胰島素+補液D.糾酸+抗休克+抗感染正確答案：C[解析]患者尿糖(+++)，尿酮體(++)，診斷為糖尿病酮癥酸中毒，其血糖一般為16.7～33.3mmol/L。若血糖＞33.3mmol/L，多提示高血糖高滲狀態(tài)。高血糖高滲狀態(tài)的尿酮體一般為陰性或弱陽性。糖尿病酮癥酸中毒的治療首選小劑量胰島素+補液。

患者，12歲。反復發(fā)作劍突下鉆頂樣劇痛，每次發(fā)作約20～30分鐘，每隔3～4小時發(fā)作1次。間歇期宛如常人。體檢：鞏膜無黃染，腹部平軟，全腹無壓痛及反跳痛，Murphy征陰性。B超提示膽囊大小正常，無異?；芈?；膽總管內有平行強光帶。21.

該患者最可能的診斷為A.膽總管結石B.膽道蛔蟲病C.急性膽源性胰腺炎D.急性梗阻性化膿性膽管炎正確答案：B

22.

該病人明確診斷后，最恰當?shù)闹委熓茿.膽囊切除+膽總管探查B.膽總管探查C.PTCDD.保守治療正確答案：D[解析]①膽道蛔蟲病多見于青少年和兒童，其特點是：突發(fā)劍突下鉆頂樣痛；疼痛突發(fā)突止；間歇期宛如常人；劇烈癥狀和輕微體征不相符合；劍突下偏右深壓痛。據(jù)此，可診斷為膽道蛔蟲病。②膽總管結石、急性膽源性胰腺炎和急性化膿性膽管炎都會有嚴重的腹膜刺激征。③膽道蛔蟲病的治療以非手術治療為主，可解痙、止痛、利膽驅蛔。

患者，男，25歲，抬麻袋時突發(fā)劇烈腰痛，不敢活動腰部，臥床不敢翻身。2天后雙臀部開始疼痛，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。23.

本例最可能的診斷是A.腰椎骨折B.腰椎間盤突出癥C.急性腰扭傷D.腰椎結核正確答案：B

24.

目前最佳治療是A.臥硬板床+理療+藥物B.溶核治療C.抗生素治療D.手術正確答案：ABCD[解析]本例診斷為腰椎間盤突出癥，而不是急性腰扭傷，因為后者不會出現(xiàn)臀部疼痛。這種首次發(fā)作的腰椎間盤突出癥，又沒有壓迫癥狀，應采用保守治療。

患者，男，65歲，進行性吞咽困難4個月，體重下降6kg，目前能飲水和進流質飲食。25.

該病例目前最可能的診斷為A.賁門失弛緩癥B.食管癌C.食管狹窄D.食管憩室正確答案：B

26.

為明確診斷，首先應進行的檢查是A.食管鏡檢查+活檢B.食管拉網(wǎng)脫落細胞學檢查C.食管超聲D.食管吞稀鋇檢查正確答案：A

27.

該患者食管吞鋇檢查時，不會出現(xiàn)的X線征象是A.食管充盈缺損B.龕影C.食管呈鳥嘴樣改變D.管壁僵硬正確答案：C[解析]①進行性吞咽困難為食管癌的典型表現(xiàn)。賁門失弛緩癥的典型表現(xiàn)為間歇性吞咽困難。②食管鏡檢查+活檢可以明確有無腫塊及腫塊性質。食管拉網(wǎng)脫落細胞學檢查為食管癌的普查方法。食管超聲和食管吞稀鋇檢查均不能明確腫塊性質。③食管癌行X線鋇餐，早期可見食管黏膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷；小的充盈缺損；小龕影。中、晚期有明顯不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬等。食管呈鳥嘴樣改變?yōu)橘S門失弛緩癥的表現(xiàn)。

患者，男，28歲。反復右腰部絞痛伴右下腹放射痛3月。疼痛多在勞動后發(fā)作。28.

在鑒別診斷時，下列哪項檢查最支持腎絞痛的診斷?A.右上腹壓痛反跳痛B.肝大，右下腹壓痛C.觸及腫大的右腎下緣D.右肋腎角叩擊痛正確答案：D

29.

腎絞痛發(fā)作時，與急性闌尾炎最重要的鑒別點是A.疼痛劇烈程度和體征B.有無發(fā)熱、惡心嘔吐C.有無血尿D.血壓和脈搏的變化正確答案：C

30.

若該患者查尿常規(guī)示紅細胞(+++)，為明確是否為右側輸尿管結石，最需采用下列哪種檢查?A.B超B.放射性核素腎圖掃描C.輸尿管鏡檢查D.腹部平片+排泄性尿路造影正確答案：D[解析]①腎絞痛發(fā)作時可有右肋腎角叩擊痛。右上腹壓痛反跳痛提示急性膽囊炎。觸及腫大的右腎下緣提示腎下垂。②腎絞痛和急性闌尾炎的主要鑒別點是有無血尿。③確診輸尿管結石只能使用腹部平片+排泄性尿路造影。因為腸氣干擾，B超不能探查到輸尿管結石。腎圖只能通過腎積水征象間接提示輸尿管結石。輸尿管鏡為有創(chuàng)檢查，一般不用于診斷。

二、B型題A、B、C、D是其下兩道小題的備選項，請從中選擇一項最符合題目要求的，每個選項可以被選擇一次或兩次。A.壺腹部腫瘤B.膽總管結石C.原發(fā)性肝癌D.肝硬化1.

患者黃疸，上腹絞痛，寒戰(zhàn)高熱，最可能的診斷是正確答案：B

2.

患者黃疸，無腹痛、發(fā)熱，查體可觸及腫大的膽囊，但無壓痛。最可能的診斷是正確答案：A[解析]①患者有寒戰(zhàn)高熱、上腹痛、黃疸，為典型的Charcot三聯(lián)征，常見于膽總管結石、急性膽管炎(B)。②患者有黃疸，無腹痛，觸及無痛性腫大的膽囊，稱為Courvoisier征，常見于壺腹部腫瘤、胰頭癌(A)。

A.關節(jié)僵硬B.創(chuàng)傷性關節(jié)炎C.損傷性骨化D.骨筋膜室綜合征3.

肱骨髁上骨折反復暴力復位易導致正確答案：C

4.

骨折和關節(jié)損傷最常見的并發(fā)癥是正確答案：A[解析]①損傷性骨化是指關節(jié)扭傷、脫位、關節(jié)附近骨折，骨膜剝離形成骨膜下血腫，若處理不當，血腫擴大、機化，后廣泛骨化，造成嚴重關節(jié)功能障礙。多見于肘關節(jié)，如肱骨髁上骨折，反復暴力復位可導致?lián)p傷性骨化。②骨折和關節(jié)損傷最常見的并發(fā)癥是關節(jié)僵硬。

A.瘺管切開B.肛瘺切除C.掛線療法D.分期手術5.

低位單純性肛瘺的治療采用正確答案：B

6.

高位復雜性肛瘺的治療采用正確答案：D[解析]瘺管切開適用于低位復雜性肛瘺。肛瘺切除適用于低位單純性肛瘺。掛線療法適用于高位單純性肛瘺，或作為復雜性肛瘺切開、切除的輔助治療。對于高位復雜性肛瘺只能分期手術，以免引起肛門失禁。

三、X型題在每小題給出的A、B、C、D四個選項中，至少有兩項是符合題目要求的。1.

血液透析治療可改善慢性腎功能衰竭患者的哪些癥狀?A.動脈粥樣硬化B.尿毒癥性肺水腫C.高鉀血癥D.脂代謝紊亂正確答案：BC[解析]慢性腎功能衰竭患者動脈粥樣硬化進展迅速，血液透析后病變程度往往較透析前加重。血液透析能迅速改善尿毒癥性肺水腫、高鉀血癥等癥狀，但對脂代謝紊亂無效。

2.

急淋白血病誘導緩解的化療方案包括A.VPB.DVPC.DVLPD.DA正確答案：ABC[解析]急淋白血病誘導緩解的基本化療方案為VP(長春新堿+潑尼松)，此外還可選用DVP(VP+柔紅霉素)、DVLP(DVP+左旋門冬酰胺酶)。DA(柔紅霉素+阿糖胞苷)為急粒白血病的化療方案。

3.

將糖皮質激素作為首選治療藥物的疾病包括A.ITPB.系統(tǒng)性紅斑狼瘡C.微小病變型腎病D.類風濕關節(jié)炎正確答案：ABC[解析]①特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)、微小病變型腎病的治療均首選糖皮質激素，有效率分別為80%、90%。②系統(tǒng)性紅斑狼瘡首選糖皮質激素治療，一般選用潑尼松或甲潑尼龍。③類風濕關節(jié)炎的治療一般選用非甾體抗炎藥及改變病情抗風濕藥，只有在關節(jié)炎急性發(fā)作期，才短期使用糖皮質激素。

4.

自體輸血的禁忌證包括A.肝功能不全者B.胸腹開放傷超過4小時C.有膿毒血癥者D.失血性休克正確答案：ABC[解析]自體輸血是指收集病人自身的血液或術中失血，然后再回輸給本人的方法。其禁忌證為：①血液已受膿、菌、尿、糞、消化液污染者；②血液可能受腫瘤細胞沾污；③胸、腹腔開放性損傷超過4小時；④肝、腎功能不全的病人；⑤原有出凝血障礙和貧血者。失血性休克不是自體輸血的禁忌證，如脾破裂并失血性休克的患者，只要沒有以上禁忌證，就是自體輸血的適應證。

5.

長期腸外營養(yǎng)引起的代謝性并發(fā)癥包括A.高血糖B.低血糖C.再喂養(yǎng)綜合征D.肝臟受損正確答案：ABC[解析]長期腸外營養(yǎng)引起的代謝性并發(fā)癥包括高血糖、低血糖、氨基酸紊亂、高脂血癥、電解質及酸堿代謝失衡、必需脂肪酸缺乏