兒科臨床-兒科病史采集

兒科病史采集?用病史提供者的語言概括主要癥狀或體征及其時間。例如:“間歇腹痛3天”、“持續(xù)發(fā)燒5天”。2.主訴3．現(xiàn)病史注意以下幾點:①要仔細(xì)詢問主要癥狀，要注意癥狀的特征，如咳嗽的詢問應(yīng)包括:持續(xù)性還是間斷性、劇烈還是輕咳、單聲或連續(xù)性、陣發(fā)性咳嗽、有無雞嗚樣吼聲、有無痰及其性狀、咳嗽在一日中何時較重，有無任何伴隨癥狀等；②有鑒別意義的有關(guān)癥狀包括陰性癥狀，也要詢問并記錄在病史中；③病后小兒的一般情況，如精神狀態(tài)、吃奶或食欲情況、大小便、睡眠等以及其他系統(tǒng)的癥狀；④已經(jīng)做過的檢查和結(jié)果；⑤已經(jīng)進(jìn)行治療的病人要詢問用藥的情況，如藥物名稱、劑量、方法、時間、治療的效果及有無不良反應(yīng)等。?病歷的主要部分。詳細(xì)描述此次患病的情況,包括主要癥狀、病情發(fā)展和診治經(jīng)過

。要特別

4．個人史?(1)出生史:母孕期的情況；第幾胎第幾產(chǎn)，出生體重；分娩時是否足月、早產(chǎn)或過期產(chǎn)；生產(chǎn)方式，出生時有無窒息或產(chǎn)傷，Apsar評分情況等。新生兒和小嬰兒、疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全或智力發(fā)育遲緩等患兒更應(yīng)詳細(xì)了解圍生期有關(guān)的情況。它食物的時間、品種及數(shù)量,進(jìn)食及大小便情況。年長兒還應(yīng)注意了解有無挑食、偏食及吃零食的習(xí)慣。了解喂養(yǎng)情況對患有營養(yǎng)性或消化系統(tǒng)疾病的兒童尤為重要。?(2)喂養(yǎng)史:母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)或部分母乳喂養(yǎng),以何種乳品為主,配制方法,喂哺次數(shù)及量,斷奶時間,添加其理發(fā)育兩方面。常用的生長發(fā)育指標(biāo)有:體重和身高以及增長情況，前囟閉合及乳牙萌出的時間等；發(fā)育過程中何時能抬頭、會笑、獨坐、走路；何時會叫爸爸、媽媽。學(xué)齡兒童還應(yīng)詢問在校學(xué)習(xí)成績和行為表現(xiàn)等。?(3)生長發(fā)育史:包括體格生長和神經(jīng)心5，既往史?(1)既往患病史:需詳細(xì)詢問既往患過的疾病、患病時間和治療結(jié)果；應(yīng)著重了解傳染病史，如過去曾患過麻疹而此次有發(fā)熱、皮疹的患兒，在綜合分析時應(yīng)多考慮其他發(fā)熱出疹性疾??；認(rèn)真了解有無藥物或食物過敏史，并詳細(xì)記錄，以供治療時參考。在年長兒或病程較長的疑難病例，應(yīng)對各系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)回顧。?(2)預(yù)防接種史:對常規(guī)接種的疫苗、均應(yīng)逐一詢問。何時接受過何種預(yù)防接種，具體次數(shù)，有無反應(yīng)。接種非常規(guī)的疫苗也應(yīng)記錄。染病患者；如有,則應(yīng)詳細(xì)了解與患兒接觸的情況。父母是否近親結(jié)婚、母親分娩情況、同胞的健康情況(死亡者應(yīng)了解原因和死亡年齡)。必要時要詢問家庭成員及親戚的健康狀況、家庭經(jīng)濟情況、居住環(huán)境、父母對患兒的關(guān)愛程度和對患兒所患疾病的認(rèn)識等。?

家族中有無遺傳性

、過敏性或急慢性傳

6.家族史接觸史,包括患兒與疑診或確診傳染病者的關(guān)系、該患者的治療經(jīng)過和歸轉(zhuǎn)、患兒與該患者的