中國高血壓防治指南修訂版

前言2004年中國高血壓防治指南委員會參考國內(nèi)、外最新研究報告和指南，對1999年《中國高血壓防治指南》進(jìn)行修訂。全文將于2005年發(fā)表。先行發(fā)表初稿，以概述其要點(diǎn)，廣泛征求臨床醫(yī)生與基層防治工作者的意見。第一頁，共25頁。表1血壓水平的定義和分類(mmHg)

若患者的SBP與DBP分屬不同級別時，則以較高的分級為難。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為3級將120～139／80～89mmHg列為正常高值是根據(jù)我國流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析的結(jié)果。血壓處在此范圍內(nèi)者，應(yīng)認(rèn)真改變生活方式，及早預(yù)防，以免發(fā)展為高血壓。

類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓＜120＜80正常高值120～l3980～89高血壓≥140≥901級高血壓(“輕度”)140～15990～992級高血壓(“中度”)160～179100～1093級高血壓(“重度”)≥180≥l10單純收縮期高血壓≥140＜90第二頁，共25頁。血壓與心血管病危險

高血壓的危險分層高血壓患者的治療決策不僅根據(jù)其血壓水平，還要考慮：①有無其他危險因素；②有無靶器官損害；③有無并存的臨床情況如心、腦、腎臟病變及糖尿病；(表2)，并根據(jù)我國高血壓人群的危險度分層標(biāo)準(zhǔn)(表3)進(jìn)行危險度分層和確定治療方案。第三頁，共25頁。

表2影響預(yù)后的因素

TC：總服固醉；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDI-C：高密度脂蛋白膽固醇；WC：腰圍LVMI：左室質(zhì)量指數(shù)；IMT：內(nèi)膜中膜厚度；BMI：體重指數(shù)；心血管病的危險因素靶器官的損害(TOD)并存的臨床情況(ACC)·收縮壓和舒張壓水平(1—3級)·男性＞55歲·女性＞65歲·吸煙·血脂異常

TC≥5.7mmol／l(220mg／d1)或LDL-C＞3.3mmol/l或HDL-C＜1.0mmol/l·早發(fā)心血管病家族史一級親屬，發(fā)病年齡＜50歲·腹型肥胖：WC男性≥85cm女性≥80cm或肥胖：BMI≥28kg／m2·C反應(yīng)蛋白≥1mg／dl··左心室肥厚心電圖Soko1ow-Lyons＞38mm,Comell＞2440mm×mms)超聲心動圖：LVMI或x線·超聲顯示有動脈壁增厚(頸動脈超聲IMT≥0.9mm)或動脈粥樣硬化性斑塊·血清肌酐輕度升高男性115～133μmo1/L女性107～124μmol/L男性1.3～1.5mg／d1女性1.2～1.4mg／d1·微量白蛋白尿30～300mg／24h白蛋白／肌酐比：男性≥22mg／g(2.5mg／mmo1)女性≥31mg／g(3.5mg/mmo1)

·腦血管病缺血性卒中史／腦出血史／短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)·心臟疾病心肌梗死史／心絞痛／冠狀動脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭·腎臟疾病·糖尿病腎病腎功能受損(血清肌酐)：男性＞133μmo1／L（男性＞1.5mg／d1）女性＞124μmo1／L（女性＞1.4mg／d1）蛋白尿(＞300mg／24h)腎功能衰竭：血肌酐濃度＞177μmol／L或2.0mg／dl·糖尿病空腹血糖≥7.0mmo1／L(126mg／d1)

餐后血糖≥11.1mol/L(200mg／dl)·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出／視乳頭水腫第四頁，共25頁。表3按危險分層，量化地估計預(yù)后上表仍沿用1999年指南的分層，量化估計預(yù)后應(yīng)根據(jù)我國隊列人群10年心血管發(fā)病的絕對危險，若按低危病人＜15％、中危病人15—20％、高危病人20—30％、很高危病人＞30％，作為中國人的標(biāo)推，將高估我國人群的危險，尚待對上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評議，以最終確定適合我國的低、中、高危標(biāo)準(zhǔn)。其他危險因素和病史血壓(mmHg)

1級SBP140～159或

DBP90～992級SBP160～179或DBP100～1093級SBP≥180或DBP≥110I無其他危險因素II1～2個危險因素III≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病IV并存臨床情況低危中危高危

很高危中危中危高危

很高危高危很高危很高危

很高危第五頁，共25頁。診斷性評估

評估包括三個方面：1)確定血壓值及其它心血管危險因素2)高血壓的原因(明確有無繼發(fā)性高血壓)3)靶器官損害以及相關(guān)臨床的情況根據(jù)患者的病史、家族史、體格檢查及實驗室檢查作診斷性評估，其目的是利于高血壓原因的鑒別診斷、心血管病危險因素的評估，和指導(dǎo)診治措施及預(yù)后判斷。第六頁，共25頁。家族史和臨床病史

重點(diǎn)了解高血壓、糖尿病、血脂紊亂、冠心病、卒中及腎病歷史，可能存在的繼發(fā)性高血壓、危險因素、靶器官損傷的癥狀和既往藥物治療。第七頁，共25頁。體格檢查：

正確測量雙上肢血壓(必要時測下肢血壓)、體重指數(shù)(BMl)、腰圍(WC)；檢查眼底，觀察有無庫欣(Cushing)面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征、下肢水腫；聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈及股動脈有無雜音；甲狀腺觸診；全面的心肺檢查；檢查腹部有無腎臟擴(kuò)大、腫塊；檢查四肢動脈搏動；神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

第八頁，共25頁。實驗室檢查：

常規(guī)檢查：血生化(血鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐)

血紅蛋白和血細(xì)胞壓積尿液分析：比重、尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢心電圖糖尿病和慢性腎病患者應(yīng)每年至少查一次尿蛋白需要時進(jìn)一步檢查的項目：超聲心動圖；頸動脈和股動脈超聲、餐后血糖(空腹血糖≥6.1mmol／L或110mg/dL時測量)、C反應(yīng)蛋白(高敏感性)、微量白蛋白尿(糖尿病患者必查項目)、尿蛋白定量(纖維素試紙檢查為陽性者檢查此項目)、眼底檢查和胸片?？梢杉袄^發(fā)性高血壓者，根據(jù)需要分別進(jìn)行以下檢查：血漿腎素活性，血、尿醛因酮，血、尿兒茶酚胺，大動脈造影，腎和腎上腺超聲，CT或MRI。

第九頁，共25頁。血壓測量：診所血壓：

1)選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計或符合國際標(biāo)準(zhǔn)(BHS和AAMl)的電子血壓計進(jìn)行測量。2)袖帶的大小適合患者的上臂臂圍，至少覆蓋上臂臂圍的2／3。3)被測量者至少安靜休息5分鐘。4)被測量者最好坐于有靠背的座椅上，裸露出右上臂，上臂與心臟同一水平，如果懷疑外周血管病，首次就診時應(yīng)測量四肢血壓。特殊情況下可以取臥位或站立位。老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)加測站立位血壓。第十頁，共25頁。血壓測量：5)將袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2．5cm。將聽診器胸件置于肘窩肱動脈處。6)在放氣過程中仔細(xì)聽取柯氏音，觀察柯氏音第1時相(第一音)和第V時相(消失音)水銀柱凸面的垂直高度。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第1時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。＜12歲兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時相(變音)作為舒張壓讀數(shù)。7)應(yīng)相隔l—2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測量，以3次讀數(shù)的平均值作為測量結(jié)果。

第十一頁，共25頁。動態(tài)血壓

使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)(BHS和AAMl)的監(jiān)測儀。動態(tài)血壓的國內(nèi)正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：24小時平均值＜130／80mmHg，白晝平均值＜135／85mmHg，夜間平均值＜125／75mmHg。正常情況下，夜間血壓值比白晝血壓均值低lO％～20％。第十二頁，共25頁。高血壓的治療

治療目標(biāo)主要目的是最大眼度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險。要求醫(yī)生在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險因素(如吸煙、高脂血癥或糖尿病)，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。收縮壓、舒張壓降至140／90mmHg以下，老年患者的收縮壓降至150mmHg以下，有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標(biāo)是130／80mmHg以下。第十三頁，共25頁。治療策略

檢查病人及全面評估其總危險譜后，判斷病人屬低危、中危、高?；蚝芨呶?。很高危與高危病人：無論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療；中危病人：如果患者病情允許，先觀察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，進(jìn)一步了解病情，然后決定是否開始藥物治療，或由臨床醫(yī)師決定何時開始藥物治療。低危病人：觀察患者數(shù)月，然后決定是否開始藥物治療。治療方針既定，醫(yī)生應(yīng)為每例病人制定具體的全面治療方案：監(jiān)測病人的血壓和各種危險因素。

第十四頁，共25頁。改變生活方式(非藥物治療)

一線治療要求認(rèn)真改變生活方式：戒煙，堅持適量體力活動，膳食適當(dāng)限制鈉、脂肪攝量，增加蔬菜、水果，節(jié)制飲酒，保持正常體重，超重或肥胖者減輕體重，改脾氣，學(xué)放松，講究心理衛(wèi)生，它不僅是高血壓治療的重要手段，也是其他心血管病乃至糖尿病治療的不容缺少的基礎(chǔ)。無論是正常高值或高血壓病人，無論是I級、II級、III級高血壓還是單純收縮期高血壓，均需認(rèn)真、持久地將上述各項落實于日常生活中。即使己接受藥物治療者亦不容松懈，并持之以恒。

第十五頁，共25頁。高血壓的藥物治療

治療目標(biāo)

通過降壓治療使高血壓患者的血壓達(dá)到目標(biāo)水平，以期降低心血管病、腦卒中和腎臟病死亡率和患病率。第十六頁，共25頁。治療原則

1．采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應(yīng)最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。2．為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物。3．為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療。2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。第十七頁，共25頁。降壓藥的種類

當(dāng)前用于降壓的藥物主要有以下六類，即:利尿藥、β阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、鈣拮抗劑、α受體阻滯劑。第十八頁，共25頁。

主要降壓藥物選用的臨床參考類別適應(yīng)癥禁忌癥強(qiáng)制性可能利尿劑噻嗪類充血性心力衰竭，老年高血壓，單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠袢利尿劑腎功能不全，充血性心力衰竭抗醛固酮藥充血性心力衰竭，心肌梗死后腎功能衰竭，高血鉀β阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠II—III度房室阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病周圍血管病、糖耐量減低、經(jīng)常運(yùn)動者鈣拮抗劑二氫吡啶類老年性高血壓，周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛快速心律失常維拉帕米，地爾硫卓心絞痛，頸動脈粥樣硬化，室上性心動過速2—3度房室傳導(dǎo)阻滯充血性心力衰竭充血性心衰ACEI充血性心力衰竭，心肌梗死后左室功能不全，非糖尿病腎病1型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄ARB2型糖尿病腎病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚ACEI所致咳嗽妊娠，高血鉀雙側(cè)腎動脈狹窄α阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性低血壓充血性心衰第十九頁，共25頁。降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用

現(xiàn)有的臨床試驗結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合：

·利尿劑和β阻滯劑

·利尿劑和ACEI或ARB·鈣拮抗劑(二氫吡啶)和β阻滯劑

·鈣拮抗劑和ACEI或ARB·鈣拮抗劑和利尿劑

·α阻滯劑和β阻滯劑必要時也可用其他組合，包括中樞作用藥如α2受體激動劑、咪達(dá)唑啉受體調(diào)節(jié)劑，以及ACEI與ARB合并用藥有二種方式：采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的依從性。第二十頁，共25頁。特殊人群的降壓治療

老年人：歐美國家一般以65歲為老年的界限。中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)學(xué)會于1982年根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)會議所定而提出的老年界限為＞60歲。老人降壓治療同樣受益，應(yīng)逐步降壓，尤其體質(zhì)較弱者。注意原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。老年人有危險因素、靶器官損害、心血管病的居多，常需多藥合用。有證據(jù)說明五類主要降壓藥均有益。大量隨機(jī)化臨床試驗均己明確，各年齡段(＜80歲)高血壓病人均受益于利尿劑、鈣拮抗劑、β阻滯劑、ACEI等抗高血壓治療。80歲以上的高齡老人進(jìn)行降壓治療是否同樣得益，尚有待研究。第二十一頁，共25頁。特殊人群的降壓治療冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛時首選β阻滯劑或長效鈣拮抗劑；急性冠脈綜合征時選用β阻滯劑和ACEI；心肌梗死后病人用ACEI、β阻滯劑和醛固酮拮抗劑。心力衰竭：癥狀少者用ACEI和β阻