醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度及考核細(xì)則

醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度及考核細(xì)則

1、病歷書(shū)寫(xiě)制度

（1）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料

可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書(shū)寫(xiě)要力求通順、完整簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡

清楚、整潔、不得涂改、剪貼，醫(yī)師應(yīng)簽全名。

V2＞診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)填寫(xiě)。

V3＞門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)要求。

（1）要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由

掛號(hào)室填寫(xiě)。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征、診斷或

印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。

（2）間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫(xiě)

上檢查所見(jiàn)和診斷，并應(yīng)寫(xiě)明“初診”字樣。

（3）每次診查，均應(yīng)填寫(xiě)日期，急診病歷應(yīng)加填寫(xiě)時(shí)間。

（4）請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。

（5）被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽

字。

（6）門(mén)診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上注明住

院的原因和初步印象診斷。

（7）門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。

V4＞住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求。

（1）新入院病員必須填寫(xiě)一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、

籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既入史、家族史、個(gè)人生活史、女病人

月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理

意見(jiàn)等等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。

（2）書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確、要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢

查填寫(xiě)。

（3）病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，

住院醫(yī)師另寫(xiě)住院記錄（入院志）。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師則由住院醫(yī)師填寫(xiě)病歷。主治

醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

（4）再次入院者應(yīng)寫(xiě)再次入院病歷。

（5）病員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程

記錄內(nèi)。

（6）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)

病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和

時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和病情驟然惡化病員隨時(shí)記錄。

病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改

意見(jiàn)并簽字。

（7）科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診，

由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)記錄并簽字。

（8）手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)

詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或別附手術(shù)記錄單。

（9）凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)

治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

（10）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主

任審查簽字。

（11）各種檢查報(bào)告單位按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病

歷上。

（12）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢

查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針

和隨診計(jì)劃由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)

過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查

簽字。凡做病理解剖者應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應(yīng)

詳細(xì)記錄。

（13）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷卻治療內(nèi)容。

2、病歷回收制度

（1）所有病歷執(zhí)行72小時(shí)歸檔制，即患者出院后72小時(shí)內(nèi)（工作日時(shí)間）住

院病歷應(yīng)回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春節(jié)等長(zhǎng)假可適當(dāng)順延，但應(yīng)在

正常上班第2日歸檔。

（2）死亡患者病歷要求執(zhí)行48小時(shí)歸檔制。歸檔前未進(jìn)行死亡病例討論的，需

由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。

（3）所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字，科主任評(píng)分在

歸檔前完成。不能完成者按未及時(shí)歸檔病歷處理。

（4）超過(guò)時(shí)限未能歸檔的病歷進(jìn)行未歸檔病歷登記，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)納入病歷質(zhì)量

總評(píng)內(nèi)實(shí)施相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度。

3、病歷借閱制度

（1）病歷屬于醫(yī)院的特殊檔案資料，實(shí)行封閉式管理模式。

（2）患者無(wú)權(quán)借閱及攜帶本人病歷。

（3）其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)權(quán)借閱醫(yī)院病歷。

（4）所有借出病歷1周內(nèi)必須歸還，如需再次使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。其中醫(yī)

務(wù)科、醫(yī)保辦等處調(diào)閱的病歷應(yīng)在檢查完畢后當(dāng)日歸還。

（5）借閱病歷時(shí)需填寫(xiě)《住院病案借出登記表》，所有表格內(nèi)容及空項(xiàng)必須按要

求如實(shí)填寫(xiě)、字跡工整、易于辨認(rèn)。

（6）病歷封閉式管理中根據(jù)恃殊要求保留以下3個(gè)出口，原則為只能借閱歸檔

后的病歷，對(duì)于未歸檔的病歷一律不得出借。

①醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院患者病歷時(shí)，借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為非經(jīng)治

醫(yī)師或?qū)嵙?xí)（進(jìn)修）醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師簽字的借條，執(zhí)行雙簽字制后方可

借閱。

②進(jìn)行臨床教學(xué)或死亡（疑難）病例討論時(shí)，借閱者必須為死亡（危重、疑難）

患者所在科室醫(yī)師，如為實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師則執(zhí)行雙簽字制后方可借閱.

③特殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務(wù)科蓋章的借閱申請(qǐng)方可借閱。

（7）除第六條規(guī)定的三種情況外所有病歷不得流出病案室，包括以下情況。

①病歷的返回完善。

②護(hù)理部及各病區(qū)護(hù)士（長(zhǎng)）對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行質(zhì)控檢查。

③藥學(xué)部查閱相關(guān)資料。

④醫(yī)保辦質(zhì)控檢查。

⑤所有病歷復(fù)印工作。

⑥本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時(shí)，僅允許在病案室內(nèi)進(jìn)行，且只能查

閱本人經(jīng)治患者的病歷。

（7）復(fù)印范圍門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、

醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、

手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院總結(jié)。其余部分不

予復(fù)印。

（8）發(fā)生醫(yī)療糾紛事故爭(zhēng)議時(shí)的封存病歷復(fù)印執(zhí)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中相

關(guān)規(guī)定。

（9）復(fù)印地點(diǎn)：病案室

5、病歷討論制度

為解決疑難危重病例的診斷、治療難題，以典型病例促進(jìn)業(yè)務(wù)水平提高、培養(yǎng)住

院醫(yī)師的臨床技能水平，加強(qiáng)臨床教學(xué)內(nèi)涵，形成良好的學(xué)術(shù)氛圍，不斷提高醫(yī)

療質(zhì)量，特制定病例討論制度。

病歷討論時(shí)限

（1）凡死亡病例均應(yīng)在1周內(nèi)進(jìn)行病例討論。尸檢病例待病理報(bào)告后進(jìn)行，不

遲于2周。必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派入?yún)⒓印?/p>

（2）疑難危重患者各臨床科室應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)牟±M(jìn)行定期或不定期的臨床

病例討論，應(yīng)保證至少每月進(jìn)行1次。

討論病例的確定

（1）死亡患者病例。

（2）入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。

（3）患者入院后2周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者。

（4）病種或病情復(fù)雜，或有復(fù)雜合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，

預(yù)后差，需慎重研究處理的急慢性患者。

（5）雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見(jiàn)病種或現(xiàn)象，有學(xué)術(shù)或教學(xué)意義的病

例。

病例討論

要求由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師主持。開(kāi)會(huì)時(shí)必須

事先做好準(zhǔn)備。主管醫(yī)師將有關(guān)材料加以整理。做出書(shū)面摘要，事先發(fā)給參加討

論的人員，或者以多媒體形式展示。

病例討論可以跨科討論，或以會(huì)診的形式進(jìn)行討論。參加人數(shù)不限，最低3人即

可以組成討論。

病例討論記錄

病例討論應(yīng)有記錄，記錄可歸入病歷，也可專(zhuān)門(mén)記錄于科室《病例討論記錄本》

中。如記入病歷者，要求將患者基本情況（如姓名，病歷事情等）及病例討論簡(jiǎn)

單摘要記錄在科室《病例討論記錄本》中以便查閱檢索。

病例討論記錄的格式

（1）討論時(shí)間、參加人員姓名及技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及技術(shù)職務(wù)。

（2）經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷摘要，提出討論與需要解決的問(wèn)題與看法。

（3）參加人員發(fā)言記錄（如實(shí)記錄）。

（4）主持人對(duì)討論病例的總結(jié)。

（5）記錄醫(yī)師簽名。

每月由醫(yī)院質(zhì)量檢查組對(duì)科室執(zhí)行《病例討論制度》情況進(jìn)行抽查，不合格者將

向全院公布。

6、病案環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的職責(zé)規(guī)定

主治醫(yī)師

（1）主治醫(yī)師每月為每位住院醫(yī)師評(píng)分1份病歷，評(píng)分結(jié)果，一份保存在科內(nèi)，

另一份報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

（2）指導(dǎo)及檢查住院醫(yī)師病歷的書(shū)寫(xiě)；督促做好返修工作。

（3）組織簽首頁(yè)，核對(duì)首頁(yè)所屬的診斷，檢查首頁(yè)是否填寫(xiě)齊全，病歷內(nèi)容是

否完整，有無(wú)重大缺漏。

科主任

（1）各科主任每月第一個(gè)星期二下午來(lái)病案科抽查本科上個(gè)月出院患者的病案,

所需病案可以在前Id通知病案科抽查調(diào)出，以便評(píng)閱，此時(shí)病案室有責(zé)任向各

科主任反饋該科住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷存在的問(wèn)題及主治醫(yī)師簽首頁(yè)的情況，以達(dá)到

各科主任與病案室之間相互交流情況。

（2）各科主任結(jié)合查房定時(shí)檢查主治醫(yī)師的病案管理工作，方式可自定。

（3）各科可安排本專(zhuān)科高級(jí)職稱(chēng)人員輔助病房主治醫(yī)師醫(yī)療及病案質(zhì)量的指導(dǎo)

及把關(guān)工作。

病案室質(zhì)控人員

（1）完成全院病案上架前的抽檢工作。

（2）定期（一季、半年、1年）將病案檢查情況上報(bào)醫(yī)務(wù)科及醫(yī)療院長(zhǎng)，包括

每季度1次抽查病案評(píng)分。上報(bào)內(nèi)容包括：

1）住院醫(yī)師病因內(nèi)容有欠缺的總結(jié)表；

2）欠缺較多的住院醫(yī)名單（前十名）；

3）主治醫(yī)師簽首頁(yè)情況總結(jié)表；

4）各科及各主治醫(yī)師病歷質(zhì)量統(tǒng)計(jì)表；

5）全院各科病歷評(píng)分統(tǒng)計(jì)表。

（3）1年2次為臨床醫(yī)師講課，提出有關(guān)病案書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題及要求，對(duì)象包

括新來(lái)的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師。

醫(yī)務(wù)科

（1）定期對(duì)病房病歷書(shū)寫(xiě)工作抽查，包括病案24h完成的情況及內(nèi)容有無(wú)重大

欠缺等。

（2）醫(yī)務(wù)科對(duì)自查資料及病案室、各科反饋的資料經(jīng)綜合處理，最后采取行政

手段予以獎(jiǎng)懲。

急診科

急診觀察室書(shū)寫(xiě)的病案由急診科負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量檢查。

門(mén)診部

門(mén)診部負(fù)責(zé)門(mén)診病歷質(zhì)量檢查。

護(hù)理部

負(fù)責(zé)護(hù)理記錄質(zhì)量檢查。

7、運(yùn)行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)

（一）運(yùn)行病歷的檢查內(nèi)容

除病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范外，重點(diǎn)檢查病歷項(xiàng)目是否齊全及病歷完成的及時(shí)性。內(nèi)

科系統(tǒng)主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統(tǒng)主要抽查手術(shù)后的病歷。

（二）病歷在存在重大缺陷的判定

（1）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成入院記錄；

（2）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成首次病程記錄或首次病程記錄中就擬診討論（主要診

斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷）及診療計(jì)劃；

（3）危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；

（4）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)記錄；

（5）缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)或有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)缺患者

（近親屬）簽名確認(rèn)；

（6）輸血治療患者缺輸血同意書(shū)或輸血同意書(shū)缺患者（近親屬）簽名確認(rèn)；

（7）有明顯涂改。

（8）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤。

（三）入院記錄20分

要求：入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、

個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、專(zhuān)科情況、輔助檢查及入院診斷。

扣分標(biāo)準(zhǔn)：

未在患者入院24不時(shí)內(nèi)完成入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫(xiě)視為缺入院記錄）

-1（）分

未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)再次或多次入院記錄“分

患者一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全-0.2/項(xiàng)

缺主訴?3分

主訴描述有明顯缺陷-1分

缺現(xiàn)病史-5分

主訴與現(xiàn)病史明顯不符-2分

缺既往史?2分

缺個(gè)人史-2分

缺月經(jīng)婚育史-2分

缺家族史-2分

缺體格檢查-5分

表格病歷體格檢查記錄有漏項(xiàng)-0.2/項(xiàng)

需寫(xiě)專(zhuān)科情況的病歷缺專(zhuān)科情況-3分

缺輔助檢查（無(wú)標(biāo)題或內(nèi)容）-2分

缺入院診斷-3分

缺住院醫(yī)師簽名-3分

（四）病程記錄40分

要求：

（1）首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院當(dāng)日完成。

（2）日常病程記錄要求：對(duì)病?；颊咧辽倜刻煊涗?次病程記錄；對(duì)病重患者

至少2天記錄1次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次病程記錄。

（3）上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成.

（4）上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄要求：對(duì)病?；颊咧辽倜刻煊涗?次、對(duì)病重患者

至少2天記錄1次、對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次上級(jí)醫(yī)師查房記錄。對(duì)診

斷不清或危重疑難患者必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

（5）手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)者術(shù)前查看病人的記錄、術(shù)前48小時(shí)的病程記錄、術(shù)

前討論、手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)完成，特殊情況下由第一助

手書(shū)寫(xiě)，手術(shù)者簽名、術(shù)后病程記錄及手術(shù)或上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

扣分標(biāo)準(zhǔn)：

未在患者入院當(dāng)日完成首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（主要診斷的

診斷依據(jù)、鑒別診斷）及診療計(jì)劃。-10分

首次病程記錄缺某一部分-2分/部分

首次病程記錄某一部分書(shū)寫(xiě)有缺陷-1分/部分

未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)日常病程記錄-1分/次

有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄-2分/次

搶救記錄內(nèi)容有缺陷-1分/部分

缺交（接）班記錄-3分/次

交（接）班記錄有缺陷-1分/處

未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成交（接）班記錄-2分/次

缺轉(zhuǎn)出（入）記錄?3分/次

轉(zhuǎn)出（入）記錄有缺陷-1分/次

未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（入）記錄?2分/次

缺階段小結(jié)-3分/次

階段小結(jié)有缺陷-2分/次

缺會(huì)診記錄單-2分/次

會(huì)診記錄有缺陷-1分/處

缺特殊檢查（治療）的操作記錄?5分

特殊檢查（治療）的操作記錄有缺陷-2分/處

缺上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄-5分

首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成?2分

首次查房記錄有缺陷-1分/處

危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄

-10分

患者住院2周以上缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄

?5分

未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)日常查房記錄-2分/次

擇期手術(shù)缺術(shù)前討論-3分

缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄-2分

缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄-2分

缺麻醉記錄單-5分

麻醉記錄有缺陷-1分/處

未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)記錄-10分

缺術(shù)后當(dāng)天的病程記錄-3分

缺術(shù)后連續(xù)3天的病程記錄（每一天）-1分

缺術(shù)后3天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人的記錄-2分

病程記錄缺醫(yī)師簽名-1/次

（五）輔助檢查5分

要求：病人住院超過(guò)48小時(shí)要有常規(guī)化驗(yàn)，進(jìn)行各項(xiàng)輔助檢查在病歷中要有檢

查報(bào)告單，輸血的病人要有輸血前各項(xiàng)檢查結(jié)果。

扣分標(biāo)準(zhǔn)：

住院超過(guò)48小時(shí)缺常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果-1分

有醫(yī)囑但缺輔助檢查報(bào)告單-1分/次

病程記錄中已記錄輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報(bào)告單-1分

已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果-1分/項(xiàng)

檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范或缺標(biāo)記-1分/處

（六）有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)10分

要求：有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)必須有患者（近親屬）簽名確認(rèn)的有創(chuàng)檢查（治

療）、手術(shù)同意書(shū)。

扣分標(biāo)準(zhǔn)：

缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書(shū)或有檢查（治療）同意書(shū)缺患者（近親屬）簽名確認(rèn)。

-10分

缺手術(shù)同意書(shū)或手術(shù)司意書(shū)缺患者（近家屬）簽名確認(rèn)。

-10分

輸血治療患者缺輸血同意書(shū)或輸血同意書(shū)缺患者（近家屬）簽名確認(rèn)

-10分

有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)、輸血同意書(shū)缺項(xiàng)?2分/項(xiàng)

有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)、輸血同意書(shū)等缺談話(huà)醫(yī)師簽名?2分/次

使用自費(fèi)藥品、材料等缺患者簽名的同意書(shū)?2分/次

放棄搶救、檢查、治療等缺患者（近家屬）意見(jiàn)及簽名?3分

知情同意書(shū)類(lèi)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容有缺陷-1分/處

（七）病歷書(shū)寫(xiě)基本要求25分

要求：字跡清晰，無(wú)錯(cuò)別字，不允許有明顯