骨科術(shù)后疼痛治療骨科講課

骨科(ɡǔkē)術(shù)后鎮(zhèn)痛德宏州第二人民醫(yī)院(yīyuàn)外三科張炳志共五十六頁(yè)

組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)。

——世界衛(wèi)生組織和國(guó)際(guójì)疼痛研究協(xié)會(huì)急性疼痛可能發(fā)展(fāzhǎn)為難以控制的慢性疼痛影響患者軀體和社會(huì)功能延長(zhǎng)住院時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用影響患者正常生活和社交活動(dòng)疼痛定義及危害中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-81共五十六頁(yè)疼痛(téngtòng)治療的含義：是指對(duì)臨床各種原因所致的疼痛以及某些神經(jīng)血管功能障礙疾病或體征，采用藥物，神經(jīng)阻滯，微創(chuàng)介入各種綜合治療方法，達(dá)到(dádào)治愈的目的。共五十六頁(yè)疼痛(téngtòng)外科手術(shù)的本質(zhì)是對(duì)病人(bìngrén)有益的損傷醫(yī)生控制下的損傷選擇性，序貫性共五十六頁(yè)

圍手術(shù)鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)是提高手術(shù)療效的重要手段外科擇期手術(shù)75.5%的病人擔(dān)心術(shù)后疼痛(téngtòng)

,92%的病人迫切需要術(shù)后鎮(zhèn)痛,80%病人反映鎮(zhèn)痛不足,50%以上病人術(shù)后72h仍疼痛不止。共五十六頁(yè)常見(jiàn)骨科(ɡǔkē)手術(shù)的術(shù)后疼痛程度疼痛程度骨科手術(shù)類型輕度疼痛評(píng)分1-3分

關(guān)節(jié)清洗術(shù)，局部軟組織手術(shù)，內(nèi)固定取出等中度疼痛評(píng)分4-7分

關(guān)節(jié)韌帶重建，脊柱融合術(shù)，椎板切除術(shù)等重度疼痛評(píng)分8-10分骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等中華(Zhōnghuá)骨科雜志2008;28(1):78-81共五十六頁(yè)術(shù)后疼痛(téngtòng)

------急性疼痛

致痛因素：

化學(xué)因素

---內(nèi)源性致痛物質(zhì)

---降低痛閾的物質(zhì)

物理因素

---腫脹、牽拉、攣縮、張力、感染、炎癥等共五十六頁(yè)內(nèi)源性生化(shēnɡhuà)物質(zhì)：

乙酰膽堿、5-HT、組胺、

前列腺素、P物質(zhì)、緩激肽……

神經(jīng)遞質(zhì)內(nèi)源性致痛因子共五十六頁(yè)疼痛(téngtòng)不僅僅是生理性的生理心理社會(huì)疼痛共五十六頁(yè)常用(chánɡyònɡ)鎮(zhèn)痛藥物

阿片類鎮(zhèn)痛藥

對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥(NSAIDs)

局麻藥(máyào)共五十六頁(yè)阿片類鎮(zhèn)痛藥概述(ɡàishù)機(jī)制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過(guò)結(jié)合于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用弱阿片類哌替啶、強(qiáng)痛定等主要用于輕、中度急性疼痛強(qiáng)阿片類嗎啡、芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術(shù)后重度疼痛治療共五十六頁(yè)阿片類藥物(yàowù)的應(yīng)用鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應(yīng)常用給藥方法單獨(dú)應(yīng)用與其他非阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用強(qiáng)無(wú)無(wú)靜脈給藥可可最大鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)作用不產(chǎn)生嚴(yán)重副作用平衡共五十六頁(yè)阿片類藥物作用(zuòyòng)特點(diǎn)和應(yīng)用限制MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.與阿片受體結(jié)合，阻斷疼痛沖動(dòng)傳導(dǎo)有效抑制重度疼痛不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)封頂效應(yīng)相關(guān)不良反應(yīng)嚴(yán)重容易形成耐受性及成癮性無(wú)抗炎作用不能抑制超敏，只能暫時(shí)阻斷疼痛作用機(jī)制臨床優(yōu)勢(shì) 主要限制共五十六頁(yè)阿片類藥物(yàowù)的問(wèn)題長(zhǎng)期應(yīng)用可使機(jī)體產(chǎn)生耐受性和依賴性對(duì)運(yùn)動(dòng)性疼痛療效有限

（只對(duì)靜止時(shí)疼痛有效）突然中斷使用可出現(xiàn)戒斷綜合征

多數(shù)純阿片藥物和復(fù)合型阿片藥物藥效持續(xù)短暫，需每日多次服用增加醫(yī)療(yīliáo)資源消耗特殊問(wèn)題呼吸抑制

惡心、嘔吐和便秘

鎮(zhèn)靜與感覺(jué)異常尿潴留瘙癢、皮疹

副作用1MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.

共五十六頁(yè)WheelerM,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-80阿片類藥物(yàowù)PCA給藥阿片類藥物(yàowù)硬膜外給藥呼吸系統(tǒng)(呼吸抑制后果最嚴(yán)重)瘙癢癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)(常見(jiàn)過(guò)度嗜睡)尿潴留不良事件發(fā)生率(%)胃腸道(惡心嘔吐最常見(jiàn))阿片類藥物靜注/肌注圍手術(shù)期單獨(dú)應(yīng)用阿片類藥物

引發(fā)各系統(tǒng)不良反應(yīng)共五十六頁(yè)圍手術(shù)期單獨(dú)應(yīng)用阿片類藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)(yùndòng)痛療效較差，不利于術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)(yùndòng)和恢復(fù)。共五十六頁(yè)NSAIDs兼?zhèn)?jiānbèi)鎮(zhèn)痛抗炎作用，臨床應(yīng)用廣泛NSAIDs多數(shù)兼具解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用，用于發(fā)熱、疼痛和炎癥的對(duì)癥治療1全球每天服用此類藥物(yàowù)的患者達(dá)3400萬(wàn)1在我國(guó)，是僅次于抗感染藥物的第二大類藥物1對(duì)乙酰氨基酚NSAIDs(除對(duì)乙酰氨基酚)臨床常用鎮(zhèn)痛藥物2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛阿片類藥物鎮(zhèn)痛+抗炎徐建國(guó)等，《疼痛藥物治療學(xué)》，2007:132-133孫燕等，《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》，2004:28-29共五十六頁(yè)具有(jùyǒu)解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕的作用。具有中等程度的鎮(zhèn)痛作用。對(duì)慢性鈍痛效果好。不產(chǎn)生欣快癥、無(wú)成癮性。18共五十六頁(yè)非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康塞來(lái)昔布注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布備注原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術(shù)后輕-中度疼痛的鎮(zhèn)痛或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后即刻使用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分共五十六頁(yè)NSAIDs常見(jiàn)(chánɡjiàn)不良反應(yīng)不良反應(yīng)阿司匹林非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑血小板功能不可逆性改變可逆性改變不影響消化道損傷√√

低于非選擇性NSAIDs腎臟損傷√√

低心血管副作用√√√備注目前認(rèn)為心血管風(fēng)險(xiǎn)是NSAIDs類藥物的類反應(yīng)缺血性心臟病或腦血管病史(冠狀動(dòng)脈搭橋圍術(shù)期禁用，腦卒中或腦缺血發(fā)作史慎用)共五十六頁(yè)AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(suppl49):7.

前列腺素前列腺素傳統(tǒng)(chuántǒng)NSAIDs

抗炎鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)傳統(tǒng)NSAIDs在抗炎鎮(zhèn)痛的同時(shí)造成消化道損傷和血小板功能抑制選擇性COX-2抑制劑（治療劑量）前列腺素正常分泌前列腺素選擇性COX-2抑制劑抗炎鎮(zhèn)痛選擇性COX-2抑制劑與傳統(tǒng)NSAIDs相比顯著降低胃腸道損傷和血小板功能抑制花生四烯酸COX-1COX-2(主要為生理性)（主要為病理性）花生四烯酸COX-1COX-2(主要為生理性)（主要為病理性）消化道損傷血小板功能抑制消化道、血小板功能正常傳統(tǒng)NSAIDs(治療劑量)NSAIDs藥物作用機(jī)制共五十六頁(yè)

重視患者(huànzhě)的GI風(fēng)險(xiǎn)高齡1—如關(guān)節(jié)置換術(shù)患者使用激素1—如脊髓損傷(sǔnshāng)，脊柱術(shù)后患者使用抗凝藥物1—如關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)激性潰瘍使用NSAID的高危人群1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華骨科雜志2008;28(1):78-81非選擇性NSAIDs會(huì)增加胃腸道潰瘍、出血風(fēng)險(xiǎn)這時(shí)使用非選擇性NSAIDs是否會(huì)成為壓倒駱駝的最后一根稻草？共五十六頁(yè)1.SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-52.GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13正常疼痛(téngtòng)感受曲線刺激(cìjī)強(qiáng)度痛覺(jué)異常刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×疼痛反應(yīng)的敏感性增強(qiáng)刺激導(dǎo)致的疼痛強(qiáng)度×正常疼痛反應(yīng)×痛覺(jué)超敏COX-2抑制劑9.20.95.51086420痛覺(jué)敏化抑制痛覺(jué)超敏疼痛強(qiáng)度選擇性COX-2抑制劑

抑制痛覺(jué)超敏,提高痛閾共五十六頁(yè)COX-2抑制劑在外周及中樞(zhōngshū)均參與止痛西樂(lè)葆?

（塞來(lái)昔布）消除導(dǎo)致疼痛的炎癥因子西樂(lè)葆?（塞來(lái)昔布）抑制手術(shù)后的痛覺(jué)超敏共五十六頁(yè)骨科手術(shù)(shǒushù)患者術(shù)后疼痛特點(diǎn)疼痛強(qiáng)度大,8-10分；術(shù)后疼痛出現(xiàn)早局部炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈：可加重疼痛需盡早功能鍛煉，術(shù)后鎮(zhèn)痛要求(yāoqiú)高，時(shí)間長(zhǎng)（10-14d）各年齡段，創(chuàng)傷患者多數(shù)為年輕，關(guān)節(jié)置換者多為老年人，胃腸道風(fēng)險(xiǎn)較高硬膜外麻醉與抗凝劑或影響血小板功能藥物的平衡共五十六頁(yè)術(shù)后藥物(yàowù)止痛要求起效快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)滿足術(shù)后管理要求(yāoqiú)病人舒適度藥物的安全性給藥途徑方便盡量減少嗎啡類用量共五十六頁(yè)86.27°91.54°VS.P＜0.05術(shù)后48小時(shí)研究表明：

帕瑞昔布顯著增加(zēngjiā)術(shù)后早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度武小波,楊宇君,向川等.中國(guó)醫(yī)療(yīliáo)前沿.2010;5(23):64-65.一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究，納入60位于2009.6-2010.5間行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，隨機(jī)均分為帕瑞昔布組和安慰劑組，術(shù)前1h帕瑞昔布40mgIM，術(shù)后6h再次給予帕瑞昔布40mgIM，兩組均于術(shù)后即刻靜脈使用PCIA。VS.P＜0.05術(shù)后24小時(shí)76.24°82.23°安慰劑組(n=30)帕瑞昔布組(n=30)共五十六頁(yè)疼痛(téngtòng)VAS評(píng)分(0-10)安慰劑組帕瑞昔布組所有(suǒyǒu)患者(n=120)椎間盤(pán)切除術(shù)(n=40)脊柱減壓術(shù)(n=40)脊柱融合術(shù)(n=40)***P<0.05

18%***14%16%23%JirarattanaphochaiK,etal.Spine.2008Jan15;33(2):132-9.顯著降低術(shù)后運(yùn)動(dòng)痛共五十六頁(yè)COX-2抑制劑的益處(yìchu)中樞外周雙重止痛機(jī)制抑制痛覺(jué)超敏，減少阿片類藥物用量及副作用降低慢性(mànxìng)疼痛風(fēng)險(xiǎn)選擇性抑制COX-2，胃腸道副作用小對(duì)出血及骨愈合無(wú)影響促進(jìn)功能恢復(fù)，提高患者滿意度1.GottschalkAetal.Nature.20012.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范培訓(xùn)3.ReubenSS,etal.CanJAnaesth.2005;52(5):506-124.SimonLSetal.ArthritisRheum.1998;41:1591-16025.EkmanEf,etal.ArthroscopicandRelatedSurgery,2006;635-42.共五十六頁(yè)術(shù)后應(yīng)用(yìngyòng)與注意事項(xiàng)中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片藥物聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉(jiéjiǎn)作用大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs藥物均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量此類藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不同時(shí)使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用主要指征注意事項(xiàng)共五十六頁(yè)舒適鎮(zhèn)痛單獨(dú)應(yīng)用阿片類藥物,非甾體藥物及局麻藥能否滿足？Question?共五十六頁(yè)多模式(móshì)鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)(xiāngyīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比。臨床上常在下列類型藥物之間進(jìn)行組合：

NSAIDs、局麻藥和阿片類共五十六頁(yè)減少39%全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(n=128)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

(n=120)減少28%多模式鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)：特耐聯(lián)合PCA顯著減少嗎啡用量顯著(xiǎnzhù)減少阿片類相關(guān)不良反應(yīng)共五十六頁(yè)對(duì)照組(n=89)

惡心嘔吐排尿困難(kùnnɑn)四肢無(wú)力/虛弱瘙癢帕瑞昔布/伐地昔布組(n=104)*P<0.05P<0.01*14811431160130205101520253035404550T.J.GAN,etal.ActaAnaesthesiolScand2004;48:1194-1207阿片類相關(guān)不良(bùliáng)事件(例)????聯(lián)合PCA顯著減少阿片類相關(guān)不良反應(yīng)

34共五十六頁(yè)三階梯(jiētī)鎮(zhèn)痛方案及原則基本原則：1.按階梯給藥2.口服/無(wú)創(chuàng)給藥3.按時(shí)給藥4.個(gè)體化5.注意具體細(xì)節(jié)(xìjié)

重度強(qiáng)阿片類藥物+非阿片類藥物

+鋪助藥物

中度弱阿片類藥物+非阿片類藥物

+鋪助藥物輕度非阿片類藥物+鋪助藥物共五十六頁(yè)第一階梯：非阿片類藥物多指NSAID藥物（非甾類抗炎藥），該藥物為非處方藥且對(duì)輕度疼痛(téngtòng)有肯定療效。但當(dāng)使用一種NSAID藥物，疼痛得不到緩解時(shí)，不宜再換用其他類藥物，而就直接升到第二階梯用藥。共五十六頁(yè)第二階梯：首次使用弱阿片類藥物加NSAID可產(chǎn)生良好的止疼效果。但當(dāng)疼痛(téngtòng)不再能控制時(shí)應(yīng)選用第三階梯用藥。共五十六頁(yè)第三階梯:強(qiáng)效阿片類藥物以嗎啡為代表(dàibiǎo)。長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類藥物可引起欣快癥和成癮性。共五十六頁(yè)遵循三階梯治療(zhìliáo)原則-1口服給藥方面-能口服的盡量口服；隨著(suízhe)劑型的發(fā)展，不能口服的有更多的無(wú)創(chuàng)給藥方式可以選擇-警惕“一律使用PCA泵給藥或一律使用度冷丁”的做法共五十六頁(yè)遵循三階梯(jiētī)止痛原則-2按時(shí)給藥-按照藥物半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥。目的是使疼痛得到(dédào)持續(xù)的緩解-反對(duì)單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長(zhǎng)期醫(yī)囑，也要有臨時(shí)醫(yī)囑共五十六頁(yè)遵循三階梯止痛(zhǐtònɡ)原則-3按階梯給藥-根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物-反對(duì)無(wú)計(jì)劃用藥及錯(cuò)誤的處方搭配-要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)-強(qiáng)阿片類藥物劑量無(wú)極限：

藥效不佳時(shí)，可增加劑量而不是(bùshi)增加另一個(gè)同類藥物共五十六頁(yè)遵循三階梯(jiētī)止痛原則-4用藥個(gè)體化-藥物的選擇，必須(bìxū)考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理-根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛(ài)性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物，確定劑量共五十六頁(yè)遵循三階梯(jiētī)止痛原則-5注意具體細(xì)節(jié)：-目的(mùdì)：使患者在獲得鎮(zhèn)痛治療的同時(shí)，不良反應(yīng)最小，從而提高患者的生活質(zhì)量-密切觀察，認(rèn)真評(píng)估，耐心滴定，及時(shí)恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防、處理不良反應(yīng)共五十六頁(yè)強(qiáng)調(diào)綜合(zōnghé)治療

疼痛涉及的情況較為復(fù)雜，既有病理生理因素(yīnsù)，又有心理因素(yīnsù)，在治療上不能片面強(qiáng)調(diào)某一療法的獨(dú)特性，要采取多元化治療。共五十六頁(yè)總結(jié)(zǒngjié)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛≠手術(shù)后鎮(zhèn)痛

圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術(shù)造成的疼痛及其帶來(lái)的不良反應(yīng)，實(shí)質(zhì)是防止外周及中樞敏化的發(fā)生。超前鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）

采用持續(xù)的、多模式的、阻止痛覺(jué)敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛，以求取得完全的、長(zhǎng)時(shí)間的、覆蓋整個(gè)(zhěnggè)圍手術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛手段。多模式鎮(zhèn)痛(multimodalanalgesia)

聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過(guò)多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，而使藥物副作用減少到最低。共五十六頁(yè)多家建設(shè)無(wú)痛病房醫(yī)院(yīyuàn)共同推薦長(zhǎng)期醫(yī)囑：術(shù)前3天，塞來(lái)昔布

200mg，BID；

(術(shù)前1小時(shí)/手術(shù)結(jié)束縫皮前,靜注帕瑞昔布40mg)術(shù)后，鹽酸布桂嗪50mg肌注BID連用3-5天帕瑞昔布40mgBID靜注×3天重度疼痛：地佐辛

10mg

肌注BID連用3天繼續(xù)序貫塞來(lái)昔布

200mg，BID>2-3周西樂(lè)葆+特耐是無(wú)痛病房(bìngfáng)疼痛控制的基礎(chǔ)用藥，加用阿片類藥及鎮(zhèn)痛泵。根據(jù)疼痛的控制情況，調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑。契合鎮(zhèn)痛新模式，推動(dòng)鎮(zhèn)痛新理念，從容應(yīng)對(duì)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛需求共五十六頁(yè)外三科鎮(zhèn)痛方案NSAIDs類阿片類輔助(fǔzhù)用氯諾昔康嗎啡神經(jīng)妥樂(lè)平雙氯芬酸鈉哌替啶卡馬西平塞來(lái)昔布布桂嗪加巴噴丁地佐辛乙哌立松手術(shù)種類藥物種類NSAIDs類阿片類術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后擇期手術(shù)輕、中度疼痛塞來(lái)昔布200mg，BID200mg，BID或術(shù)前1小時(shí)靜注帕瑞昔布40mg1小時(shí)靜注帕瑞昔布40mg塞來(lái)昔布200mg，BID續(xù)用200mg，BID續(xù)用或帕瑞昔布40mg靜注BID×術(shù)后3天（3天后續(xù)用塞來(lái)昔布）40mg靜注BID×術(shù)后3天（3天后續(xù)用塞來(lái)昔布）

鹽酸布桂嗪50mg肌注BID×術(shù)后3天50mg肌注BID×術(shù)后3天重度疼痛塞來(lái)昔布200mg，BID×術(shù)前3天200mg，BID×術(shù)前3天或術(shù)前1小時(shí)靜注帕瑞昔布40mg1小時(shí)靜注帕瑞昔布40mg塞來(lái)昔布200mg，BID續(xù)用200mg，BID續(xù)用或帕瑞昔布40mg靜注BID×術(shù)后3天（3天后續(xù)用塞來(lái)昔布）40mg靜注BID×術(shù)后3天（3天后續(xù)用塞來(lái)昔布）

嗎啡或哌替啶持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛（根據(jù)情況酌情使用地佐辛10mg肌注BID術(shù)后3天）10mg肌注BID術(shù)后3天）急診手術(shù)輕、中度疼痛術(shù)前1小時(shí)靜注帕瑞昔布40mg1小時(shí)靜注帕瑞昔布40mg塞來(lái)昔布200mg，BID續(xù)用200mg，BID續(xù)用或帕瑞昔布40mg靜注BID×術(shù)后3天（3天后續(xù)用塞來(lái)昔布）40mg靜注BID×術(shù)后3天（3天后續(xù)用塞來(lái)昔布）

鹽酸布桂嗪50mg肌注BID×術(shù)后3天50mg肌注