key-hole經(jīng)皮內(nèi)鏡頸椎間盤摘除術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病后路2

經(jīng)皮內(nèi)鏡頸椎間盤摘除術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病(PercutaneousEndoscopicCervicalDiscectomy,PECD)2健康的頸椎椎間盤突出椎間孔狹窄中央型狹窄棘突橫突孔脊神經(jīng)溝橫突椎體鉤突前結(jié)節(jié)椎弓板椎孔肋橫突桿上關(guān)節(jié)面椎弓根頸椎（上面觀）解剖前言神經(jīng)根型頸椎病(cervicalspondyloticradiculopathy,CSR)是臨床當(dāng)中常見的頸椎疾患之一，是在頸椎椎間盤退行性改變基礎(chǔ)上引起的一系列繼發(fā)性病理改變椎間盤突出相鄰椎體后緣及外側(cè)緣的骨刺形成小關(guān)節(jié)及鉤椎關(guān)節(jié)的增生黃韌帶肥厚這些病理性因素壓迫相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根，產(chǎn)生相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)疼痛，功能障礙。Matz

PG,Anderson

PA,

Holly

LT,

et

al.

The

natural

history

of

cervical

spondylotic

myelopathy.

Journal

of

neurosurgery.

Spine2009;11:104-11.前言好發(fā)于40-60歲人群起病緩慢其發(fā)病多為單側(cè)與長期頸部不良姿勢有關(guān)多數(shù)患者的自然病史具有自限性，經(jīng)保守治療后癥狀可自行緩解。少數(shù)病人經(jīng)保守治療無效時(shí)，需進(jìn)行手術(shù)治療Thoomes

EJ.

Effectiveness

of

manual

therapy

for

cervical

radiculopathy,

a

review.

Chiropractic

&

manual

therapies2016;24:45.傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式即頸椎前路椎間盤減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)(AnteriorCervicalDecompressionandFusion,ACDF)Robinson等在20世紀(jì)五十年代年提出，因其確切的直接減壓效果和較高的椎體融合率，廣泛的應(yīng)用于頸椎退變性疾病的治療，是治療CSR的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式但是ACDF仍然存在明顯的缺點(diǎn)和并發(fā)癥，比如頸椎活動(dòng)受限、鄰近椎體退變、植骨不融合導(dǎo)致假關(guān)節(jié)形成等。前言Mayer

HM,Brock

M.

Percutaneous

endoscopic

discectomy:surgical

technique

and

preliminary

results

compared

to

microsurgical

dis-

cectomy.J

Neurosurg.1993;78(2):216–225.前言對于CSR的患者，后路手術(shù)具有其特殊優(yōu)勢：頸后部無重要的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，較ACDF手術(shù)損傷血管神經(jīng)的概率低可以對增生的關(guān)節(jié)突及狹窄的神經(jīng)根管及突出的椎間盤進(jìn)行有效的減壓但頸椎后路手術(shù)存在著創(chuàng)傷大，出血多，椎旁肌肉剝離損傷大，術(shù)后頸部疼痛及功能障礙率較高等問題。Hijikata

S.Percutaneous

nucleotomy.A

new

concept

technique

and

12

years’experience.

Clin

Orthop.1989;238:9–23.前言近年來，隨著脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展令人矚目，其中頸椎經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)椎間盤髓核摘除(PercutaneousEndoscopicCervicalDiscectomy,PECD)技術(shù)治療頸椎病發(fā)展迅速，已成為治療神經(jīng)根型頸椎病的手術(shù)方式之一。高效、微創(chuàng)保留頸椎活動(dòng)度手術(shù)成本降低ASD發(fā)生率降低更早回歸工作崗位AHNY．PercutaneousendoscopiccervicaldiscectomyusingworkingChannelendoscopes[J]．ExpertRevMedDevices，2016，13(6)：601—610．前路后路根據(jù)手術(shù)入路不同，分為頸椎前路和頸椎后路經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)(Anterior/PosteriorPercutaneousEndoscopicCervicalDiscectomy,A/P-PECD)。頸椎后路經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)P-PECD概述

1966Scoville首先報(bào)道頸后路椎間孔成型治療神經(jīng)根型頸椎病“keyhole”技術(shù)Scoville

WB

,

WhitcombBB

.Lateralruptureofcervicalintervertebraldisks.

PostgradMed

,1966Feb;39(2):174-80.概述頸椎后路經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤髓核切除術(shù)(P-PECD)于2007年由德國的Ruetten首次報(bào)道。它是在后路顯微內(nèi)鏡輔助下(MicroEndoscopicDiscectomy,MED)椎間孔擴(kuò)大成形髓核摘除術(shù)發(fā)展而來，是“鑰匙孔(key-hole)”技術(shù)和MED手術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和延伸。近年來Detal被用于該技術(shù)，顯現(xiàn)出巨大優(yōu)勢RuettenS,KompM,MerkH,eta1.Anewfull-endoscopictechniqueforcervicalposteriorforaminotomyinthetreatmentoflateraldischerniationsusing6.9mmendoscopes:prospe-ctive2-yearresultsof87patients.MinimInvasiveNeurosurg,2007,50(4):219-226.微創(chuàng)（切口0.8-1cm）避開重要臟器、血管、神經(jīng)不破壞頸椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，降低術(shù)后頸肩部軸性疼痛的發(fā)生率術(shù)中磨鉆可行骨性減壓水介質(zhì)，視野清晰、出血可控對于下頸椎，特別是C6/7、C7/T1由于受到肩膀的阻擋，前路穿刺、透視及操作困難時(shí)，該入路優(yōu)越性明顯優(yōu)越性TzaanWC.Anteriorpercutaneousendoscopiccervicaldiscectomyforcervicalintervertebraldischerniation:outcome,complications,andtechnique[J].Journalofspinaldisorders&techniques,2011,24(7):421-431.適應(yīng)癥單純頸椎間盤突出癥頸椎間盤突出癥合并椎間孔狹窄禁忌癥混合型或脊髓型頸椎病頸椎中央椎管狹窄伴有脊髓病變后縱韌帶骨化頸椎不穩(wěn)頸椎畸形全身麻醉，患者俯臥于可透視的手術(shù)床上，在病變椎間隙，以后正中線向患側(cè)旁開1.5-2cm處為穿刺點(diǎn)，X線機(jī)透視下進(jìn)針至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。以穿刺點(diǎn)為中心做8mm長縱形皮膚切口，逐級擴(kuò)張后置套管，再緩慢置入頸椎后路內(nèi)鏡。直視下找到下關(guān)節(jié)突與椎板交界點(diǎn)，并以此點(diǎn)為中心，磨除部分椎板及上、下關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，顯露硬膜及神經(jīng)根，徹底摘除突出的髓核組織。手術(shù)過程置入工作通道于V點(diǎn)術(shù)中減壓應(yīng)注意—神經(jīng)根與突出間盤的位置關(guān)系CASE1

病例資料病史：患者王某，男，65歲，因“右上肢疼痛麻木3月，加重1周”入院。既往多種內(nèi)科疾病。查體:右側(cè)前臂外側(cè)麻木、疼痛，以拇指橈側(cè)為主，右側(cè)Spurling征(+)，右側(cè)Eaton試驗(yàn)(+)，右側(cè)肱二頭肌肌力4級，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜放射正常，對稱，存在，雙側(cè)膝放射、跟腱放射正常，對稱，存在，肌張力正常，雙側(cè)Hoffmann征(-)，雙側(cè)Babinski征(-)。CT、MRI提示：C5/6椎間盤突出，偏向右側(cè)，相應(yīng)神經(jīng)根受壓診斷：C5-6神經(jīng)根型頸椎?。ㄉ窠?jīng)根管狹窄）。2、高血壓3級，極高危組3、Ⅱ型糖尿病。VAS評分8分術(shù)前影像術(shù)前影像術(shù)前定位穿刺，套管逐級擴(kuò)張，放置工作通道連接內(nèi)鏡，找到V-point磨除部分椎板及上、下關(guān)節(jié)突骨質(zhì)顯露硬膜及神經(jīng)根，摘除突出的髓核組織術(shù)中視頻術(shù)后CT

術(shù)后恢復(fù)情況術(shù)后次日佩戴頸圍下床活動(dòng)查體：右側(cè)前臂外側(cè)、拇指疼痛消失，麻木緩解不明顯，右側(cè)Spurling征(-)，左側(cè)Eaton試驗(yàn)(-)，右側(cè)肱二頭肌肌力變化不大。VAS評分1分CASE2

病例資料病史：患者梁某，女，73歲，因“右上肢疼痛、麻木2月”入院。既往高血壓及陳舊性腦梗病史。查體:右側(cè)食指及中指麻木、疼痛，以中指為主，右側(cè)Spurling征(+)，右側(cè)Eaton試驗(yàn)(-)，右側(cè)肱三頭肌肌力4級，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜放射正常，對稱，存在，雙側(cè)膝放射、跟腱放射正常，對稱，存在，肌張力正常，雙側(cè)Hoffmann征(-)，雙側(cè)Babinski征(-)。CT、MRI提示：C5/6，C6/7椎間盤突出診斷：C6-7神經(jīng)根型頸椎?。ǜ鶕?jù)體檢確定責(zé)任節(jié)段）。2、高血壓3級，極高危組3、陳舊性腦梗。VAS評分7分術(shù)前影像術(shù)前影像術(shù)中摘除突出的髓核，神經(jīng)根減壓滿意術(shù)中視頻術(shù)后CT

術(shù)后恢復(fù)情況術(shù)后次日佩戴頸圍下床活動(dòng)查體：右側(cè)食指及中指疼痛消失，麻木明顯緩解，右側(cè)Spurling征(-)，右側(cè)肱三頭肌肌力4級。VAS評分1分，術(shù)后1周滿意出院隨著手術(shù)醫(yī)生技能提高和器械的不斷改進(jìn)，頸椎內(nèi)鏡技術(shù)正在健康、穩(wěn)定的發(fā)展以V