腰椎間盤突出癥介紹課件

腰椎間盤突出癥制作：常州102醫(yī)院骨科網(wǎng)站地址：腰椎間盤突出癥介紹腰椎間盤突出癥概述對(duì)腰椎間盤突出癥的認(rèn)識(shí)包括椎間盤的病理生理以及影響其退變的力學(xué)和環(huán)境因素。對(duì)外科醫(yī)師而言，在充分認(rèn)識(shí)腰椎間盤突出癥的病理生理，診斷和治療的同時(shí)，還應(yīng)了解本疾病對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的影響。腰椎間盤退變相關(guān)的疼痛可導(dǎo)致患者嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)困難，使其喪失工作能力，并增加健康護(hù)理的支出。1930年，Mixter和Barr首次發(fā)現(xiàn)腰椎椎間盤退變和神經(jīng)壓迫之間的病理關(guān)系。本病的基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)研究目前取得很大進(jìn)展，腰椎間盤突出癥實(shí)際上是椎間盤退變過程的結(jié)果，包括：髓核變性和纖維環(huán)退行性變，并引起不同程度的癥狀和臨床表現(xiàn)。找骨科醫(yī)院，首選常州第102三甲醫(yī)院骨科腰椎間盤突出癥介紹流行病學(xué)腰椎間盤突出癥是臨床上最常見的疾病之一。人群的60%～80%一生中曾發(fā)生過下腰痛，大多數(shù)下腰痛患者發(fā)病2-3周以內(nèi)可改善。瑞典的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料顯示，腰痛發(fā)生率在輕度勞動(dòng)者中占53%，在重度勞動(dòng)者占64%。腰痛患者中的35%將會(huì)發(fā)展成為腰椎間盤突出癥病人。目前，因腰痛而喪失工作能力的人口比例持續(xù)上升，其醫(yī)療費(fèi)用亦逐步增加。Frymoyer指出下腰痛醫(yī)療費(fèi)用70%～90%用于并非喪失勞動(dòng)能力的患者。其中95%的下腰痛患者3個(gè)月后可恢復(fù)工作，剩下的5%花費(fèi)超過下腰痛費(fèi)用的85%。統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示如果他們病休超過一年，返回工作的可能性下跌20%，如果病休超過2年，則返回工作的可能性幾乎為零。找骨科醫(yī)院，首選常州第102三甲醫(yī)院骨科腰椎間盤突出癥介紹本病多見于青壯年，其中80%為20～40歲之間，青少年少見，約占手術(shù)證實(shí)椎間盤突出病人的3%以下。。男性與女性之比為7～12：1，這與男性勞動(dòng)強(qiáng)度大及外傷機(jī)會(huì)多有關(guān)。腰椎各節(jié)段均可發(fā)生，腰椎4-5及腰椎5骶椎1椎間盤發(fā)生率最高，可占90%以上。高位腰椎間盤突出癥約占3～5%，兩處同時(shí)突出者約占5～10%，三處以上同時(shí)突出者較少見。找骨科醫(yī)院，首選常州第102三甲醫(yī)院骨科腰椎間盤突出癥介紹病因外傷，自發(fā)性老年性腰椎間盤退行性變?yōu)橹匾囊赘幸蛩亍Ｔ谘渴パ臣∪獗Ｗo(hù)的情況下，腰部的急性損傷可能造成椎間盤突出。另外，腰椎間盤突出癥還與其他因素有關(guān)，包括：腰部過度負(fù)荷，腹內(nèi)壓增加，體位不正等。找骨科醫(yī)院，首選常州第102三甲醫(yī)院骨科腰椎間盤突出癥介紹病理生理椎間盤由軟骨板、纖維環(huán)和髓核構(gòu)成，髓核位居椎間盤中央偏后，周圍由纖維環(huán)包繞，纖維環(huán)緊密連接于上、下椎體的軟骨終板。髓核為水合凝膠樣物質(zhì)，是由蛋白聚糖單位通過靜電結(jié)合水分子，并包埋于II型膠原纖維組織內(nèi)構(gòu)成。蛋白聚糖單位為大聚分子，由許多粘多糖，硫酸軟骨素和硫酸角蛋白附著于核心蛋白構(gòu)成。由于蛋白聚糖的水合作用，出生時(shí)髓核含水量約為85%，隨著年齡增長，含水量逐步降低。髓核含水的特點(diǎn)發(fā)揮粘彈性結(jié)構(gòu)的作用，消減椎間盤撞擊，使得椎體-椎間盤-椎體運(yùn)動(dòng)節(jié)段有效承受軸向壓力。隨著年齡的增長，椎間盤逐漸萎縮，粘多糖比例輕度改變，蛋白多糖含量下降，并導(dǎo)致粘彈性結(jié)構(gòu)的作用下降，而最終影響其功能。找骨科醫(yī)院，首選常州第102三甲醫(yī)院骨科腰椎間盤突出癥介紹纖維環(huán)是椎間盤的外圍支持結(jié)構(gòu)，其主要有膠原纖維構(gòu)成，以板層格狀排列。纖維板層和終板成30度角度，以最大程度發(fā)揮纖維環(huán)抵抗扭轉(zhuǎn)和牽張力能力。1970年Kulak提出纖維環(huán)為均勻同心結(jié)構(gòu)，近年來，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)柵格中存在不規(guī)則性。隨著椎間盤脫水、抗壓性減退和椎間隙高度下降，膠原纖維夾角減小，纖維環(huán)抵抗張力性能下降。椎間盤的營養(yǎng)主要依靠被動(dòng)擴(kuò)散。在傳導(dǎo)壓力時(shí)，椎間盤滲透壓改變，營養(yǎng)和代謝產(chǎn)物隨著水分吸入和排出。椎體終板亦可向椎間盤提供營養(yǎng)。終板較薄，其組成類似髓核，含有蛋白聚糖，水分和膠原纖維，椎體血液循環(huán)內(nèi)的營養(yǎng)通過漏出方式供應(yīng)髓核。椎體終板解剖研究指出：在20歲左右，椎體和髓核之間的血管交通已消失，此后，椎間盤開始進(jìn)入退行性變過程。雖然，椎間盤的自然史導(dǎo)致其退行性變，外在力學(xué)因素在椎間盤退變過程中亦起到同等重要作用。隨著椎間盤脫水，椎間隙高度降低，纖維環(huán)松弛，其抵御日常活動(dòng)時(shí)的壓力和牽張力效率下降，側(cè)彎壓力，旋轉(zhuǎn)，久坐，震動(dòng)力或其他類似損傷可干擾其營養(yǎng)代謝，并導(dǎo)致椎間盤病變。坐位時(shí)椎間盤壓力較站位高，而旋轉(zhuǎn)和屈曲相結(jié)合力增加椎間盤損害機(jī)會(huì)。找骨科醫(yī)院，首選常州第102三甲醫(yī)院骨科腰椎間盤突出癥介紹由于很多椎間盤退變的患者無任何癥狀，很難確定疼痛綜合癥和椎間盤退變之間的關(guān)系。許多作者認(rèn)為腰椎特定解剖學(xué)部位和腰腿痛的發(fā)生有關(guān)，包括：椎間盤，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊，纖維環(huán)，后縱韌帶，肌肉，肌肉筋膜，正常神經(jīng)根壓迫，栓系的炎性神經(jīng)根和化學(xué)介質(zhì)神經(jīng)根炎。近來的研究可以說明椎間盤源性疼痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)。Kuslich等1991年局麻腰椎手術(shù)時(shí)，直接刺激有關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)，證實(shí)正常的神經(jīng)根對(duì)疼痛不敏感，并且可以被牽拉或壓迫而無任何不適。對(duì)神經(jīng)根長時(shí)間的刺激則導(dǎo)致感覺異常而非疼痛。如果神經(jīng)根已經(jīng)有炎癥或壓迫并表現(xiàn)為紅斑或腫脹時(shí)，牽動(dòng)神經(jīng)根則導(dǎo)致放射痛癥狀。其他類型的刺激均未導(dǎo)致放射痛。在刺激纖維環(huán)或后縱韌帶時(shí)，2/3的患者感到下腰痛。此區(qū)域有豐富的竇椎神經(jīng)纖維支配，并且是椎間盤纖維和后縱韌帶結(jié)構(gòu)薄弱區(qū)，此特點(diǎn)恰好說明為何該區(qū)域是髓核突出和產(chǎn)生疼痛的常見部位。對(duì)于側(cè)隱窩區(qū)域，增生肥大的上關(guān)節(jié)突接觸纖維環(huán)的患者，刺激外側(cè)纖維環(huán)可產(chǎn)生術(shù)前下腰痛癥狀。否則，刺激小關(guān)節(jié)本身和關(guān)節(jié)囊僅偶爾導(dǎo)致下腰痛。找骨科醫(yī)院，首選常州第102三甲醫(yī)院骨科腰椎間盤突出癥介紹在退變?cè)缙?，組織學(xué)可見環(huán)形撕裂。病程長久者，椎間盤高度降低則增加后方小關(guān)節(jié)的負(fù)荷，使小關(guān)節(jié)增生肥大和骨贅形成。椎間盤平面有水平牽拉骨贅，則此說明節(jié)段性不穩(wěn)定。綜上所述，以及纖維環(huán)后部和后縱韌帶結(jié)構(gòu)薄弱等因素是椎間盤突出易發(fā)生于中央和后外側(cè)的原因。椎間盤突出(discprotrusion)是指髓核或纖維環(huán)碎片位移到纖維環(huán)的外1/3裂隙。如果碎片突出超過后縱韌帶，稱謂脫出(extruded)。當(dāng)碎片完全游離并進(jìn)入椎管，則稱謂游離型(asequestereddiscfragment)。如果椎間盤脫出至神經(jīng)管側(cè)隱窩或極外側(cè)部位，則對(duì)應(yīng)節(jié)段上位神經(jīng)根受壓。中央型椎間盤突出導(dǎo)致局限性腰痛，或伴有單一神經(jīng)根刺激，當(dāng)巨大髓核突出時(shí)，可發(fā)生馬尾綜合癥。雖然，馬尾綜合癥少見，僅占椎間盤突出癥的2.4%，但必須立即診斷和治療。其臨床表現(xiàn)包括臀部和腿疼痛，可無放射痛，感覺異常，麻木，無力和直腸膀胱功能障礙。MR影像上經(jīng)常見到的椎間盤膨出并無特殊意義，僅說明椎間盤退行性變，髓核和纖維環(huán)失去維持壓縮穩(wěn)定的程度。找骨科醫(yī)院，首選常州第102三甲醫(yī)院骨科腰椎間盤突出癥介紹鑒于超過30%無癥狀患者有MR異常退變影像，以及超強(qiáng)壓力下，椎體終板先于纖維環(huán)損壞，在超強(qiáng)扭轉(zhuǎn)力時(shí)，纖維環(huán)撕裂但無髓核突出，誘發(fā)椎間盤脫出的因素有待進(jìn)一步研究。腰椎間盤突出癥易發(fā)生于腰5～骶1和腰椎4～5椎間隙。椎間盤的髓核通過纖維環(huán)后外側(cè)薄弱處裂隙突或脫出，有時(shí)可為撕裂的纖維環(huán)本身向后方突出。如果突出物體積較小，僅使痛覺敏感的后縱韌帶向后方突起而引起腰背部疼痛癥狀；如果突出物體積較大，則可穿過后縱韌帶并壓迫脊神經(jīng)根而引起坐骨神經(jīng)痛癥狀。受壓迫的神經(jīng)根通常為椎間盤突出間隙下位椎體同名的脊神經(jīng)并經(jīng)過相應(yīng)的椎間孔，如：腰5骶1椎間盤突出壓迫骶1脊神經(jīng)；腰4～5椎間盤突出壓迫腰5脊神經(jīng)等等。腰椎間盤突出癥自然愈合過程可能是突出髓核的萎縮（脫水）和纖維化，而并非髓核的回納，以及骨化。繼發(fā)性損害：腰椎間盤進(jìn)行性退變，約數(shù)月或數(shù)年后導(dǎo)致椎體間關(guān)節(jié)和小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。找骨科醫(yī)院，首選常州第102三甲醫(yī)院骨科腰椎間盤突出癥介紹臨床表現(xiàn)癥狀：典型病例腰椎間盤突出癥發(fā)生于18～60歲人群?；颊哐蹬髷?shù)小時(shí)或數(shù)天，腰椎旋轉(zhuǎn)、彎曲或咳嗽時(shí)則腰部出現(xiàn)劇烈疼痛。腰椎活動(dòng)受限。急性疼痛逐漸減輕，數(shù)天后出現(xiàn)臀部，大腿后外側(cè)至小腿肚和足的放射痛。小腿后側(cè)或足出現(xiàn)刺痛或麻木?；颊叽驀娞缁蚩人詴r(shí)疼痛加重。非典型者多見，患者無明確的外傷或扭傷史，疼痛逐漸發(fā)生，癥狀局限于腰背而無下肢放射痛。有的患者癥狀主要在下肢而腰部幾乎無不適。疼痛的程度個(gè)體間差異很大，其準(zhǔn)確的分布區(qū)域取決于椎間盤突出椎節(jié)平面，例如，在一些相對(duì)少見的高位或中位椎間盤突出患者，放射痛位于腹股溝和大腿的前側(cè)。找骨科醫(yī)院，首選常州第102三甲醫(yī)院骨科腰椎間盤突出癥介紹體征：急性發(fā)作的患者站立時(shí)腰椎側(cè)凸，坐骨神經(jīng)源性腰椎側(cè)凸或腰椎前凸消失?；颊咔?和可能伴有后伸受限。通常腰椎可側(cè)彎，至少可向一側(cè)側(cè)彎。受累神經(jīng)根分布區(qū)域感覺障礙，表現(xiàn)為感覺過敏、減退或消失。受累神經(jīng)根支配區(qū)有輕度肌肉萎縮或肌力減退，相應(yīng)腱反射減弱或消失（膝腱反射腰椎3~4椎間盤突出；跟腱反射腰椎5~骶椎1椎間盤突出）。直腿抬高試驗(yàn)陽性。Lasegue's征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查腰椎穿刺提示腦脊液正?；蜉p度腦脊液蛋白增高。找骨科醫(yī)院，首選常州第102三甲醫(yī)院骨科腰椎間盤突出癥介紹影像學(xué)檢查X線片：急性腰椎間盤突出癥患者，X線平片多正常。X線檢查多用于排除其他腰椎或坐骨神經(jīng)痛的原因。當(dāng)椎間盤異常數(shù)月或數(shù)年后，該間隙可見狹窄和椎體邊緣骨贅形成。脊髓造影檢查或神經(jīng)根造影檢查：可顯示椎間盤突出的輪廓，并確定損害的平面。CT檢查：可顯示椎間盤突出。MR檢查：可直接顯示椎間盤變性程度和椎間盤突出部位、類型以及硬膜囊和神經(jīng)根受壓狀況。找骨科醫(yī)院，首選常州第102三甲醫(yī)院骨科腰椎間盤突出癥介紹診斷依據(jù)對(duì)腰椎間盤突出癥臨床特征的認(rèn)識(shí)和相關(guān)疾病的鑒別，主要通過詳細(xì)的病史，臨床檢查（包括直腸肛檢）和影像學(xué)檢查。突然起病常常提示生物力學(xué)紊亂，特別是腰椎間盤的突出，而疼痛逐漸加劇則提示進(jìn)行性病變，炎癥或腫瘤。對(duì)于難以確診的病例，則需要腰椎穿刺和神經(jīng)根造影，有時(shí)需要腰椎間盤造影。找骨科醫(yī)院，首選常州第102三甲醫(yī)院骨科腰椎間盤突出癥介紹鑒別診斷腰椎間盤突出癥需和其他導(dǎo)致腰腿痛的疾病相鑒別。極易引起誤診的疾病包括：腰椎或骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核，腰椎滑脫癥，強(qiáng)直性脊柱炎，脊柱骨關(guān)節(jié)炎，髖關(guān)節(jié)炎，腹主動(dòng)脈、髖動(dòng)脈或股動(dòng)脈閉塞并伴有繼發(fā)性運(yùn)動(dòng)后遠(yuǎn)端肢體缺血性疼痛。腰椎或骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核當(dāng)病變刺激神經(jīng)根，可產(chǎn)生與椎間盤突出癥相類似的癥狀，X線檢查早期無明顯骨質(zhì)破壞?？筛鶕?jù)低熱、血沉快、和有其他部位結(jié)核病灶等加以鑒別。腰椎滑脫癥以腰痛為主，負(fù)重后加重，也可引起坐骨神經(jīng)刺激癥狀。經(jīng)腰椎X線檢查正側(cè)位及左右斜位片可以鑒別。脊髓與骶尾部腫瘤病變多為持續(xù)性，進(jìn)行性。臥床休息癥狀無改善。腦脊液檢查，奎根氏試驗(yàn)及CT或MR檢查多有陽性發(fā)現(xiàn)。找骨科醫(yī)院，首選常州第102三甲醫(yī)院骨科腰椎間盤突出癥介紹腰椎間盤突出癥的治療非手術(shù)治療：大多數(shù)病例，約90%，非手術(shù)治療可有效的緩解癥狀?；镜闹委熢瓌t是腰椎休息，臥床是常用的方法，并且可結(jié)合持續(xù)或間斷性下肢或骨盆牽引。石膏背心可在固定的同時(shí)允許病人起床活動(dòng)。以上兩種方法