廣東省省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用月結(jié)算審核支付表（職工醫(yī)保）_第1頁(yè)
廣東省省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用月結(jié)算審核支付表（職工醫(yī)保）_第2頁(yè)
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附件11廣東省省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用月結(jié)算審核支付表（職工醫(yī)保）（醫(yī)藥機(jī)構(gòu)下載對(duì)賬用表）就醫(yī)地（統(tǒng)籌區(qū)）名稱：就醫(yī)地（審核）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱：參保地（統(tǒng)籌區(qū)）名稱：就醫(yī)地（統(tǒng)籌區(qū)）代碼：就醫(yī)地（審核）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代碼：參保地（統(tǒng)籌區(qū)）代碼：費(fèi)用申報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名稱：申報(bào)結(jié)算日期：2021-07-01至2021-07-31費(fèi)用申報(bào)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代碼：業(yè)務(wù)交接號(hào)：金額單位：元（保留兩位小數(shù)）業(yè)務(wù)類型人員類別人數(shù)人次醫(yī)療費(fèi)

總金額自費(fèi)金額自付金額記賬金額審核扣減金額補(bǔ)撥/補(bǔ)扣金額實(shí)際支付金額備注普通門診申報(bào)在職退休其他小計(jì)審核在職退休其他小計(jì)支付在職退休其他普通門診小計(jì)門診特定病種申報(bào)在職退休其他小計(jì)審核在職退休其他小計(jì)支付在職退休其他門診特定病種小計(jì)重大疫情特殊醫(yī)療保障門診申報(bào)在職退休其他小計(jì)審核在職退休其他小計(jì)支付在職退休其他重大疫情特殊醫(yī)療保障門診小計(jì)合計(jì)就醫(yī)地（審核）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算部門聯(lián)系人：聯(lián)系電話：制表日期：

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