醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診質(zhì)量管理制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診質(zhì)量管理暫行規(guī)定

第一條為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安

全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《中華人民共和國(guó)傳染

病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等

有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，制定本規(guī)定。

第二條本規(guī)定適用于二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診（不

含急診、發(fā)熱門診、腸道門診、互聯(lián)網(wǎng)門診）質(zhì)量管理。

第三條門診指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者

有效掛號(hào)憑證提供疾病咨詢、預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理、康

復(fù)等醫(yī)療服務(wù)的行為。

第四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，在本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)

范圍內(nèi)提供相關(guān)門診服務(wù)。

第五條門診質(zhì)量管理是指按照門診質(zhì)量形成的規(guī)

律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對(duì)門診

服務(wù)要素、過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實(shí)現(xiàn)門診質(zhì)量持

續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。

第六條門診面量管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理的重要

組成部分，二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門診質(zhì)量管理納入醫(yī)

療質(zhì)量管理委員會(huì)工作體系，明確負(fù)責(zé)門診日常管理工作的

部門，建立門診質(zhì)量管理制度，按照院、科兩級(jí)責(zé)任制不斷

完善門診質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查，定期收集、分

析、反饋門診質(zhì)量數(shù)據(jù)，推動(dòng)門診質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

第七條門診質(zhì)量管理制度是指由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)

家有關(guān)法律法規(guī)和管理要求制定的、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員

在門診診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的制度。主要包括醫(yī)務(wù)人員

出診管理制度、號(hào)源管理制度、預(yù)檢分診制度、門診醫(yī)療文

書管理制度、多學(xué)科（MDT）門診制度、特需門診制度、門診

轉(zhuǎn)診制度、門診手術(shù)管理制度、以及門診突發(fā)事件應(yīng)急處理

制度等。

第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員出診管理，依照

門診患者病種分類和特點(diǎn)，合理安排各專業(yè)不同年資醫(yī)師出

診；并針對(duì)地域、季節(jié)特點(diǎn)，結(jié)合號(hào)源使用情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整

出診單元數(shù)以及單元接診人次，合理配置門診人力資源。

第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實(shí)施患者實(shí)名就醫(yī)。在注冊(cè)、

掛號(hào)、診療等各環(huán)節(jié)實(shí)行患者唯一身份標(biāo)識(shí)管理。

第十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)就診量變化動(dòng)態(tài)調(diào)整各

掛號(hào)途徑號(hào)源投放量，加強(qiáng)退號(hào)與爽約管理，建立退號(hào)候補(bǔ)

機(jī)制，提升號(hào)源使用效率。加強(qiáng)預(yù)約掛號(hào)管理，提供網(wǎng)絡(luò)、

自助機(jī)、診間、人工窗口等多種預(yù)約掛號(hào)方式。

第十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行分時(shí)段預(yù)約診療,

提高患者到院30分鐘內(nèi)就診率，引導(dǎo)患者有序就診，減少院

內(nèi)等候時(shí)間，減少人員聚集。

第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制

度，在本次就診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，首診醫(yī)師

應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救和轉(zhuǎn)科等負(fù)責(zé)。

第十三條門診診療過(guò)程和處置措施應(yīng)當(dāng)遵循診療

規(guī)范、臨床指南等，診斷、預(yù)防和治療措施應(yīng)當(dāng)遵循安全、

規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。

第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行多學(xué)科（MDT）門診,

MDT門診由相對(duì)固定的專家團(tuán)隊(duì)在固定的時(shí)叵、地點(diǎn)出診。

MDT門診診療記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、就診科別、參加

人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢

查、輔助檢驗(yàn)檢查結(jié)果、MDT門診團(tuán)隊(duì)綜合診治意見和參加

討論的全體醫(yī)師簽名等。

第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)門診疑難病例管理，建

立門診疑難病例會(huì)診制度，提供門診疑難病例會(huì)診服務(wù)，保

障患者得到及時(shí)診治。

第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確掛號(hào)有效時(shí)間，建立患

者因檢驗(yàn)、檢查結(jié)果回報(bào)繼續(xù)就診的保障機(jī)制，合理安排患

者復(fù)診的次序。

第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)技科室工作效率，縮

短檢驗(yàn)、內(nèi)鏡、超聲、CT、核磁等檢查的預(yù)約等候時(shí)間，鼓

勵(lì)提供門診檢查集中預(yù)約、自助預(yù)約、診間預(yù)約等多種形式

的預(yù)約服務(wù)，有條件的可以提供一站式檢查預(yù)約服務(wù)。

第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)門診病歷等醫(yī)療文

書管理，將門診病歷與患者唯一身份標(biāo)識(shí)關(guān)聯(lián)，開展門診病

歷點(diǎn)評(píng)及質(zhì)量控制工作，保障門診病歷內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)

確、及時(shí)、完整、規(guī)范。門診診斷應(yīng)當(dāng)區(qū)分主要診斷及其他

診斷。

第二十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)推動(dòng)門診電子病歷使用。

使用門診電子病歷的，應(yīng)當(dāng)采用衛(wèi)生健康行政部門統(tǒng)一的疾

病診斷、手術(shù)操作編碼庫(kù)，按照《電子病歷應(yīng)月管理規(guī)范（試

行）》有關(guān)規(guī)定建立、記錄、修改、使用、保存和管理門診

電子病歷信息，確?；颊咴\療信息完整、連續(xù)并可追溯。

第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)門診傳染病預(yù)檢、分

診、消毒、隔離以及職業(yè)防護(hù)工作，落實(shí)手衛(wèi)生、環(huán)境清潔

消毒等標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。內(nèi)鏡中心（室）、血液透析中心（室）、

門診手術(shù)室、口腔科等醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)部門應(yīng)當(dāng)制定并落實(shí)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制相關(guān)制度。

第二十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)門診就醫(yī)秩序管理，

按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定配備適當(dāng)?shù)陌踩Ｐl(wèi)力量，保障患者和出

診醫(yī)務(wù)人員的安全。同時(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件

報(bào)告率，減少和避免診療過(guò)程中患者和醫(yī)務(wù)人員的意外傷害。

第二十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)門診突發(fā)事件管理，

建立應(yīng)急預(yù)案，按標(biāo)準(zhǔn)配備搶救設(shè)備和藥品，定期組織培訓(xùn)、

演練，加強(qiáng)巡視，及時(shí)、妥善處理門診突發(fā)事件。

第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息

公開管理辦法》的規(guī)定，堅(jiān)持合法合規(guī)、真實(shí)準(zhǔn)確、便民實(shí)

用、及時(shí)主動(dòng)的原則，公開門診醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、流程、常用

藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格等相關(guān)信息；加強(qiáng)網(wǎng)站、小程序、

公眾號(hào)等維護(hù)，確保發(fā)布信息及時(shí)準(zhǔn)確。

第二十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在門診開展文字、音頻、

視頻等多種形式的健康宣教，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開展專門

健康宣教課程，傳遞科學(xué)、準(zhǔn)確、實(shí)用的醫(yī)療健康信息。

第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)營(yíng)造安全、舒適、溫馨、清

潔的就診環(huán)境。門診布局科學(xué)、合理，設(shè)施、設(shè)備安全，建

設(shè)無(wú)障礙設(shè)施，就診標(biāo)識(shí)清晰、警示醒目。

第三H"一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照不少于日均門診量

0.2%的比例配備門診導(dǎo)醫(yī)人數(shù)或智能引導(dǎo)設(shè)備數(shù)量，并為行

動(dòng)不便的患者提供就醫(yī)輔助服務(wù)。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門診提供

社工以及志愿者服務(wù)。

第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立滿意度調(diào)查、分析、

反饋、改進(jìn)機(jī)制，定期開展門診患者滿意度調(diào)查，改善患者

就醫(yī)體驗(yàn)。

第三十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)門診投訴管理，公開

投訴和醫(yī)療糾紛處理途徑，做好投訴的接待、分析、反饋和

持續(xù)