保險(xiǎn)專業(yè)代理機(jī)構(gòu)高級(jí)管理人員任職資格申請(qǐng)表

PAGE保險(xiǎn)專業(yè)代理機(jī)構(gòu)高級(jí)管理人員任職資格申請(qǐng)表姓名：擬任職務(wù)：機(jī)構(gòu)名稱（印章）：申請(qǐng)日期：姓名性別民族照片出生年月政治面貌國(guó)籍證件名稱證件號(hào)碼學(xué)歷學(xué)位手機(jī)號(hào)碼E-MAIL通訊地址郵編現(xiàn)工作單位現(xiàn)任職務(wù)擬任職單位擬任職務(wù)學(xué)習(xí)經(jīng)歷起止年月畢業(yè)學(xué)校專業(yè)脫產(chǎn)/在職培訓(xùn)經(jīng)歷起止年月培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)單位培訓(xùn)證書工作經(jīng)歷起止年月工作單位、部門職務(wù)證明人及聯(lián)系方式工作業(yè)績(jī)及獎(jiǎng)懲情況申報(bào)事項(xiàng)保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)擬任高級(jí)管理人員應(yīng)對(duì)照如下事項(xiàng)如實(shí)申報(bào)，在“是”或“否”后填“√”。如有必要，可另附書面材料對(duì)有關(guān)事項(xiàng)作出說明。不得擔(dān)任保險(xiǎn)專業(yè)代理機(jī)構(gòu)高級(jí)管理人員的各種情形（一）無民事行為能力或限制民事行為能力人是（）否（）（二）因犯有貪污、賄賂、侵占財(cái)產(chǎn)、挪用財(cái)產(chǎn)或破壞社會(huì)經(jīng)濟(jì)秩序，被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾5年，或因犯罪被剝奪政治權(quán)利，執(zhí)行期滿未逾5年是（）否（）擔(dān)任破產(chǎn)清算的公司、企業(yè)的董事或者廠長(zhǎng)、經(jīng)理，對(duì)該公司、企業(yè)的破產(chǎn)負(fù)有個(gè)人責(zé)任的，自該公司、企業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未逾三年；是（）否（）擔(dān)任因違法被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉的公司、企業(yè)的法定代表人，并負(fù)有個(gè)人責(zé)任的，自該公司、企業(yè)被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照之日起未逾三年；是（）否（）（五）擔(dān)任因違法被吊銷許可證的保險(xiǎn)公司或保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員，并對(duì)被吊銷許可證負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的，自許可證被吊銷之日起未逾3年；是（）否（）（六）因違法行為或者違紀(jì)行為被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)取消任職資格的金融機(jī)構(gòu)的董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員，自被取消任職資格之日起未逾5年是（）否（）（七）被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)決定在一定期限內(nèi)不得進(jìn)入金融行業(yè)的，期限未滿是（）否（）（八）受金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)警告或者罰款未逾2年是（）否（）（九）個(gè)人所負(fù)數(shù)額較大的債務(wù)到期未清償是（）否（）（十）正在接受司法機(jī)關(guān)、紀(jì)檢監(jiān)察部門或金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)的調(diào)查是（）否（）（十一）因嚴(yán)重失信行為被國(guó)家有關(guān)單位確定為失信聯(lián)合懲戒對(duì)象且應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)領(lǐng)域受到相應(yīng)懲戒，或者最近5年內(nèi)具有其他嚴(yán)重失信不良記錄是（）否（）（十二）法律、行政法規(guī)和國(guó)務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他情形是（）否（）其他應(yīng)向保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)的各種情形（一）曾受過其他行政處罰或刑事處罰是（）否（）（二）曾接受過司法機(jī)關(guān)、紀(jì)檢或監(jiān)察部門的審查是（）否（）（三）曾受過金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)的行政處罰是（）否（）（四）曾受過保險(xiǎn)行業(yè)組織處分是（）否（）（五）曾有故意不履行數(shù)額較大的到期債務(wù)等不誠(chéng)信行為是（）否（）（六）曾對(duì)重大工作失誤或經(jīng)濟(jì)案件負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任是（）否（）（七）曾對(duì)保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任是（）否（）（八）申請(qǐng)時(shí)仍在保險(xiǎn)公司或其他保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)中工作或者持有股份是（）否（）（九）曾被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)不予許可、不予受理任職資格申請(qǐng)是（）否（）（十）近親屬有經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)代理業(yè)務(wù)是（）否（）（十一）申請(qǐng)人最近2年受到反洗錢重大行政處罰；有境外金融機(jī)構(gòu)從業(yè)經(jīng)驗(yàn)的，最近2年受到境外金融機(jī)構(gòu)所在地反洗錢重大行政處罰是（）否（）（十二）還存在其他影響保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行任職資格審查、應(yīng)予申報(bào)的情形是（）否（）備注申請(qǐng)人應(yīng)提交的其他材料（一）關(guān)于進(jìn)行任職資格審核的請(qǐng)示；（二）擬任用高級(jí)管理人員的決議；（三）擬任高級(jí)管理人員身份證明、學(xué)歷證明、工作經(jīng)歷證明復(fù)印件；（四）擬任高級(jí)管理人員與現(xiàn)所在單位簽署的勞動(dòng)合同復(fù)印件；（五）申請(qǐng)人符合履職回避要求的聲明；（六）最近3年的個(gè)人信用報(bào)告；（七）受過法律、行政法規(guī)處罰的，須另附材料說明具體情況；（八）擬任高級(jí)管理人員在存在潛在利益沖突的機(jī)構(gòu)中任職的，應(yīng)提交從原單位辭職的證明、辭職承諾書或者公司股東會(huì)、股東大會(huì)同意兼職的證明。真實(shí)性聲明作為保險(xiǎn)專業(yè)代理機(jī)構(gòu)擬任高級(jí)管理人員，本人保證所提交的所有任職資格審查材料真實(shí)、合法，并將為此承擔(dān)一切法律責(zé)任。(《保險(xiǎn)代理人監(jiān)管規(guī)定》第九十一條：“行政許可申請(qǐng)人隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料申請(qǐng)相關(guān)保險(xiǎn)代理業(yè)務(wù)許可或者申請(qǐng)其他行政許可的，保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)不予受理或者不予批準(zhǔn)，并給予警告，申請(qǐng)人在1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)改行政許可?！薄侗ｋU(xiǎn)代理人監(jiān)管規(guī)定》第九十二條：“被許可人通過欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得保險(xiǎn)代理業(yè)務(wù)許可或者其他行政許可的，由保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)予以撤銷，并依法給予行政處罰；申請(qǐng)人在3年內(nèi)不得再次申請(qǐng)?jiān)撔姓S可?！?聲明人簽名：時(shí)間：鄭重聲明,呈交的所有材料均屬實(shí),如有虛假或隱瞞,承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。(《保險(xiǎn)代理人監(jiān)管規(guī)定》第九十一條：“行政許可申請(qǐng)人隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料申請(qǐng)相關(guān)保險(xiǎn)代理業(yè)務(wù)許可或者申請(qǐng)其他行政許可的，保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)不予受理或者不予批準(zhǔn)，并給予警告，申請(qǐng)人在1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)改行政許可?！薄侗ｋU(xiǎn)代理人監(jiān)管規(guī)定》第九十二條：“被許可人通過欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得保險(xiǎn)代理業(yè)務(wù)許可或者其他行政許可的，由保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)予以撤銷，并依法給予行政處罰；申請(qǐng)人在3年內(nèi)不得再次申請(qǐng)?jiān)撔姓S可?！?