醫(yī)學(xué)教程 《器質(zhì)性心臟病室早與非持續(xù)性室速的評(píng)價(jià)與治療策略》

器質(zhì)性心臟病室早與非持續(xù)性室速

的評(píng)價(jià)與治療策略

EvaluationandTherapeuticStrategiesofPVCandNSVTin

PatientswithStructuralHeartDisease

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省心肺疾病研究所江蘇省心血管病臨床醫(yī)學(xué)中心曹克將室性心律失常包括范圍較廣，從致命的高風(fēng)險(xiǎn)室顫到低風(fēng)險(xiǎn)室早，目前關(guān)于診斷和治療策略的國(guó)際指南只針對(duì)危及生命的室性心律失常，而對(duì)于多數(shù)低風(fēng)險(xiǎn)的室性心律失常指南很少涉及，這些病人可能應(yīng)個(gè)體化對(duì)待SvendsenJH,etal.Europace2012,14:294–296MonomorphicNSVT(LBBB–likemorphology)

---mostprobablyrelatedtotheseptalscarKatritsisDG,etal.JAmColl

Cardiol2012;60:1993-2004RunsofPolymorphicNSVTKatritsisDG,etal.JAmColl

Cardiol2012;60:1993-2004PVC和NSVT因病因不同，其預(yù)后有差異:Framingham研究表明PVC和NSVT與死亡率增加相關(guān)，且這種關(guān)系在心臟病、左心室肥厚和心功能不全的患者中尤為明顯研究表明，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中多達(dá)3％的健康男性會(huì)出現(xiàn)連續(xù)2個(gè)以上室性早搏，其在未來(lái)23年內(nèi)心血管疾病的死亡率增加超過(guò)2.5倍特發(fā)性室早與非持續(xù)性室速PVC和NSVT常發(fā)生在無(wú)器質(zhì)性心臟疾病的專業(yè)運(yùn)動(dòng)員中，目前認(rèn)為這是長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)引起的反應(yīng)。健康人群發(fā)作的PVC和單形性NSVT主要起源于心室流出道，其多由腎上腺素能受體介導(dǎo)，對(duì)腺苷或維拉帕米等敏感特發(fā)性PVC和NSVT起源于RVOT者占70％?80％；起源于LVOT者占20％?30％。Purkinje纖維網(wǎng)絡(luò)的微折返可能會(huì)產(chǎn)生NSVT。特發(fā)性流出道的NSVT患者在EPS時(shí)易于誘發(fā)出室性心律失常(48%)KimRJ,etal.JAmColl

Cardiol,2007,49:2035-2043.StevensonWG,SoejimaK.Circulation,2007,115:2750-276離子通道病室早與非持續(xù)性室速Brugada綜合征目前尚無(wú)系統(tǒng)的研究來(lái)評(píng)估PVC和NSVT在Brugada綜合征中所起的預(yù)后意義先天性LQTs者，多形性PVC和NSVT很常見(jiàn)，嚴(yán)重情況下可致VF。藥物性QTc延長(zhǎng)和傳導(dǎo)阻滯患者?？砂l(fā)生獨(dú)特的非持續(xù)性TdP在家族性CPVT患者中，運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)PVC和NSVT。有研究顯示，這種罕見(jiàn)而致命的心律失常多起源于左室流出道、右室流出道或右室心尖部(較少)AntzelevitchC,etal.Circulation,2005,111:659-670SchwartzPJ,etal.Circulation,2010,122:1272-1282RossoR,etal.HeartRhythm,2007,4:1149-1154冠狀動(dòng)脈疾病室早與非持續(xù)性室速非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NS-ACS)NS-ACS患者，發(fā)病48小時(shí)后出現(xiàn)PVC和NSVT常提示心血管死亡及猝死風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，特別是當(dāng)NSVT出現(xiàn)于心肌缺血發(fā)作時(shí)。在NSTEMI患者中有18％?25％的患者入院后2?9天內(nèi)有NSVT發(fā)生，即使是4?7次的短暫VT發(fā)作也是一年內(nèi)發(fā)生心源性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。MERLIN-TIMI-36研究發(fā)現(xiàn)，入院后48小時(shí)出現(xiàn)NSVT的患者心源性猝死發(fā)生率較對(duì)照組增加了2倍SciricaBM,etal.

Circulation,2010,122:455-462冠狀動(dòng)脈疾病室早與非持續(xù)性室速心肌梗死AMI后第一個(gè)24小時(shí)常有NSVT發(fā)作，45％的未溶栓者有NSVT發(fā)作，75％的再灌注者有NSVT發(fā)作。心肌梗死后7天內(nèi)，NSVT檢出率約為6.8％?13.4％。急性心肌缺血是多形性室速的明確病因，而心梗所致的瘢痕可引起SVT/NSVT。對(duì)于急性STEMI患者，發(fā)病13-24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的NSVT提示預(yù)后不佳。有研究認(rèn)為NSVT并不是AMI患者發(fā)生SCD以及增加長(zhǎng)期死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素電生理檢查(EPS)主要應(yīng)用于NSVT伴缺血心臟病且LVEF介于30％?40％之間的患者。對(duì)于EPS能誘發(fā)出單形性持續(xù)性VT且LVEF<40%的患者，其2年心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)為50％，而不能誘發(fā)VT組的患者只有6％的

HofstenDE,etal.

EurHeartJ,2007,28:407-414WilberDJ,etal.Circulation,1990,82:350-358SciricaBM,etal.Circulation2010;3:

455–462SciricaBM,etal.Circulation2010;3:455–462RiskofSCDaccordingtotimingofVTlastingatleast8beatsandhospitaladmission左心室功能異常和心力衰竭患者

室早與非持續(xù)性室速對(duì)于LVEF介于30％至40％之間的缺血性和非缺血性心肌病心力衰竭患者而言，PVC和NSVT患病率在30％?80％之間；在DCM患者，PVC和NSVT檢出率40％?50％。GESICA-GEMA研究認(rèn)為，NSVT是LVEF<35%的心力衰竭患者全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Marburg研究認(rèn)為，LVEF是病毒性心肌病中預(yù)測(cè)主要心律失常事件的指標(biāo)伴有PVC和NSVT且LVEF<30％的患者發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)是不伴有NSVT且LVEF>30％患者的8倍

.SinghSN,etal.JAmColl

Cardiol,1998,32:942-947ZecchinM,etal.PacingClin

Electrophysiol,2008,31:290-299.SCD風(fēng)險(xiǎn)中室早和左室功能不全的作用

(GISSI-2Trial)左心室功能正常的患者M(jìn)aggioniAP.Circulation.1993;87:312-322.>10PVBs/h0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalplog-rank

0.0020.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalBplog-rank0.00010.86NoPVBs1-10PVBs/h有多源性室早的患者是否有更高的風(fēng)險(xiǎn)呢？左心室功能不全的患者

EF值與NSVT的關(guān)系(ATRAMI研究)LaRovereetal.Circulation.2001;103:2072BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.TimeafterEnrollment(Years)00.10.20.30.40.50.6心律失常死亡和心臟驟停發(fā)生率123450p<0.001EP-指導(dǎo)的抗心律失常藥物治療沒(méi)有抗心律失常藥物治療EP-指導(dǎo)的ICD治療MUSTTMI,EF<0.40,NSVT,&EP誘發(fā)VT與EP指導(dǎo)的抗心律失常藥物治療組和無(wú)抗心律失常藥物治療組相比，ICD明顯降低死亡率HighRiskofSCAinptswithNSVT1BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.2MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-883.3MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.Mortality%18%21%32%6%14%20%NAMI,LVEF<40%,NSVT,inducibleVTatEPSMI,LVEF<30%10%MortalityofptsinstudyofMUSTT1andMADIT-II

duetoarrhythmias高血壓患者室早與非持續(xù)性室速高血壓伴左室肥厚患者約有12％至28％存在PVC和NSVT，而單純高血壓患者中約有8％確切機(jī)制目前還不明確，PVC和NSVT可能和心肌肥厚和心內(nèi)膜下心肌纖維化的程度相關(guān)，其在孤立性高血壓病患者中的預(yù)后意義仍然不清楚PringleSD,etal.AmJCardiol,1992;

69:913-917肥厚型心肌病患者室早與非持續(xù)性室速20％?30％的HCM患者可發(fā)現(xiàn)PVC和NSVT，而這部分人群中80％的患者有心臟驟停史動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)到頻繁和延長(zhǎng)的(10次)NSVT發(fā)作最可能會(huì)預(yù)測(cè)HCM患者發(fā)生猝死的風(fēng)險(xiǎn)增加，這在年輕患者中預(yù)測(cè)意義尤為顯著聯(lián)合應(yīng)用延遲增強(qiáng)MRI或二維超聲心動(dòng)圖，可檢測(cè)心肌纖維化，從而提高NSVT的檢出率。研究認(rèn)為，NSVT，而非心肌纖維化，是HCM患者獨(dú)立的預(yù)測(cè)心臟性猝死的指標(biāo)

MonserratL,etal.JAmColl

Cardiol,2003;42:873-879ARVC/D患者室早與非持續(xù)性室速ARVC/D患者PVC和NSVT起源于右心室，患者常可表現(xiàn)為無(wú)癥狀NSVTArbeloE,JosephsonME.JCardiovasc

Electrophysiol,2010;21：473-486

其他心血管疾病患者室早與非持續(xù)性室速

25％的主動(dòng)脈瓣狹窄合并中重度二尖瓣關(guān)閉不全患者有PVC和NSVT。NSVT通常與左心室肥厚或功能障礙并存，但尚無(wú)足夠證據(jù)表明NSVT是心臟瓣膜病患者發(fā)生猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素多達(dá)50％的法洛氏四聯(lián)征術(shù)后患者動(dòng)態(tài)心電圖可記錄到心室逸搏活動(dòng)或PVC/NSVT，4％-14％的患者存在持續(xù)性VT。程序刺激誘發(fā)持續(xù)性單形或多形性VT陽(yáng)性是法洛氏四聯(lián)征術(shù)后潛在心臟事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素KhairyP,etal.Circulation,2010；122:868-875PVCs和NSVT的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)PVC和NSVT患者應(yīng)考慮的因素年齡、病人總體情況、

服藥情況、家族人員有猝死和暈厥史、電解質(zhì)紊亂、代謝失衡、藥物的致心律失常效應(yīng)40歲及以上的PVC和NSVT患者應(yīng)除外缺血性心臟病，40歲以下者應(yīng)考慮非缺血性原因，包括高血壓、瓣膜疾病、心肌病和離子通道病如LQTs

、

CPVT、

BrS以及其他早期復(fù)極化綜合癥等PVCs和NSVT的風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，尤其在恢復(fù)期出現(xiàn)的NSVT可能增加死亡率，這可能是基礎(chǔ)心臟病的一種提示如果患者無(wú)基礎(chǔ)心臟病和遺傳性心律失常證據(jù)存在，其風(fēng)險(xiǎn)就低，可不予以治療。除非病人有明顯的癥狀PVC/NSVT可增加心功能減低、心肌肥厚等患者的死亡率頻發(fā)室早對(duì)心功能的影響研究對(duì)象頻發(fā)有癥狀的室早(室早負(fù)荷>5%)無(wú)器質(zhì)性心臟病EF基本在正常范圍研究方法消融組和健康對(duì)照組利用超聲二維斑點(diǎn)追蹤顯像技術(shù)分析心室應(yīng)變率，研究頻發(fā)室早對(duì)心功能的影響頻發(fā)室早介導(dǎo)心動(dòng)過(guò)速性心肌病心臟結(jié)構(gòu)正常者頻發(fā)室早引起左心功能下降及LVDd增大Heart2009;95:1230-1237.室早負(fù)荷24%時(shí)

室早介導(dǎo)性心肌病的風(fēng)險(xiǎn)最大HeartRhythm2010;7:865–869.敏感性79%特異性78%ROC曲線下面積0.89室早介導(dǎo)性心肌病

成功消融室早后EF↑、LVDd↓35%±9%54%±10%P<0.01HeartRhythm2010;7:865–869.消融前后LVDd比較：59±7mmvs.54±7mm，P<0.01消融頻發(fā)單形性流出道室早逆轉(zhuǎn)心肌病4.HeartRhythm2007;4:863-7.5.JCardiovasc

Electrophysiol2000;11:328-9.7.Europace2003;5:247-50.8.JCardiovasc

Electrophysiol2005;16:88-919.EurJHeartFail2006;8:869-73.10.CircJ2002;66:1065-7.11.JIntervCardElectrophysiol2009;25:67-72.12.JIntervCardElectrophysiol2007;20:9-13.13.Circulation2005;112:1092-7.冠心病室早急性心肌缺血時(shí)室早的處理糾正心肌缺血及電解質(zhì)紊亂抗心律失常藥物治療β阻劑胺碘酮穩(wěn)定細(xì)胞膜鎂制劑冠心病室早陳舊性心梗時(shí)室早的處理原則不推薦對(duì)無(wú)癥狀的室早給予除β阻劑以外的其他類型AAD治療頻發(fā)和連發(fā)的室早伴EF明顯下降者，SCD風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，需積極干預(yù)，以提高生存率藥物治療射頻消融血運(yùn)重建等間接治療陳舊性心梗室早

藥物治療抗心律失常藥物β阻劑胺碘酮禁用Ic類AAD(可誘發(fā)心肌缺血)抗心律失常上游藥物無(wú)直接心電生理效應(yīng)，可改善心臟重構(gòu)、預(yù)防或減少VA發(fā)生ACEI、ARB、他汀類、螺內(nèi)酯、鎂制劑、n-3不飽和脂肪酸、維生素C等陳舊性心梗的室早

導(dǎo)管消融適應(yīng)癥癥狀明顯藥物治療無(wú)效或不愿長(zhǎng)期服藥患者頻發(fā)室早的缺血性心肌病患者消融頻發(fā)室早治療缺血性心肌病研究對(duì)象30例LVEF明顯降低(0.36±0.12)、需植入ICD防治猝死或需治療有癥狀的室速或室早的陳舊性心?；颊哐芯糠椒?5例室早負(fù)荷>5%患者行室早消融(消融組)，另15例不消融(對(duì)照組)比較消融對(duì)左室瘢痕及LVEF影響HeartRhythm2009;6(11):1543-1549.研究結(jié)果消融組的瘢痕組織比例、體積、范圍均比對(duì)照組小消融后室早負(fù)荷僅2.6±5.0%消融后LVEF↑消融后LVDd↓消融后患者心功能明顯改善(p=0.02)，其中一部分患者不再需要ICD治療HeartRhythm2009;6(11):1543-1549.消融頻發(fā)室早治療缺血性心肌病研究結(jié)論對(duì)缺血性心肌病患者頻發(fā)的室早進(jìn)行消融可明顯提高射血分?jǐn)?shù)、縮小左室瘢痕，減小左室舒張末內(nèi)徑，改善心功能，從而逆轉(zhuǎn)心肌病HeartRhythm2009;6(11):1543-1549.陳舊性心梗的室早

間接治療血運(yùn)重建經(jīng)皮球囊擴(kuò)張支架血管成形術(shù)冠脈搭橋室壁瘤切除心力衰竭室早嚴(yán)重心功能不全時(shí)室早增加猝死率治療目的降低猝死風(fēng)險(xiǎn)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后處理方案藥物治療導(dǎo)管消融心力衰竭室早---藥物治療上游藥物可減少VA的發(fā)生ACEI、ARB、β阻劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑抗心律失常藥物無(wú)明顯癥狀者，無(wú)需給予AAD治療頻發(fā)且伴有癥狀者，首選β阻劑，必要時(shí)應(yīng)用或聯(lián)合胺碘酮禁用Ic類AAD(負(fù)性肌力和致心律失常作用)心力衰竭室早---導(dǎo)管消融對(duì)于頻發(fā)藥物治療無(wú)效的單形性室早，在心功能允許的條件下，少數(shù)患者可嘗試導(dǎo)管消融治療非持續(xù)室速臨床路徑KatritsisDG,etal.JAmColl

Cardiol2012;60:1993-2004NSVT的治療ClinicalSettingInverstigateTherapy特發(fā)性NSVT鑒別ARVC?-BB、Ca-CB、RFCA(有誘發(fā)

SVT)、EF↓、有癥狀

ARVCEPS的價(jià)值？Amio/Sotalol?ICD?？紤]HBP、瓣膜病處理無(wú)特殊降壓治療(包括?-BB)NSTEACS，NSVT≥48h缺血檢查血運(yùn)重建和理想藥物治療AMI,NSVT≥13-24h常規(guī)治療同上PMI,LVEF:31-40%缺血檢查;EPS↑同上;EPS誘發(fā)VT/VF—ICDPMI,LVEF≤30%or缺血檢查;no

EPS↑血運(yùn)重建和理想藥物治療;ICD≤30%,心功能II/III無(wú)癥狀性CAD伴EF>40%缺血檢查血運(yùn)重建和理想藥物治療；無(wú)特殊NSVT治療CAD暈厥伴EF>40%缺血檢查;EPS血運(yùn)重建和理想藥物治療；

EPS誘發(fā)VT/VF—ICDNSVT的治療ClinicalSettingInverstigateTherapy非缺血性DCMEPS價(jià)值？藥物/CRT,BBRT-消融，暈厥伴EF≤35%或心功能

II/III–ICDHCM評(píng)價(jià)相關(guān)危險(xiǎn)因素：?-BB,ICD---頻繁發(fā)作心臟停跳,暈厥,LV>30mm,NSVT(>10beats)

低血壓或直立性低血壓先天性心臟病(通常法四術(shù)后)EHRA研究網(wǎng)站調(diào)查調(diào)查方式：電子郵件詢問(wèn)調(diào)查內(nèi)容：PVCs和NSVT臨床處理策略12國(guó)家46個(gè)中心內(nèi)科醫(yī)生，其中83%為電生理專家醫(yī)生評(píng)價(jià)VPB和NSVT患者方法：ECG、HOLTER、UCG、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、冠脈造影、MRISvendsenJH,etal.Europace2012,14:294