粗隆間骨折教案

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院教案課程名稱 ：股骨粗隆間骨折第次課2017年4月日教師姓名陳云豐職稱教授教研室骨科教學(xué)時數(shù)學(xué)時授課題目股骨粗隆間骨折教學(xué)對象授課地點示教室教學(xué)方式幻燈片結(jié)合病例討論本課的重點、難點：股骨粗隆間骨折的定義股骨粗隆間解剖結(jié)構(gòu)股骨粗隆間骨折常用分型股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的適應(yīng)證，有哪些常用手術(shù)方式及各自應(yīng)用要點股骨粗隆間骨折的康復(fù)要求本次課應(yīng)用的教具：采用電腦+投影儀，多媒體幻燈片授課主要教學(xué)內(nèi)容：（可另附頁）概述老年人摔跤后，如果摔到了髖關(guān)節(jié)（俗稱大跨），很容易出現(xiàn)股骨粗隆間骨折，也叫股骨轉(zhuǎn)子間骨折。股骨近端有大粗?。ㄒ步写筠D(zhuǎn)子）和小粗隆（也叫小轉(zhuǎn)子），骨折發(fā)生在兩者之間的就叫股骨粗隆間骨折或叫股骨轉(zhuǎn)子間骨折。發(fā)病機制骨折多為間接外力引起。下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒時強力內(nèi)收或外展，或受直接外力撞擊均可發(fā)生，骨折多為粉碎性。老年人骨質(zhì)疏松，當(dāng)下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒造成骨折。骨折多為間接外力引起。下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒時強力內(nèi)收或外展，或受直接外力撞擊均可發(fā)生，骨折多為粉碎性。老年人骨質(zhì)疏松，當(dāng)下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒造成骨折。臨床表現(xiàn)1.外傷后局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙均較明顯，有時髖外側(cè)可見皮下淤血斑，傷后患肢活動受限，不能站立、行走。2.大粗隆部腫脹、壓痛、傷肢有短縮，遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于極度外旋位，嚴(yán)重者可達90°外旋。還可伴有內(nèi)收畸形。檢查本病的輔助檢查方法主要是影像學(xué)檢查，包括X線檢查、CT檢查及MRI。1.X線檢查常規(guī)X線檢查可以發(fā)現(xiàn)骨折，但在一些特殊的骨折類型中，如不完全性骨折、疲勞性骨折，由于骨折無移位，僅有不規(guī)則裂隙，X線片上不能顯示，另外X線片上股骨大、小轉(zhuǎn)子，轉(zhuǎn)子間線、嵴及軟組織影重疊，骨折極易漏診。2.CT檢查CT明顯降低了股骨頸基底或轉(zhuǎn)子及粗隆間裂隙骨折的漏診率，能顯示骨皮質(zhì)連續(xù)性及骨斷層層面內(nèi)部結(jié)構(gòu)，但由于股骨頸基底或轉(zhuǎn)子及粗隆間骨不規(guī)則，滋養(yǎng)血管影干擾，漏掃層面等因素，也給診斷造成一定的困難。3.磁共振（MRI）檢查MRI掃描敏感性高，明顯優(yōu)于X線及CT。股骨頸基底或轉(zhuǎn)子及粗隆間裂隙骨折中不完全性骨折、疲勞性骨折等無法為X線顯示的骨折類型，MRI檢查具有明顯優(yōu)越性。X線不能顯示的輕微骨折，MRI顯示的是骨髓變化。但要注意輕微損傷，局部滲出導(dǎo)致類似骨折信號影。診斷1.有外傷史。2.根據(jù)臨床癥狀和體征：疼痛、壓痛、外旋畸形等有助診斷。3.X線攝片可見骨折。分型根據(jù)穩(wěn)定性分類：股骨距完整性未受破壞為穩(wěn)定性骨折，股骨距不完整為不穩(wěn)定骨折，穩(wěn)定骨折約占50%，特點是近端和遠(yuǎn)端骨折塊的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)無粉碎且小轉(zhuǎn)子無移位，不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折見于2種情況，一是骨折線呈反斜形，由于內(nèi)收肌的牽拉骨折具有明顯的股骨干內(nèi)移趨勢，二是大轉(zhuǎn)子及相鄰的股骨干后外側(cè)粉碎性骨折，由于骨折的粉碎性或者骨折塊的后內(nèi)側(cè)移位使得遠(yuǎn)近端骨折塊之間無任何接觸。常用的骨折分型為Evans

分型，以后改良Evans分型為

Ⅰ型：單純轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線由外上斜向內(nèi)下

Ⅱ型：移位，合并小轉(zhuǎn)子撕脫骨折，但股骨距完整

Ⅲ型：合并大轉(zhuǎn)子骨折，骨折累計股骨距，有移位，常伴有轉(zhuǎn)子間后部骨折Ⅳ型：3部分骨折合并小轉(zhuǎn)子粉碎骨折，可出現(xiàn)股骨頸和大轉(zhuǎn)子冠狀面的爆裂骨折

Ⅴ型：

III型

與

IV型結(jié)合在一起

R:為反轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線由內(nèi)上斜向外下，可伴有小轉(zhuǎn)子骨折，股骨距破壞常用的骨折分型方法為AO分型AO31.A1

兩部分骨折，大粗隆外側(cè)皮質(zhì)完整，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)仍有良好的支撐

A1.1沿粗隆間線骨折，無嵌插

A1.2沿粗隆間線骨折，有嵌插

A1.3順粗隆間骨折，骨折線至小粗隆下

AO31.A2：粉碎骨折，內(nèi)側(cè)和后方骨皮質(zhì)在數(shù)個平面上斷裂，小轉(zhuǎn)子粉碎，但外側(cè)皮質(zhì)保持良好

A2.1有一個中間骨折塊

A2.2有兩個中間骨折塊

A2.3有兩個以上中間骨折塊

A3：骨折線經(jīng)過外側(cè)及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折外側(cè)皮質(zhì)斷裂，逆向骨折

A3.1簡單骨折，由外下斜向內(nèi)上斜形骨折線

A3.2簡單骨折，橫行骨折骨折線

AO31.A3.3粉碎骨折

并發(fā)癥DVT及肺栓塞；

褥瘡

內(nèi)固定失效，必要時二次手術(shù)返修；

骨折愈合問題：骨折畸形愈合（髖內(nèi)翻）、骨折延遲愈合、骨不連

股骨頭壞死

疼痛及功能障礙治療1.保守治療保守治療根據(jù)患者治療后有無可能下地行走可以歸為2類方法。對于根本無法行走的患者穿“丁”字鞋或短期皮牽引，行止痛對癥治療，鼓勵盡早坐起。對于有希望下地行走的患者，一般可采取股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)牽引，定期拍X線片，對復(fù)位和牽引重量酌情進行調(diào)整。如X線檢查顯示骨痂形成，改行皮牽引或穿“丁”字鞋固定4～8周。粗隆間骨折行骨牽引的適應(yīng)證為：（1）有嚴(yán)重伴隨疾病或早期并發(fā)癥，經(jīng)系統(tǒng)治療2周無效，不能耐受手術(shù)；（2）系統(tǒng)治療后病情好轉(zhuǎn)，骨折時間超過3周，病人不愿手術(shù)；（3）3個月內(nèi)有急性心肌梗死、腦梗死和腦出血者，手術(shù)治療有誘發(fā)再次發(fā)病可能；（4）6個月內(nèi)有急性心肌梗死、腦梗死和腦出血者，手術(shù)風(fēng)險較大，為相對適應(yīng)證。2.手術(shù)治療粗隆間骨折的手術(shù)治療方法有以下幾類：（1）外固定支架

單臂外固定支架是一種介于手術(shù)和非手術(shù)的半侵入式穿針外固定方法，適用于合并多種疾病，不能耐受手術(shù)的高齡病人。（2）多枚釘

多枚斯氏針固定最符合髖部生物力學(xué)要求，但由于其結(jié)構(gòu)上的缺陷，有松動、脫針、對骨折斷端無加壓作用等缺點。為了克服以上弊端，現(xiàn)多用多枚空心螺釘替代。（3）側(cè)方釘板類。（4）髓內(nèi)釘系統(tǒng)

①Gamma釘；②股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）；③PFN-A。（5）人工假體置換術(shù)

對高齡股骨粗隆間骨折預(yù)計其壽命在10年以內(nèi)的病例，只要其身體情況可以耐受時，可以將骨水泥型人工假體置換手術(shù)作為一種治療方式進行選擇。預(yù)防本病的重點是在病人的護理，包括術(shù)前術(shù)后的護理，注意合理的營養(yǎng)，早期進行功能鍛煉。功能鍛煉是治療骨折的重要組成部分，可使患肢迅速恢復(fù)正常功能。功能鍛煉必須按一定的方法循序漸進，否則會引起不良后果。總結(jié)股骨粗隆間骨折是臨床中較為常見的疾病。股骨粗隆間骨折常見于老年人。由于粗隆部血運豐富，骨折后極少不愈合，但甚易發(fā)生髖內(nèi)翻。高齡患者長期臥床引起的并發(fā)癥較多。新的手術(shù)技術(shù)和更好的器械工具可以為治療提供更佳方案。手術(shù)治療目的是縮短制動時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。每種治療骨折的方法都有其自身的優(yōu)缺點。仔細(xì)規(guī)劃治療方案，充分認(rèn)識損傷機制以及合理的術(shù)后康復(fù)鍛煉等措施有助于改善預(yù)后。本次課小結(jié)要點骨折發(fā)生在大轉(zhuǎn)子及小轉(zhuǎn)子之間的就叫股骨粗隆間骨折或叫股骨轉(zhuǎn)子間骨折。老年人跌倒后訴髖部疼痛，大粗隆部腫脹、壓痛、傷肢有短縮，遠(yuǎn)側(cè)骨折段處于極度