傳染病報(bào)告卡

中華人民共和國傳染病報(bào)告卡卡片編號：報(bào)卡類別：1、初次報(bào)告2、訂正報(bào)告姓名*：（患兒家長姓名：）有效證件號*：性別*：男女出生日期*：年月日（如出生日期不詳，實(shí)足年齡：年齡單位：歲月天）工作單位（學(xué)校）：聯(lián)系電話：病人屬于*：本縣區(qū)本市其他縣區(qū)本省其它地市外省港澳臺外籍現(xiàn)住址（詳填）*：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號）人群分類*：幼托兒童、散居兒童、學(xué)生（大中小學(xué)）、教師、保育員及保姆、餐飲食品業(yè)、商業(yè)服務(wù)、醫(yī)務(wù)人員、工人、民工、農(nóng)民、牧民、漁（船）民、干部職員、離退人員、家務(wù)及待業(yè)、其他（）、不詳病例分類*：(1)疑似病例、臨床診斷病例、確診病例、病原攜帶者(2)急性、慢性（乙型肝炎*、血吸蟲病*、丙肝）發(fā)病日期*：年月日診斷日期*：年月日時(shí)死亡日期：年月日甲類傳染病*：鼠疫、霍亂乙類傳染病*：傳染性非典型肺炎、艾滋?。ò滩〔∪薍IV）、病毒性肝炎（甲型乙型丙型丁肝戊型未分型）、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽（肺炭疽皮膚炭疽未分型）、痢疾（細(xì)菌性阿米巴性）、肺結(jié)核（利福平耐藥病原學(xué)陽性病原學(xué)陰性無病原學(xué)結(jié)果）、傷寒（傷寒副傷寒）、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒（Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期胎傳隱性）、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾（間日瘧惡性瘧未分型）人感染H7N9禽流感丙類傳染病*：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病其他法定管理以及重點(diǎn)監(jiān)測傳染病：訂正病名：退卡原因：報(bào)告單位：聯(lián)系電話：填卡醫(yī)生*：填卡日期*：年月日備注：梅毒、淋病、乙肝病人請?zhí)顚懕趁娴母娇ǎ。范娟栃越Y(jié)果請寫在此處）乙肝病例附卡：HBsAg陽性時(shí)間>6個(gè)月6個(gè)月內(nèi)由陰性轉(zhuǎn)為陽性既往未檢測或結(jié)果不詳乙肝首次發(fā)病時(shí)間：年月，或首次檢測出乙肝表面抗原陽性時(shí)間____年。抗-HBcIgM1:1000檢測結(jié)果：陽性陰性未測肝穿檢測結(jié)果：急性病變慢性病變未測恢復(fù)期血清HBsAg陰轉(zhuǎn),抗HBs陽轉(zhuǎn)：是否未測本次監(jiān)測結(jié)果：HbsAg：陽性陰性未查ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）：_____,AST(谷草轉(zhuǎn)氨酶)_____。梅毒病例附卡：婚姻民族文化程度*接觸史(可多選)注射毒品史非婚異性性接觸史(非商業(yè)商業(yè))配偶/固定性伴陽性男男性行為史獻(xiàn)血（漿）史輸血/血制品史母親陽性職業(yè)暴露史手術(shù)史其他不詳*性病史有無不詳*最有可能感染途徑注射毒品異性傳播同性傳播性接觸+注射毒品采血(漿)輸血/血制品母嬰傳播職業(yè)暴露其他不詳*其他最有可能感染途徑(請注明)*樣本來源術(shù)前檢測受血(制品)前檢測性病門診其他就診者檢測婚前檢查(含涉外婚姻)孕產(chǎn)期檢查檢測咨詢陽性者配偶或性伴檢測女性陽性者子女檢測職業(yè)暴露檢測娛樂場所人員體檢有償供血(漿)人員檢測無償獻(xiàn)血人員檢測出入境人員體檢新兵體檢強(qiáng)制/勞教戒毒人員檢測婦教所/女勞收教人員檢測其他羈押人員體檢專題調(diào)查其他樣本來源(請注明)*實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)論確認(rèn)結(jié)果陽性替代策略檢測陽性核酸檢測陽性《中華人民共和國傳染病報(bào)告卡》填卡說明卡片編碼：由報(bào)告單位自行編制填寫。姓名：填寫患者或獻(xiàn)血員的名字，姓名應(yīng)該和身份證上的姓名一致。家長姓名：14歲及以下的患兒要求填寫患者家長姓名。有效證件號：必須填寫有效證件號，包括居民身份證號、護(hù)照、軍官證、居民健康卡、社會保障卡、新農(nóng)合醫(yī)療卡。尚未獲得身份識別號碼的人員用特定編碼標(biāo)識。性別：在相應(yīng)的性別前打√。出生日期：出生日期與年齡欄只要選擇一欄填寫即可，不必同時(shí)填報(bào)出生日期和年齡。實(shí)足年齡：對出生日期不詳?shù)挠脩籼顚懩挲g。年齡單位：對于新生兒和只有月齡的兒童，注意選擇年齡單位為天或月。工作單位（學(xué)校）：填寫患者的工作單位。學(xué)生、幼托兒童須詳細(xì)填寫所在學(xué)校及班級名稱。聯(lián)系電話：填寫患者的聯(lián)系方式。病例屬于：在相應(yīng)的類別前打√。用于標(biāo)識病人現(xiàn)住地址與就診醫(yī)院所在地區(qū)的關(guān)系?，F(xiàn)住地址：至少須詳細(xì)填寫到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）。現(xiàn)住址的填寫，原則是指病人發(fā)病時(shí)的居住地，不是戶藉所在地址。如病人不能提供本人現(xiàn)住地址，則填寫報(bào)告單位地址。職業(yè)：在相應(yīng)的職業(yè)名前打√。病例分類：在相應(yīng)的類別前打√。發(fā)病日期：本次發(fā)病日期；病原攜帶者填初檢日期或就診時(shí)間；采供血機(jī)構(gòu)報(bào)告填寫獻(xiàn)血者獻(xiàn)血日期。診斷日期：本次診斷日期，需填寫至小時(shí)；采供血機(jī)構(gòu)填寫確認(rèn)實(shí)驗(yàn)日期。死亡日期：病例的死亡時(shí)間。疾病名稱：在作出診斷的病名前打√。其中利福平耐藥結(jié)核病是指檢測發(fā)現(xiàn)的對利福平耐藥的患者，包含利福平單耐藥、耐多藥和其他利福平耐藥等。其他法定管理以及重點(diǎn)監(jiān)測傳染?。禾顚懠{入報(bào)告管理的其它傳染病病種名稱。其中結(jié)核性胸膜炎歸入肺結(jié)核分類統(tǒng)計(jì)，不再報(bào)告到“其他法定管理以及重點(diǎn)監(jiān)測傳