子宮肌瘤海扶治療及護(hù)理

子宮肌瘤海扶治療及護(hù)理無創(chuàng)微創(chuàng)有創(chuàng)當(dāng)今，手術(shù)觀念的轉(zhuǎn)變治療前兩天口

病人保持情緒穩(wěn)定，做好心理

護(hù)理和治療前宣教?！趿私夂驮u(píng)估病人的一般狀況

口治療區(qū)皮膚準(zhǔn)備：清潔皮膚，肥皂水清洗?？谖改c道準(zhǔn)備：飲食準(zhǔn)備(晚24:00禁食禁飲)HIFU

治療的護(hù)理子宮肌瘤的HIFU治療Ha子宮肌瘤流行現(xiàn)狀發(fā)病率：口育齡婦女

20～40%,口

40～50歲51

.

2～60

.

9%;口我國子宮肌瘤患者約6500

萬；口研究報(bào)道：>70%婦女(>35歲)患有子宮肌瘤?？?/p>

——BairdDD,AmJObstetGynecol.2003;188:100-107.dute?

cts

eriNhaMLnubtutáu5Eeslepana71lUTERINEMYOMATA1.出血、盆腔痛、排尿及排便困難、不

孕等。50%以上月經(jīng)過多、經(jīng)期延長(zhǎng)30%經(jīng)期大量出血現(xiàn)今生育年齡推遲，導(dǎo)致因肌瘤引起的不孕增多為什么要治療子宮肌瘤?為什么要治療子宮肌瘤?2.生活質(zhì)量影響憂慮

(Concerning)活動(dòng)(Activities)精神

(Energy/mood)控制力(Control)自我感覺(Self-consciousness)性生活(Sexualfunction)為什么要治療子宮肌瘤?3.可疑變性或惡變：一

子宮肌瘤的惡變非常罕見。一

病理檢查報(bào)告惡變的比例為0.13%-0.29%隨訪觀察：無癥狀、近絕經(jīng)期婦女原因分析：缺乏合適的治療方法，利與弊的權(quán)衡1、隨訪觀察2、藥物治療3、手術(shù)治療子宮肌瘤的傳統(tǒng)治療子宮肌瘤的治療藥物治療(激素治療已歷時(shí)半個(gè)世紀(jì)，仍在探索中)口

適應(yīng)癥：適用于癥狀輕，近絕經(jīng)年齡、全身狀況不宜手術(shù)者或

術(shù)前準(zhǔn)備口療效有限：僅部分有效、停藥易復(fù)發(fā)或反跳，如促孕激素釋放

激素(GnRH)在停止治療后6個(gè)月左右肌瘤大小能恢復(fù)到原有水

平?！?/p>

副反應(yīng)：雄激素——男性化GnRH

肌瘤變性、出血、骨質(zhì)疏松、圍絕經(jīng)期綜合征。手術(shù)治療適應(yīng)證：1、月經(jīng)過多繼發(fā)貧血，藥物治療無效；2、嚴(yán)重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂扭轉(zhuǎn)引

起的急性腹痛；3、出現(xiàn)排尿、排便困難，尿路感染；4、能確定肌瘤是不孕或反復(fù)流產(chǎn)的唯一原因者；5、短期內(nèi)增長(zhǎng)快、可疑變性或惡變；方式：子宮切除術(shù)(經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道)肌瘤切除術(shù)(經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道或?qū)m腔鏡)子宮肌瘤的治療手術(shù)治療----子宮切除術(shù)應(yīng)用概況●美國每年60萬例(其中1/3子宮肌瘤)●據(jù)估計(jì)我國每年子宮切除術(shù)250

萬例，其中100多

萬都是由子宮肌瘤引起的，但是，真正需要開刀

的子宮肌瘤患者甚至不到5%。●全球有9000萬婦女被切除了子宮?！衩绹磕甏蠹s有660

名婦女死于并發(fā)癥。傳統(tǒng)手術(shù)存在的問題???口子宮喪失很少保留基本生育能力性功能下降，圍絕經(jīng)期癥狀，心血管系統(tǒng)疾患和殘留卵巢綜合征?？诰植繌?fù)發(fā)(子宮剔除術(shù))口創(chuàng)傷1.

住院治療2.

較重的術(shù)后疼痛3.術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥4.

術(shù)中出血，鄰近臟器損傷，殘端出血，尿路感染，腹部切口愈合不良和下肢深部靜脈血栓。死亡少見但存在口

子宮是女性性器官口

是孕育胎兒的地方口子宮支撐著膀胱和腸道，保持膀胱與尿道的正常角度，保持

腸道自然的形狀和位置口子宮和韌帶、神經(jīng)、血管網(wǎng)絡(luò)相連。手術(shù)切斷韌帶，骨盆內(nèi)

會(huì)出現(xiàn)骨骼和器官的非正常移動(dòng)?？谂詢?nèi)生殖器(子宮和卵巢)對(duì)婦女一生的健康和幸福都很重要，在任何一個(gè)年齡或一段時(shí)間里，都是無可替代的!保留子宮的意義口小切口肌瘤剔除術(shù)口腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)口經(jīng)陰道肌瘤剔除術(shù)□子宮動(dòng)脈栓塞(UAE):

口物理治療子宮肌瘤治療的方向——微創(chuàng)和保留子宮子宮肌瘤的治療向微創(chuàng)和保留子宮發(fā)展子宮肌瘤消融或滅活的物理治療激光、射頻等熱消融治療冷凍治療激光、射頻治療的缺陷口

單次治療有效滅活的體積<3cm口

不能適形治療未獲FDA

或SFDA批準(zhǔn)●改變了治療模式，由影像醫(yī)師與

婦科醫(yī)師協(xié)作完成治療●微創(chuàng)、保留子宮.●子宮體積可縮小約30～60%,癥

狀緩解>80%●副作用：栓塞后綜合征(發(fā)熱，腹痛)●并發(fā)癥：盆腔感染、閉經(jīng)、其他臟

器血管誤栓●死亡(文獻(xiàn)報(bào)道0.3%

)。子宮動(dòng)脈栓(UAE)一介入治療子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)sation.口子宮動(dòng)脈栓塞(

UAE)可使子宮體積縮小約30-60%,癥狀緩解>80%口病史：生長(zhǎng)迅速口彩超：血流豐富，收縮期最大峰值血流速度

(PSV)>40cm/s

,RI<0.4□

增強(qiáng)MRI:T2WI見肌瘤內(nèi)有片狀的高信號(hào)，增強(qiáng)為明顯強(qiáng)化(強(qiáng)于子宮肌壁),特別是在動(dòng)脈

早期口乳酸脫氫酶：明顯增高以上四種方法聯(lián)合檢測(cè)發(fā)現(xiàn)率為95%子宮肌瘤和肌瘤肉瘤變的鑒別點(diǎn)藥物治療(療效不持久，藥物副作用，不能長(zhǎng)期使用)4

有創(chuàng)、微創(chuàng)治療不適合做為預(yù)防性治療手段(嚴(yán)重并發(fā)癥)

★*小肌瘤也有月經(jīng)過多，隨肌瘤體積的增大出血的危險(xiǎn)增加。對(duì)可能引起癥狀的、小的、非黏膜下肌瘤，發(fā)展非手術(shù)治療尤為重要。Wegienka

G,etal.Self-ReportedHeavyBleedingAssociated

With

Uterine

Leiomyomata.AmJObstetGynecol,2003,101,(3):431-437.潛在癥狀的小肌瘤治療子宮肌瘤的理想治療方法：口保留子宮，僅僅針對(duì)肌瘤治療□無創(chuàng)—非侵入性□不需要麻醉

口

并發(fā)癥率低

口

副作用少口保留生育功能口可重復(fù)性好海扶(

H

I

F

u

)

治

療

子

宮

肌

瘤Haifu重慶醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)超聲工程研究所超聲診斷技術(shù)的飛速發(fā)展利用超聲波具有的組織穿透性和可聚焦性等物

理特征，將體外低能量超

聲波聚焦在體內(nèi)癌灶處，

通過焦點(diǎn)區(qū)超聲波產(chǎn)生的

高能效應(yīng)使靶區(qū)內(nèi)組織完

全毀損，不損傷靶區(qū)外組

織。Haifuo

高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)

的治療原理Haifuo

海扶刀

(HIFU)

的治療原理靶區(qū)超聲波治療頭皮膚在焦點(diǎn)前無組織的

損傷HIFU

適形治療計(jì)劃HIFU

在離體牛肝組織內(nèi)形成的線-面-體凝固性壞死區(qū)HIFU

適形治療計(jì)劃2001050707US

slices

(from

1

toN)

One

US

slice

imageAblationfrom1to

US

N-sliceOne

sliceablationAblation

for

allvolume

oftumorHIFUtransducer術(shù)中熱凝固的判斷方法>

術(shù)中監(jiān)控：超聲監(jiān)控灰度變化MRI監(jiān)控溫度變化HIFU治療前

HIFU

治療后即刻HIFU

治療后即刻，活體豬肝臟凝固性

壞死區(qū)域的實(shí)時(shí)超聲影像顯影實(shí)時(shí)的超聲影像監(jiān)控HIFU

治療子宮肌瘤—臨床應(yīng)用HIFU

治療前HIFU治療后即刻HIFU

治療前后，子宮肌瘤凝固性壞死區(qū)域的實(shí)時(shí)超聲影像顯影.無創(chuàng)無需麻醉無治療中失血安全：并發(fā)癥少

保留子宮可重復(fù)治療HIFU

治療子宮肌瘤的優(yōu)勢(shì)HIFU治療子宮肌瘤的臨床應(yīng)用一適應(yīng)癥4

適應(yīng)癥：絕經(jīng)前、已婚已孕、無生育要求肌壁間、非帶蒂的漿膜下和粘膜下肌瘤

數(shù)目≤3個(gè)前壁肌瘤直徑>2cm,

后壁肌瘤直徑>4cm直徑<10cm技術(shù)局限性聲通道不夠或焦點(diǎn)不夠(定位篩查)臨床非適應(yīng)癥口

急性盆腔炎，慢性盆腔炎急性、亞急性發(fā)作

口

T2

高信號(hào)強(qiáng)化明顯，肌瘤后壁，子宮后位，固定，對(duì)縮宮素?zé)o反應(yīng)；口

要求生育者；口

絕經(jīng)后肌瘤不縮小繼續(xù)生長(zhǎng)者；口

漿膜下粘膜下帶蒂的肌瘤，尤其是蒂基底部寬度小于50%肌瘤直徑者?？?/p>

子宮肌瘤?。豢?/p>

血管型平滑肌瘤；口

不適合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛者。HIFU治療子宮肌瘤的臨床應(yīng)用一非適應(yīng)癥口

合并嚴(yán)重重要器官器質(zhì)性病變：口

伴有膠原結(jié)締組織病史和下腹部放療史；

口

合并盆腔或生殖道的急性炎癥；口

合并宮頸的非良性病變；口

肌瘤肉瘤變；口

聲通道上有異物置入；口

不能俯臥1小時(shí)者。口

聲通道上有瘢痕，B

超檢查后方組織完全不能顯

示，瘢痕寬度>1cm者治療子宮肌瘤的臨床應(yīng)用一禁忌癥HaiHFU初定位要點(diǎn)目的：判斷能不能做HIFU?□

在機(jī)載超聲上能否看

到肌瘤?

口

焦距是否足夠?□

聲通道是否安全?口單獨(dú)HIFU治療：所有的肌瘤。口內(nèi)分泌+HIFU治療：動(dòng)脈血供豐富的大肌瘤?！?/p>

HIFU+內(nèi)分泌治療：癥狀明顯的大肌瘤?？趦?nèi)分泌+HIFU+內(nèi)分泌治療：癥狀明顯的動(dòng)脈血供豐富的大肌瘤。HIFU

治療方案對(duì)MRI

上T2WI

顯示高信號(hào)的肌瘤1、對(duì)縮宮素有反應(yīng)□

<

45歲如患者有治療欲望，需用GnRH(3

月

)

+HIFU

治療。如患者拒絕，可單純HIFU治療，但可能療效不佳甚

至無效?？?gt;45歲

多為肌瘤變性，可直接HIFU2、對(duì)縮宮素?zé)o反應(yīng)—不采取HIFU

治療HIFU

治療的次數(shù)■原則上1次治療■可以多次治療HIFU

治療前準(zhǔn)備口病史：職業(yè)、手術(shù)史、人流史(人流術(shù)后HCG正常)和盆腔

炎史。口

常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)、肝腎功(乳酸脫氫酶)、生化、血

糖，心電圖、TCT等術(shù)前常規(guī)檢查?？隈：矍闆r口婦科情況口影像學(xué)檢查：一超聲檢查-MRI

檢查口合并疾病的處理：合并有急、慢盆腔炎，必須抗

生素治療口宮內(nèi)節(jié)育環(huán)取出后口皮膚準(zhǔn)備：備皮、脫脂、脫氣、口腸道準(zhǔn)備：飲食(無渣易消化軟食)、導(dǎo)瀉

(

禁

用甘露醇)、灌腸(生理鹽水清潔灌腸)口

導(dǎo)

尿(注生理鹽水)口與患者溝通：知情同意書子宮肌瘤治療前準(zhǔn)備Haifuo·HIFU

子宮肌瘤治療流程□治療區(qū)皮膚準(zhǔn)備

口水囊準(zhǔn)備□安置尿管□治療體位

□定位oHIFU

治療鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案的實(shí)施治療前用藥

抗膽堿藥

阿托品止吐藥

昂丹司瓊或格拉司瓊鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛芬太尼

(0.1mg/支)主要用于術(shù)中鎮(zhèn)痛咪唑安定

(10mg/支)主要用于術(shù)中鎮(zhèn)靜和遺忘鎮(zhèn)靜深度要求3-4級(jí)HIFU

治療時(shí)機(jī)口

非月經(jīng)期，排除早期妊娠口

有癥狀的慢性盆腔炎患者，給予抗生素1-2周。

急性盆腔炎在癥狀控制后3個(gè)月?？?/p>

節(jié)育環(huán)取出3天后，無陰道流血口

人流術(shù)后至少一次正常月經(jīng)(HCG

正常)□下腹部手術(shù)3個(gè)月后HIFU

治療---定位口

目的：確定鄰近關(guān)系和肌瘤范圍口體位：俯臥位口要點(diǎn)：一肌瘤放在治療框內(nèi)一確定肌瘤左右徑的坐標(biāo)

(X-～X+)

一創(chuàng)造安全的聲通道(聲窗適配球)□掃描方式：定點(diǎn)掃描口治療基本原則：先深面后淺面□

首選感興趣區(qū)進(jìn)行試探治療一感興趣區(qū)---指病人最能耐受的安全區(qū)域，通

常推薦的區(qū)域是指病灶左右徑的1/2、前后徑的1/2、上下徑靠腳側(cè)的1/4區(qū)域HIFU治療---治療感興趣區(qū)平均=0.最大=65口在感興趣區(qū)集中持續(xù)投放能量，直到出現(xiàn)立即

的團(tuán)塊狀灰度變化，然后沿著灰度擴(kuò)散范圍治

療HIFU

治療---試探治療口試探劑量投放基本原則：選好感興趣區(qū)后進(jìn)行試探治療。輻照時(shí)間/冷卻時(shí)間首先設(shè)定(1s/3s,5

遍

)

×

(2～3個(gè)循環(huán)),若病人無反應(yīng)，則逐漸按以下的比例進(jìn)行設(shè)定治療：-(1s/2s,5遍)×(2～3個(gè)循環(huán))一

(

2s/6s,5

遍)×(

3個(gè)循環(huán))一

(

2s/4s,5

遍)×(

3個(gè)循環(huán))一(

2s/2s,5遍)一(2

s/3s,5遍)

×

(23個(gè)循環(huán))一(2

s/5s,5遍)

×

(2

3個(gè)循環(huán))治療范圍一焦點(diǎn)的分部口治療區(qū)的邊界與肌瘤的上下(頭足)、左右邊界之間的距離為5-10mm,與內(nèi)膜之間的距離

≥15mm,口與肌瘤深面邊界和淺面邊界(骶骨側(cè)邊界和腹

壁側(cè)邊界)的距離為10mm口

至骶骨表面的距離必須大于15mmHIFU

治療---治療劑量強(qiáng)度調(diào)節(jié)口首先根據(jù)病人的反應(yīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)口其次根據(jù)靶區(qū)灰度變化來調(diào)節(jié)口治療區(qū)痛口骶尾部脹痛□臀部痛---正常不適治療中反應(yīng)治療中反應(yīng)I---

放射痛口雙側(cè)腹股溝韌帶以及臀部皺折以下的雙下肢的任何不適，

包括疼痛、酸脹、麻木等，可以出現(xiàn)在下肢的前側(cè)或后

側(cè)，可以是某個(gè)局部或整個(gè)下肢，提示股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)受到刺激口聲通道沒通過會(huì)陰部的情況下會(huì)陰部，肛門及其肛周的任何不適，提示陰部神經(jīng)受到刺激口

治療子宮肌瘤時(shí)出現(xiàn)聲通道以外的區(qū)域如臀部外側(cè)的任何不適一旦出現(xiàn)放射痛就立即停止對(duì)該點(diǎn)的輻照，改變輻照點(diǎn)治療中反應(yīng)Ⅱ---皮膚燙或痛減少病人皮膚發(fā)燙的方法：一水囊應(yīng)放置在中軸線靠頭側(cè)一水囊減壓或治療頭下降讓皮膚血供恢復(fù)常見抽脂患者停止治療標(biāo)準(zhǔn)I治療前

治療后即刻停止治療標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ--沒有團(tuán)塊狀灰度變化口平均功率350W～400W口

治療強(qiáng)度≥700秒/小時(shí)口肌瘤直徑每厘米要求達(dá)到的輻照時(shí)間：一超聲到達(dá)肌瘤前沒穿過正常肌壁：≥250

秒/cm

(肌瘤直徑)一超聲穿過正常肌壁到達(dá)肌瘤：≥350秒

/cm

(肌瘤直徑)以上3個(gè)劑量參數(shù)達(dá)到最低標(biāo)準(zhǔn)即可停止治療HIFU

治療后的常規(guī)處理口治療后膀胱沖洗降溫2次?？隗w位要求口觀察2小時(shí)?！?小時(shí)后開始進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食?？?/p>

少數(shù)病人有輕度腹壁或臀部痛，通常不需要處理。

口

口服抗感染藥3—5天?？?/p>

粘膜下肌瘤在治療后可能出現(xiàn)短期的陰道分泌物增加，

甚至為血性分泌物，屬于正常反應(yīng)?！?/p>

性生活：第一次月經(jīng)來潮前禁止性生活，注意避孕口保持外陰清潔HIFU

治療即刻

HIFU治療一天后HIFU

治療后，中度皮膚灼傷外觀反應(yīng)：極少的病人出現(xiàn)皮膚輕-中度灼傷處理：給予對(duì)癥(冰敷)及抗炎治療。治療后特殊處理I治療后特殊處理Ⅱ□

治療中出現(xiàn)放射痛，治療后未出現(xiàn)放射痛區(qū)域的不適：治療中或結(jié)束：地塞米松30mg分次iv

推(總劑量≤30mg)

之后非甾體消炎藥3周，密切觀察是否有異常。□治

療中出現(xiàn)放射痛，治療當(dāng)天或治療后第1-14天出現(xiàn)放射痛區(qū)

域的不適：治療中或結(jié)束：地塞米松30mg分次iv推(總劑量≤30mg)

之后地塞米松7.5mg

tid

3天；非甾體消炎藥口服至癥狀消失后再用1周，或癥狀沒消失則用6

周?？谥委焻^(qū)皮膚準(zhǔn)備：清潔皮膚，肥皂水清洗?？谖改c道準(zhǔn)備：飲食準(zhǔn)備(晚24:00禁食禁飲)治療清潔灌腸?！趿糁媚蚬?。口心理護(hù)理，送入HIFU治療室。HIFU

治療的護(hù)理Haifuo

H

I

F

U

治

療

的

護(hù)

理

口

查

對(duì)口

治療前的麻醉配合及治療準(zhǔn)備1.

皮膚準(zhǔn)備：脫脂、脫氣

先用酒精脫脂2遍，再用脫氣水脫氣2遍，范圍與備皮一致2.

麻醉配合：建立靜脈通道、生命體征監(jiān)護(hù)、吸氧

和安置麻醉體位3.

麻醉后按治療需要安置治療體位：俯臥位1.觀測(cè)水溫15～22℃,15～30分鐘2.

觀察水位高于治療區(qū)1-2cm3.

監(jiān)測(cè)生命體征4.

管道的護(hù)理5.

防止肢體血液循環(huán)障礙6.

治療區(qū)皮膚的觀察7.

觀察臨近臟器的損傷尿液8

觀察神經(jīng)的損傷HIFU

治療的護(hù)理。HIFU治療的護(hù)理口觀察病人神志變化情況口選擇臥位：俯臥位□治療區(qū)皮膚情況的觀察口治療區(qū)皮膚溫度的觀察口飲食：2小時(shí)后開始進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲

食治療口病情觀察和護(hù)理：體溫、治療區(qū)疼痛Haifuo

·HIFU

治療后的常規(guī)處理口治療后少數(shù)病人可能出現(xiàn)：大便便秘，小

便難以排盡感，治療區(qū)脹痛、骶尾部脹痛、

下肢脹痛一般可以恢復(fù)?？谏贁?shù)病人治療后可有月經(jīng)周期暫時(shí)改變或

經(jīng)量增多，痛經(jīng)加重；治療后癥狀明顯改

善一般需三個(gè)月。Haifuo

·HIFU

治療后的常規(guī)處理□要注意保護(hù)皮膚口粘膜下肌瘤在治療后可能出現(xiàn)短期的陰道

分泌物增加口性生活：1年內(nèi)工具避孕，3月后可安節(jié)育

環(huán)?？诒３滞怅幥鍧岺IFU

的療效評(píng)價(jià)口評(píng)價(jià)內(nèi)容：癥狀和體征的變化、子宮和肌瘤大小的變化、肌瘤壞死體積和其變化口評(píng)價(jià)手段：癥狀體征的變化、彩色多普勒超聲、超聲造影和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI

或CT口評(píng)價(jià)時(shí)機(jī)：治療后6、12、18、24

個(gè)月。HIFU

治療