腹腔鏡下腎癌根治+腔靜脈癌栓取出術(shù)的護(hù)理配合

腹腔鏡下腎癌根治+腔靜脈癌栓取出術(shù)的護(hù)理配合中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院手術(shù)部，湖南長(zhǎng)沙，410000【摘要】目的：探討腹腔鏡下腎癌根治伴腔靜脈癌栓取出術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合方法。方法：選取2019年1月~12月在某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院手術(shù)室行腹腔鏡下腎癌根治伴腔靜脈癌栓取出術(shù)的患者18例作為研究對(duì)象，對(duì)手術(shù)護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行回顧性總結(jié)，包括術(shù)前心理護(hù)理與手術(shù)準(zhǔn)備、術(shù)中體位管理、體溫管理、防止腔靜脈癌栓脫落及發(fā)生肺栓塞、無(wú)瘤技術(shù)等，并評(píng)價(jià)患者預(yù)后情況。結(jié)果：18例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后康復(fù)情況良好，無(wú)不良反應(yīng)。結(jié)論：術(shù)前手術(shù)團(tuán)隊(duì)詳細(xì)討論手術(shù)過(guò)程并制定應(yīng)急方案，完善術(shù)前準(zhǔn)備以及默契、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)中配合是保證手術(shù)順利完成的關(guān)鍵因素?！娟P(guān)鍵詞】腹腔鏡；腎癌根治術(shù)；腔靜脈癌栓；手術(shù)護(hù)理配合腎癌全稱(chēng)腎細(xì)胞癌，是最常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤。腎癌伴腎靜脈及下腔靜脈癌栓的發(fā)生率為4％～10％[1]。目前手術(shù)切除是腎癌合并腔靜脈癌栓最有效的治療方法，患者常用的手術(shù)方式有開(kāi)放或腹腔鏡下腎癌根治+腔靜脈癌栓取出術(shù)。腹腔鏡下腎癌根治術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在腎癌的治療中應(yīng)用廣泛。現(xiàn)對(duì)2019年1月~12月在某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院手術(shù)室行腹腔鏡下腎癌根治伴腔靜脈癌栓取出術(shù)的18例患者的手術(shù)護(hù)理配合要點(diǎn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料我院于2019年1月~12月收治腎癌伴腔靜脈癌栓患者18例，其中男性12例，女性6例；年齡34~72歲，平均年齡（52.15±5.68）歲。經(jīng)B超、CT、腹部核磁共振檢查，診斷為腎癌伴腔靜脈癌栓形成。1.2手術(shù)方法患者行全身麻醉后，取健側(cè)臥位，進(jìn)行消毒鋪單后使用人工氣囊建立后腹膜腔隙，接入CO2建立人工氣腹。分別于腋前線(xiàn)肋緣下置入10mmTrocar用于放置無(wú)損傷抓鉗，于腋中線(xiàn)髂嵴上置入10mm金屬Trocar用于放置Storz鏡頭，于腋后線(xiàn)十二肋下置入12mmTrocar用于放置超聲刀頭。使用超聲刀清理腎周脂肪，顯露側(cè)錐筋膜，捫及腎門(mén)處，暴露腎蒂，游離腎動(dòng)脈、腎靜脈和其他血管。使用Hem-o-lock夾鉗在腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端夾閉2枚Hem-o-lock夾，在近側(cè)夾閉1枚，從中間用剪刀剪斷，同法處理腎靜脈。游離輸尿管后使用2枚Hem-o-lock夾夾閉輸尿管，用剪刀剪斷。在腹腔鏡B超引導(dǎo)下準(zhǔn)確找出腎靜脈癌栓的位置，打開(kāi)下腔靜脈取出癌栓，使用5-0普靈縫線(xiàn)進(jìn)行縫合。延長(zhǎng)手術(shù)切口取標(biāo)本。選擇1個(gè)Trocar通道放置引流管，使用三角針7#線(xiàn)進(jìn)行固定。放除殘余CO2氣體，關(guān)閉Trocar通道結(jié)束手術(shù)。2護(hù)理配合2.1術(shù)前準(zhǔn)備2.1.1心理護(hù)理手術(shù)對(duì)患者而言是一種應(yīng)激事件，由于不了解腹腔鏡手術(shù)、手術(shù)室環(huán)境陌生、擔(dān)心預(yù)后等，會(huì)讓患者產(chǎn)生較大的心理壓力和不良情緒。應(yīng)激反應(yīng)過(guò)大可影響麻醉及手術(shù)的順利進(jìn)行，甚至影響患者的術(shù)后恢復(fù)[2]。因此術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行有效的心理干預(yù)顯得尤為重要。術(shù)前訪(fǎng)視護(hù)士根據(jù)患者的年齡、病情程度、手術(shù)的特殊性向患者介紹以往的成功案例、手術(shù)流程及手術(shù)環(huán)境等，以緩解患者焦慮、恐懼心理，提高患者對(duì)手術(shù)成功的信心。2.1.2用物準(zhǔn)備腎包、泌外腹腔鏡操作器械，手術(shù)室Storz鏡頭、泌外超聲刀頭、Hem-o-lock夾鉗、Trocar、泌外血管器械盒、泌外哈巴狗、泌外腹腔鏡B超探頭、泌外腹腔顯示器等。備好側(cè)臥位體位墊以及約束帶。2.2術(shù)中護(hù)理2.2.1巡回護(hù)士配合2.2.1.1體位管理全麻插管后，分別于患者的肩部、健側(cè)胸部、髖部、膝關(guān)節(jié)外側(cè)及踝部貼減壓貼，預(yù)防壓瘡。與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同擺放體位。將患者移至患側(cè)床邊，軸線(xiàn)翻身，取健側(cè)臥位。頭下置頭枕，高度平下側(cè)肩高，使頸椎處于水平位置，檢查眼睛，防止受壓。腋下距肩峰10cm處放置腋墊，使腋窩充分懸空，防止臂叢神經(jīng)受壓。手臂向前伸展于雙層托手架上并進(jìn)行固定，健側(cè)手臂外展不得超過(guò)90°。健側(cè)上肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)高于近端關(guān)節(jié)，患側(cè)上肢稍抬高，使肘關(guān)節(jié)稍高于肩關(guān)節(jié)，雙手臂似抱球狀，利于上肢及肩背部肌肉放松及功能位的維持[3]。腰部墊高（墊于第十一肋下），健側(cè)腿彎曲，患側(cè)腿伸直，胸背部?jī)蓚?cè)各墊一個(gè)圓柱體體位墊于中單下固定，并用約束帶固定髖部與小腿部。抬高腰橋，暴露腎區(qū)手術(shù)野，并將手術(shù)床前端和后端適當(dāng)搖低。2.2.1.2儀器設(shè)備正確使用協(xié)助器械護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生穿衣上臺(tái)，與器械護(hù)士配合連接好顯示器連線(xiàn)、超聲刀連線(xiàn)、氣腹管、電刀、抽吸器、一次性電鉤、雙極電凝等。術(shù)中積極主動(dòng)配合手術(shù)醫(yī)生工作，及時(shí)處理突發(fā)情況。2.2.1.3體溫管理研究表明[4]，針對(duì)行手術(shù)治療的患者，相當(dāng)一部分在術(shù)中存在低體溫情況，在麻醉第1小時(shí)平均核心溫度降低1.6℃。原因是術(shù)中麻醉藥的使用可能對(duì)中樞神經(jīng)產(chǎn)生抑制，加上手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)室的寒冷環(huán)境加劇了熱量流失。另外，失血失液、皮膚消毒以及術(shù)前患者情緒焦慮均可引起低體溫情況。對(duì)于低體溫的預(yù)防，采取以下幾點(diǎn)措施：①適時(shí)調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度至23~25℃，患者入室后及時(shí)添蓋被褥。手術(shù)開(kāi)始時(shí)將室溫調(diào)節(jié)至22℃，既可預(yù)防病原微生物的繁殖，也可滿(mǎn)足醫(yī)生護(hù)士的需求[5]。②使用具有體溫監(jiān)測(cè)功能的導(dǎo)尿管，對(duì)患者進(jìn)行有效的體溫監(jiān)測(cè)。③術(shù)中使用可調(diào)節(jié)充氣式加溫毯。在患者未入手術(shù)室前，調(diào)節(jié)溫度為43℃，風(fēng)速為大風(fēng)；待患者入室后，調(diào)節(jié)溫度為38℃，風(fēng)速為中風(fēng)。術(shù)中根據(jù)患者體溫適當(dāng)進(jìn)行調(diào)節(jié)。④輸液加溫儀的使用。術(shù)中由于出血量較大，輸液、輸血量相對(duì)增加，使用輸液加溫儀可將藥液、血制品升溫至接近患者體溫或稍高[6]，可維持正常體溫。⑤術(shù)中保持無(wú)菌單干燥清潔。⑥無(wú)菌沖洗液放置40℃恒溫箱內(nèi)保存?zhèn)溆?。⑦將碘伏加溫至接近人體體溫。有研究表明，將碘伏加溫至37℃不會(huì)影響消毒效果[7]。2.2.1.4防止腔靜脈癌栓脫落及發(fā)生肺栓塞的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理目前，對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的伴有下腔靜脈癌栓的腎細(xì)胞瘤患者，腎根治性切除加下腔靜脈切開(kāi)取栓術(shù)是唯一可能治愈的方法，但下腔靜脈切開(kāi)取栓是一項(xiàng)具有較大風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，其中最嚴(yán)重的就是由于術(shù)中癌栓脫落導(dǎo)致的大面積心肺栓塞。雖然發(fā)生率低至2%~4%，但一旦發(fā)生，死亡率高達(dá)75%[8-11]。為預(yù)防癌栓脫落以及發(fā)生肺栓塞，進(jìn)行相關(guān)護(hù)理干預(yù)：①術(shù)前建立兩條靜脈通路，配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行中心靜脈置管以及健側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，分別對(duì)術(shù)中術(shù)后輸液輸血、監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓做好充分準(zhǔn)備。②對(duì)中心靜脈壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)。采用頸內(nèi)靜脈插管既可輸液，又可監(jiān)測(cè)CPV與心功能。如果CPV下降，血壓下降，提示血容量不足，要加快輸液，防止低容量性休克；如果CPV過(guò)高，血壓正?；蛏?，提示血容量過(guò)多，要減慢輸液，給利尿劑，防止心衰、肺水腫[12]。③遵醫(yī)囑積極備血200~3000ml，備好搶救藥品。④監(jiān)測(cè)患者體溫變化，密切觀察并記錄皮膚的顏色、溫度及下肢水腫情況。⑤提前聯(lián)系好B超科醫(yī)生，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)確找準(zhǔn)癌栓的位置，記錄阻斷時(shí)間并記時(shí)。⑥術(shù)中注意記錄出血量，尿的顏色、尿量，保持尿管通暢。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，防止肺栓塞的發(fā)生。2.2.2器械護(hù)士配合2.2.2.1術(shù)前用物準(zhǔn)備器械護(hù)士提前10min進(jìn)入手術(shù)間，準(zhǔn)備好泌外腹腔鏡操作器械、腎包、超聲刀等。提前30min洗手上臺(tái)，擺放手術(shù)器械，并檢查器械完整性。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行消毒鋪單。與巡回護(hù)士進(jìn)行器械敷料的清點(diǎn)，包括紗布、紗條、縫針、手術(shù)器械等。配合連接好顯示器連線(xiàn)，校準(zhǔn)鏡頭白平衡，調(diào)試好焦距。檢測(cè)超聲刀，確認(rèn)處于備用狀態(tài)，并連接氣腹管、電刀、抽吸器、一次性電鉤、雙極電凝，進(jìn)行妥善固定。2.2.2.2術(shù)中配合協(xié)助手術(shù)醫(yī)生做好人工氣囊。準(zhǔn)備11#尖刀片，中彎鉗2把，卵圓鉗1把，50ml注射器一支，置入氣囊注入氣體，建立后腹膜腔隙。置入Trocar，在髂嵴上的切口置入Storz鏡頭。根據(jù)手術(shù)進(jìn)程交替?zhèn)鬟f無(wú)損傷抓鉗、超聲刀、分離鉗、Hem-o-lock夾鉗、抽吸器及一次性電鉤等，配合醫(yī)生切斷腎動(dòng)脈、腎靜脈以及輸尿管。術(shù)中B超輔助切除癌栓前，器械護(hù)士提醒巡回護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化。處理過(guò)程中器械護(hù)士高度集中注意力，時(shí)刻關(guān)注手術(shù)進(jìn)度，及時(shí)處理臺(tái)上突發(fā)情況。處理癌栓后，遞肝素鹽水（12.5U/ml）沖洗管腔[13],遞5-0普靈縫線(xiàn)進(jìn)行縫合。配合醫(yī)生檢查創(chuàng)面、電凝止血、取標(biāo)本，遞三角針7#線(xiàn)進(jìn)行引流管固定。手術(shù)結(jié)束后，與巡回護(hù)士進(jìn)行器械敷料的清點(diǎn)。清點(diǎn)無(wú)誤后，遞2-0抗菌薇喬線(xiàn)依次關(guān)閉手術(shù)切口，使用無(wú)顯影紗布敷蓋傷口。手術(shù)過(guò)程中，器械護(hù)士及時(shí)與手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行溝通，積極準(zhǔn)確配合醫(yī)生操作。2.2.2.3無(wú)瘤技術(shù)無(wú)瘤技術(shù)是指在惡性腫瘤手術(shù)中為減少或防止癌細(xì)胞脫落、種植和播散而采取的一系列措施。無(wú)瘤技術(shù)能夠有效減少根治性手術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，延長(zhǎng)患者無(wú)瘤生存率。術(shù)中器械護(hù)士可采取以下幾項(xiàng)措施執(zhí)行無(wú)瘤技術(shù)：①術(shù)前保證手術(shù)器械、物品準(zhǔn)備充足，整理器械臺(tái)時(shí)相對(duì)劃分“有瘤區(qū)”、“無(wú)瘤區(qū)”。②手術(shù)醫(yī)生使用帶有螺紋圈的腹腔鏡穿刺鞘，用三角針10#線(xiàn)進(jìn)行固定，可有效防止穿刺器從穿刺孔脫落，造成CO2漏出，最終發(fā)生癌細(xì)胞種植[14]。③切取腫瘤和癌栓時(shí)不用手直接接觸，可用中彎鉗夾取或彎盤(pán)傳遞；切除腫瘤后提醒醫(yī)生及時(shí)更換手套，必要時(shí)更換手術(shù)衣。④有研究發(fā)現(xiàn)，受腫瘤細(xì)胞污染的器械經(jīng)蒸餾水常溫浸泡5min后，腫瘤細(xì)胞被全部滅活，器械可重新使用[15]。因此術(shù)中不可更換的器械和用物需每次浸泡于蒸餾水5min后再使用。接觸腫瘤的器械和關(guān)腹的器械分開(kāi)放置和使用。⑤取標(biāo)本時(shí)使用密封性較好的專(zhuān)用取瘤袋。⑥縮短手術(shù)時(shí)間，減小氣腹壓力。有文獻(xiàn)報(bào)道，若氣腹時(shí)間60min以上，氣腹壓力在30mmHg（1mmHg=0.133KPa）以上，流量超過(guò)5L/min時(shí)，將有利于CO2誘發(fā)腫瘤生長(zhǎng)種植，應(yīng)盡可能減CO2氣腹時(shí)間，使氣腹壓力≤14mmHg，流量在5L/min以下[16]。⑦手術(shù)結(jié)束時(shí)，CO2從Trocar閥門(mén)內(nèi)逸出，切勿從穿刺孔逸出。待氣體放出后拔除Trocar。2.3術(shù)后護(hù)理巡回護(hù)士完善手術(shù)護(hù)理記錄，術(shù)后檢查患者皮膚完整性，檢查三通帽、靜脈輸液通暢性及局部皮膚情況。固定好引流管并貼好引流標(biāo)識(shí)，查看導(dǎo)尿管是否通暢。為患者穿好衣服，保護(hù)患者隱私，收集好患者用物?；颊咿D(zhuǎn)入PACU后進(jìn)行詳細(xì)交接班。器械護(hù)士清點(diǎn)并處理手術(shù)器械，保證器械表面無(wú)明顯血跡，經(jīng)污物梯傳至供應(yīng)部進(jìn)行消毒處理。特殊器械與供應(yīng)部人員進(jìn)行當(dāng)面交接。3小結(jié)腹腔鏡下腎癌根治術(shù)與傳統(tǒng)腎癌根治術(shù)相比，具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，提高了手術(shù)成功率，并減少了患者的痛苦。統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)我院行腎癌根治及腔靜脈癌栓切除術(shù)的患者均順利完成手術(shù)出院，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放或術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生?？偨Y(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)如下。①術(shù)前進(jìn)行病例討論，制定詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃。②做好患者心理護(hù)理，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任及對(duì)手術(shù)成功的信心。③巡回、洗手護(hù)士了解手術(shù)步驟，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中默契配合，及時(shí)處理術(shù)中發(fā)生的突發(fā)情況。④術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行體位管理以及低體溫的預(yù)防，并對(duì)腔靜脈癌栓的脫落和發(fā)生肺栓塞進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，執(zhí)行無(wú)瘤技術(shù)，大大提高了手術(shù)的成功率。參考文獻(xiàn)[1]Oncologicaloutcomeofsurgicaltreatmentin336patientswithrenalcellcarcinoma[J].癌癥,2010,12.[2]符冰,張志娥.預(yù)適應(yīng)手術(shù)室環(huán)境對(duì)外科手術(shù)患者心理應(yīng)激反應(yīng)的影響效果[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2016,13(05):670-672.[3]趙芳.循證護(hù)理在泌尿外科手術(shù)病人側(cè)臥位擺放中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士(專(zhuān)科版),2010(08):97-98.[4]楊洋,何睿新.手術(shù)患者低體溫的預(yù)防與術(shù)中體溫的管理[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志,2020,5(10):171.[5]高軼.手術(shù)患者術(shù)中低體溫的護(hù)理對(duì)策及相關(guān)因素分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2017,15(10):24-25.[6]姜凌雪,趙惠敏,雷燕,等.預(yù)防經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫的護(hù)理干預(yù)[J].河北醫(yī)藥,2009,31(24):3455-3456.[7]于美華,鄭曉麗,何麗云,等.不同溫度碘伏皮表消毒效果的研究[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志,2018,3(32):113-114.[8]ParraJ,DrouinSJ,HupertanV,etal.Oncologicaloutcomesinpatientsundergoingradicalnephrectomyandvenacavathrombectomyforrenalcellcarcinomawithvenousextension:asingle-centreexperience[J].EurJSurgOncol,2011,37(5):422-428.[9]張建平,朱煜,林宗明,等.腎癌伴膈下型癌栓的手術(shù)治療[J].中華泌尿外科雜志,2013,(5):329-332.[10]GorinMA,Garcia-RoigM,ShirodkarSP,etal.ModifiedsurgicaltechniqueforthemanagementofrenalcellcarcinomawithlevelⅠorⅡtumorthrombus[J].Urology,2012,79(2):478-481.[11]AliAS,VasdevN,ShanmuganathanS,etal.ThesurgicalmanagementandprognosisofrenalcellcancerwithIVCtumorthrom