第8課 循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索課件

第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索內(nèi)容：見(jiàn)教材11章（P192）目的與要求要求了解循證醫(yī)學(xué)的歷史背景、產(chǎn)生的影響、研究現(xiàn)狀，掌握其核心內(nèi)容，掌握循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐要求、所需的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以及其實(shí)施步驟；掌握循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的來(lái)源及常用數(shù)據(jù)庫(kù)的使用。1第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索教學(xué)重難點(diǎn)：循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生背景、影響；循證醫(yī)學(xué)的定義、核心、核心思想；開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)的可行性、主要步驟、對(duì)臨床醫(yī)師的要求；循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的定義、級(jí)別、類型；循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的來(lái)源。預(yù)習(xí)內(nèi)容及要求：要求了解循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的歷史背景，思考其出現(xiàn)的必然性。2第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索前言循證醫(yī)學(xué)是近十余年來(lái)在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中發(fā)展起來(lái)的一門新興學(xué)科，它將預(yù)防醫(yī)學(xué)中群體醫(yī)學(xué)的理論與觀念應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐，旨在幫助臨床醫(yī)師在對(duì)具體病人診斷、治療等決策之前如何收集提供充分的、最佳的、科學(xué)的證據(jù)。在此基礎(chǔ)之上，許多醫(yī)學(xué)分支學(xué)科紛紛冠以“循證”名稱，諸如循證護(hù)理、循證保健、循證精神衛(wèi)生、循證管理、循證口腔病學(xué)等等。標(biāo)志著醫(yī)學(xué)實(shí)踐的決策已經(jīng)由單純臨床經(jīng)驗(yàn)型進(jìn)入遵循科學(xué)的原則和依據(jù)階段。

3第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索11.1循證醫(yī)學(xué)概述11.1.1循證醫(yī)學(xué)的概念一.循證醫(yī)學(xué)的定義：——慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定患者的治療措施。4第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索循證醫(yī)學(xué)是遵循最佳科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程——三個(gè)方面的有機(jī)結(jié)合；循證實(shí)踐的醫(yī)學(xué)過(guò)程，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)病人的診斷和治療應(yīng)根據(jù)：（1）當(dāng)前可得的最好臨床證據(jù)（2）結(jié)合醫(yī)生自己的臨床技能和經(jīng)驗(yàn)（3）尊重病人的選擇和意愿結(jié)果是：醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟，病人獲得當(dāng)前最好的治療效果。二.循證醫(yī)學(xué)概念的理解5第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索證據(jù)是基石。是用以證明事物的憑證，或是能夠證明某件事情真相的事實(shí)或材料，是可以使人感受的或領(lǐng)會(huì)的信息。臨床證據(jù)就是用以證明醫(yī)生診斷、治療疾病效果的憑證、或證明一個(gè)假說(shuō)成立的憑證?？墒且粋€(gè)病例：如洋地黃治愈一例心衰、甲狀腺素治療一例粘液性水腫……也可是多個(gè)病例：如新鮮橘子和檸檬治愈壞血病……例證的數(shù)目越多，就越能說(shuō)明問(wèn)題。證據(jù)質(zhì)量比數(shù)量更重要，必須經(jīng)過(guò)認(rèn)真檢驗(yàn)（評(píng)價(jià)）。循證醫(yī)學(xué)的核心是高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)——準(zhǔn)確理解循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是實(shí)施EBM的關(guān)鍵6第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索準(zhǔn)確理解循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是實(shí)施EBM的關(guān)鍵循證醫(yī)學(xué)的核心是高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)當(dāng)前最好研究證據(jù)：主要是指來(lái)自臨床基礎(chǔ)的研究，尤其是以患者為中心的臨床研究。

3個(gè)方面：

1）準(zhǔn)確的診斷性臨床試驗(yàn)研究（包括臨床檢查）。

2）預(yù)后指標(biāo)的強(qiáng)度研究。

3）治療、康復(fù)和預(yù)防措施的有效性和安全性研究。更強(qiáng)、更準(zhǔn)確、更有效和更安全的臨床研究新證據(jù)隨時(shí)可否定、取代曾經(jīng)已被接受的臨床診斷性試驗(yàn)和治療方案。7第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索2.臨床醫(yī)師的專業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的必備條件醫(yī)生個(gè)人的臨床專業(yè)知識(shí)：應(yīng)用臨床技能和經(jīng)驗(yàn)對(duì)病人的疾病狀態(tài)、診斷、干預(yù)措施的利弊及患者的價(jià)值觀、期望迅速作出判斷的能力。3.

充分考慮患者的期望或選擇是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵因素

病人的選擇與意愿：在臨床決策中，患者對(duì)自身疾病狀況的關(guān)心程度、期望和對(duì)診斷、治療措施的選擇。

二.循證醫(yī)學(xué)概念的理解8第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索11.2循證醫(yī)學(xué)思維的歷史醫(yī)學(xué)實(shí)踐從來(lái)就是依據(jù)證據(jù)進(jìn)行決策的。11.2.1古代醫(yī)學(xué)蘊(yùn)涵著循證醫(yī)學(xué)思想

在長(zhǎng)期摸索中總結(jié)出有效的治療病痛的方法（1）B.C460－370年，古希臘醫(yī)師Hippocrates最早提出：不僅要依靠合理的理論，還要依靠綜合推理的經(jīng)驗(yàn)。并首次將觀察性試驗(yàn)引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。（2）東漢張仲景的“方證相應(yīng)、藥證相應(yīng)”理論，使臨床辯證有章可循，療效判定有據(jù)可依，蘊(yùn)含了深刻的循證醫(yī)學(xué)思維模式。9第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索（3）公元980－1037年，阿拉伯醫(yī)師Avicenna進(jìn)一步指出：藥物應(yīng)當(dāng)在無(wú)并發(fā)癥的病例中進(jìn)行評(píng)價(jià)，并與藥物的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較，進(jìn)行重復(fù)性研究。（4）人體藥物實(shí)驗(yàn)可看作EBM思想的萌芽。如：1061年，宋代《本草圖經(jīng)》：通過(guò)人體試驗(yàn)驗(yàn)證人參效果。10第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索（5）1747年，蘇格蘭醫(yī)師Lind首次對(duì)比研究了橘子、檸檬及其他干預(yù)治療壞血病的療效，與他同時(shí)代的研究人員創(chuàng)造性地將觀察性試驗(yàn)、定量試驗(yàn)研究引入內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)。

（6）1816年法國(guó)醫(yī)師Hamilton首次報(bào)道了愛(ài)丁堡的一項(xiàng)大型對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)價(jià)放血療法的效果。這是迄今為止有關(guān)采用交替法產(chǎn)生對(duì)照組的最早記載之一。（7）1898年，丹麥醫(yī)師Fibiger通過(guò)半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證血清治療白喉的效果。11第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索11.2.2經(jīng)驗(yàn)在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的泛濫適應(yīng)大規(guī)模治療傳染病適應(yīng)戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境大量創(chuàng)傷治療——標(biāo)準(zhǔn)化的診斷治療模式，為經(jīng)驗(yàn)在醫(yī)學(xué)中的泛濫提供了條件。

經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)使人過(guò)多迷信個(gè)別專家的所謂“經(jīng)驗(yàn)”是無(wú)法更改的金科玉律,而忽略了知識(shí)更新。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的臨床研究因缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲蟹椒ūＷC,其結(jié)論常帶有偏向性,甚至對(duì)同一病人、同一疾病有嚴(yán)重的意見(jiàn)分歧。醫(yī)生可能輕信某權(quán)威專家的意見(jiàn)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。直接后果是,一些真正有效的療法因不為公眾所了解而長(zhǎng)期未被臨床采用；而另一些實(shí)際無(wú)效甚至有害的療法,因從理論上推斷可能有效而在長(zhǎng)期、廣泛推廣使用。12第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索11.2.3再次提出循證要求新的證據(jù)——最佳證據(jù)一.20世紀(jì)末21世紀(jì)初臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn)1.疾病譜改變：?jiǎn)我蛩丶膊〃D―＞多因素疾病，需要臨床實(shí)驗(yàn)的大量宏觀證據(jù)，RCT及SR成為判斷療效的金標(biāo)準(zhǔn)。干預(yù)措施療效研究逐漸采用以患者為中心的終點(diǎn)指標(biāo),實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等中間指標(biāo)逐漸退居次要地位。2.醫(yī)療資源有限：人口增長(zhǎng)、年齡老化高新技術(shù)、高檔設(shè)備、高價(jià)藥品呼吁成本－效果最優(yōu)化，衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用13第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索3.醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變：以疾病為中心――＞以病人為中心終點(diǎn)指標(biāo)代替中間指標(biāo)以人為本質(zhì)量至上4.證據(jù)結(jié)論多且不一致：同一疾病、同一干預(yù)措施、多個(gè)RCT，不同的結(jié)論怎樣判效？如何選擇（太多選擇、難以選擇）？醫(yī)生怎樣循證決策病人如何知情選擇醫(yī)療責(zé)任舉證倒置：醫(yī)生如何依法規(guī)范行醫(yī)，循證保護(hù)自己。14第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索二.層出不窮的臨床醫(yī)學(xué)研究成果與醫(yī)務(wù)人員有限時(shí)間、精力之間的矛盾醫(yī)生在接受新知識(shí)及運(yùn)用新知識(shí)方面的缺陷（1）每年有2百多萬(wàn)篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)表在2萬(wàn)多種期刊上，年增長(zhǎng)率為6-7%（2）內(nèi)科醫(yī)生每天需要閱讀19篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)（3）證據(jù)結(jié)論不一致，證據(jù)需要檢驗(yàn)（4）傳統(tǒng)教育方法的缺陷15第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索三.臨床醫(yī)學(xué)研究方法及相關(guān)技術(shù)的發(fā)展（1）臨床流行病學(xué)和Cochrane協(xié)作網(wǎng)（有證可循）（2）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)（3）醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)（4）計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)（5）信息檢索技術(shù)16第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索循證醫(yī)學(xué)的在臨床實(shí)踐中的重要性例:對(duì)Ic類抗心律失常藥物氟卡尼（Flecainide）認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變

1975年，氟卡尼被合成，基礎(chǔ)研究顯示它的主要作用機(jī)制是抑制心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)和心室肌的傳導(dǎo)，減慢心房和心室的自律性。短期臨床試驗(yàn)的結(jié)果表明，氟卡尼可以抑制>80%的室性早搏和>90％的室性心動(dòng)過(guò)速，在Ic類抗心律失常藥物中其抗室性心律失常效果最好。1987年美國(guó)FDA批準(zhǔn)氟卡尼應(yīng)用于臨床。然而1989年，CAST研究（CASTInvestigators.1989）公布了以英卡尼和氟卡尼治療心肌梗死后的室性心律失常長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，治療的18個(gè)月中，氟卡尼治療組患者的死亡率是安慰劑組的2倍。這樣在FDA批準(zhǔn)上市至CAST結(jié)果公布前，在美國(guó)估計(jì)約有上萬(wàn)人死于該藥引起的副作用。

CAST試驗(yàn)的結(jié)果證據(jù)否定了當(dāng)時(shí)的共識(shí)和推論，從根本上改變了對(duì)冠心病患者室性心律失常的處理對(duì)策。

17第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索11.2.4循證醫(yī)學(xué)的發(fā)生與發(fā)展在早期循證思維的基礎(chǔ)上，由于循證醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科學(xué)術(shù)思想的發(fā)展，以及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、ＳＲ、Meta分析等方法學(xué)的發(fā)展，產(chǎn)生了現(xiàn)在所稱的循證醫(yī)學(xué)。18第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索一.EBM的重要事件（1）1971年，英國(guó)醫(yī)師ArchieCochrane在《EffectivenessandEfficiency:RandomReflectionsonHealthService》中明確提出：“由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”，“應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)之所以重要，是因?yàn)樗绕渌魏巫C據(jù)更為可靠?！?/p>

《療效與效益，健康服務(wù)中的隨想》19第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索（2）1979年，進(jìn)一步提出“應(yīng)根據(jù)特定病種/療法，將所有相關(guān)的RCT聯(lián)合起來(lái)進(jìn)行綜合分析，并隨著新的臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)不斷更新，以便得出更為可靠的結(jié)論。”

（3）1987年，Cochrane等根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，肯定了糖皮質(zhì)激素治療有早產(chǎn)傾向的母親有效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒死亡率的30-50%，從而成為RCT和SR方面的一個(gè)真正里程碑，并指出其他專業(yè)也應(yīng)遵循這種方法。ArchieCochrane

（1909-1988）20第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索（4）1980年代初期，加拿大DavidSackett教授將臨床流行病學(xué)的方法和原理用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，在McMaster大學(xué)率先對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行以“病人問(wèn)題為中心的學(xué)習(xí)”（PBL）課程培訓(xùn)，探索基于臨床問(wèn)題的研究，以提高臨床療效，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了重要的方法學(xué)和人才基礎(chǔ)。代表專著：1ClinicalEpidemiology:abasicscienceforclinicalmedicine

2Evidence-basedMedicine–HowtoPracticeandteachEBMDavidSackett國(guó)際臨床流行病學(xué)專家循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)Cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席（1993－1995）21第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索（5）1991年，建立美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志俱樂(lè)部（ACPJC）（6）1992年，IainChalmers創(chuàng)建英國(guó)Cochrane中心，旨在生產(chǎn)和保存醫(yī)療保健方面隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以便依據(jù)最好的科學(xué)進(jìn)展和研究結(jié)果服務(wù)于臨床醫(yī)療、衛(wèi)生管理和高層決策。

（7）1992年，加拿大McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組GordonGuyatt等在JAMA上發(fā)表文章，首次提出“Evidence-BasedMedicine”的概念和術(shù)語(yǔ)

22第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索（8）1904年，丹麥醫(yī)師Pearson研究了接種腸熱病疫苗與生存率之間的相關(guān)關(guān)系，開(kāi)創(chuàng)了將多個(gè)研究資料合并，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)再分析的先例。

（9）1907年，Goldberger鑒定傷寒菌尿癥的文獻(xiàn)，制定特定標(biāo)準(zhǔn)來(lái)選擇、提取供分析的資料，而后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，成為Meta-分析的雛形。（10）1948年，英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)開(kāi)展了世界上第一個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomizedcontrolledtrial,RCT）由英國(guó)著名統(tǒng)計(jì)學(xué)家Hill評(píng)估了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效。該研究不僅在世界上首次令人信服地證實(shí)了鏈霉素治療肺結(jié)核的卓越療效，也是世界上首次進(jìn)行的規(guī)范的RCT。23第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索（11）1976年，美國(guó)心理學(xué)家Glass首次提出Meta--分析（Meta-alalysis）一詞及其統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法。

（12）1982年，英國(guó)Chalmers提出了累計(jì)性Meta-分析概念，即將每一項(xiàng)新的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果累加到已知的針對(duì)某病某干預(yù)措施的隨機(jī)臨床試驗(yàn)Meta--分析結(jié)果中，從而為完成針對(duì)某一干預(yù)措施所有高質(zhì)量RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)提供了方法學(xué)支持。24第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索二.傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的差異

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)1證據(jù)來(lái)源動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

實(shí)驗(yàn)室研究零散臨床研究過(guò)期的教科書(shū)臨床研究2收集證據(jù)不系統(tǒng)不全面系統(tǒng)全面3評(píng)價(jià)證據(jù)不重視重視4判效指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變儀器或影像學(xué)結(jié)果（中間指標(biāo))病人最終結(jié)局（終點(diǎn)指標(biāo)）5治療依據(jù)基礎(chǔ)研究/動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的推論個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)可得到的最佳研究證據(jù)醫(yī)生個(gè)人的臨床技能和經(jīng)驗(yàn)病人的選擇和意愿6醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心病人為中心25第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索11.2.5ＥＢＭ現(xiàn)狀I(lǐng)ainChalmers英國(guó)著名兒科醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)專家英國(guó)Cochrane中心、國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的創(chuàng)始人26第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索1993年，IainChalmers創(chuàng)建Cochrane協(xié)作網(wǎng)（CochraneCollaboration,CC），Sackett擔(dān)任首任主席（1993－1995），規(guī)劃領(lǐng)導(dǎo)了Cochrane協(xié)作網(wǎng)生產(chǎn)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)，建立臨床研究數(shù)據(jù)庫(kù)的工作。1994年，Sackett在英國(guó)牛津創(chuàng)建了世界上第一個(gè)循證醫(yī)學(xué)中心，親自開(kāi)設(shè)EBM課程，親臨臨床第一線，實(shí)踐床旁循證。1997年，Sackett出版《Evidence-BasedMedicine：HowtoPracticeandTeachEBM》，成為指導(dǎo)全球?qū)W習(xí)和實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的重要理論體系和方法的基礎(chǔ)。（2000年再版）

27第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索“RCT是過(guò)去半個(gè)世紀(jì)中醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中最重要的發(fā)展”“未來(lái)20年最重要的發(fā)展將是借助Cochrane協(xié)作網(wǎng)傳播RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）”“目前的最重大挑戰(zhàn)之一是為一線工作的臨床醫(yī)生提供有用的信息，幫助他們采納證據(jù)和實(shí)施循證醫(yī)學(xué)”DavidSackett的忠告：“目前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)大多來(lái)自發(fā)達(dá)國(guó)家，發(fā)展中國(guó)家在采納、借鑒這些證據(jù)時(shí)，一定不要忘記結(jié)合自己的國(guó)情和民情，否則很難重復(fù)發(fā)達(dá)國(guó)家的效果”－－2002年第10屆Cochrane年會(huì)28第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索Cochrane協(xié)作網(wǎng)性質(zhì)：國(guó)際性非贏利民間學(xué)術(shù)團(tuán)體，旨在總結(jié)各地隨機(jī)化分組、有對(duì)照的臨床試驗(yàn)的所有結(jié)果，并使其實(shí)現(xiàn)電子化，其評(píng)論文章的摘要在全球網(wǎng)頁(yè)上可以查到，網(wǎng)址hppt://，目的：通過(guò)制作、保存、傳播和不斷更新醫(yī)療衛(wèi)生各領(lǐng)域防治措施的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果，幫助人們制定證據(jù)的醫(yī)療決策。29第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索30第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索31第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索中國(guó)Cochrane中心總部：四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心雜志：“華西醫(yī)學(xué)”

、“中華醫(yī)學(xué)雜志”、“中華流行病學(xué)雜志”《臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)專欄》網(wǎng)址：

32第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索33第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索34第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索11.3循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐與應(yīng)用35第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索一.醫(yī)療：促進(jìn)醫(yī)療決策的科學(xué)化、提高醫(yī)療質(zhì)量；提高臨床醫(yī)務(wù)工作者的素質(zhì)、規(guī)范臨床實(shí)踐行為模式（1）高素質(zhì)的臨床醫(yī)生與當(dāng)前最佳的臨床研究證據(jù)結(jié)合，尊重患者的選擇，對(duì)個(gè)體診治作出最佳決策。（2）增強(qiáng)臨床診療實(shí)踐的科學(xué)性、安全性、有效性、適用性、經(jīng)濟(jì)性，防范、減少醫(yī)療糾紛。（3）對(duì)當(dāng)前尚無(wú)安全有效證據(jù)的疑難病癥，提供信息供臨床醫(yī)生進(jìn)一步探索，促進(jìn)臨床實(shí)踐發(fā)展。11.3.1學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的意義36第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索二.教育：更新知識(shí)；改進(jìn)醫(yī)學(xué)教育體制，成為終身學(xué)習(xí)者

三.科研：為臨床科研導(dǎo)向和促進(jìn)臨床科研方法學(xué)規(guī)范化、提高研究質(zhì)量

四.管理：衛(wèi)生決策、新藥開(kāi)發(fā)、醫(yī)療保險(xiǎn)的科學(xué)化，高效合理地利用有限衛(wèi)生資源、減少浪費(fèi)。

37第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐三要素狹義廣義當(dāng)前可得的最佳臨床研究證據(jù)以事實(shí)為根據(jù)――循證決策醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和技能不斷補(bǔ)充新證據(jù)――與時(shí)俱進(jìn)尊重病人選擇（所關(guān)心和期望的）后效評(píng)價(jià)實(shí)踐效果――止于至善11.3.2實(shí)施循證醫(yī)學(xué)應(yīng)具備的基本條件38第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索11.3.2實(shí)施循證醫(yī)學(xué)應(yīng)具備的基本條件一.高素質(zhì)的醫(yī)生（1）豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和敏銳的臨床判斷能力，能提出問(wèn)題;（2）計(jì)算機(jī)知識(shí)并能熟練檢索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn);（3）應(yīng)用臨床流行病學(xué)和EBM知識(shí)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)。批判性地閱讀文獻(xiàn)，能解釋證據(jù)，特別是對(duì)證據(jù)的研究方法進(jìn)行評(píng)價(jià);（4）定量推理（quantitativelyreasoning）技能;（5）極好的交流技能、能提供病人所需的知識(shí)，提供病人能理解的最佳建議。39第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索國(guó)際臨床流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人Dr.Sackett對(duì)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐者的四項(xiàng)基本要求：（1）必須作踏實(shí)的臨床基本訓(xùn)練，正確地收集病史、查體和檢驗(yàn)，掌握患者的真實(shí)情況，方能發(fā)掘臨床問(wèn)題（2）必須將循證醫(yī)學(xué)作為終身學(xué)習(xí)的手段，不斷豐富和更新知識(shí)；（3）保持謙虛謹(jǐn)慎，戒驕戒躁；（4）要有高度的熱情和進(jìn)取精神，否則就要成為臨床醫(yī)學(xué)隊(duì)伍的落伍者。態(tài)度決定一切40第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索二.高質(zhì)量的證據(jù)，研究證據(jù)具有真實(shí)性、可靠性、臨床重要性三.社會(huì)層面的認(rèn)可和支持政府的需要、支持和宏觀指導(dǎo)是實(shí)踐EBM的前提四.

必要的硬件設(shè)備五.明確目的，準(zhǔn)確定位，學(xué)心致用，持之以恒是實(shí)踐EBM的源動(dòng)力41第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ)最佳研究成果

素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)患者的參與42第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索11.3.3實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的原則、步驟一.四原則：

（1）基于問(wèn)題的研究

（2）遵循最好的證據(jù)決策

（3）關(guān)注實(shí)踐的效果

（4）后效評(píng)價(jià)，止于至善43第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索（1）提出明確的臨床問(wèn)題●疑難●藥物選擇●療效●安全性從臨床實(shí)踐中，提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因方面的問(wèn)題（2）系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，全面收集證據(jù)●檢索策略●期刊檢索●網(wǎng)絡(luò)檢索檢索相關(guān)的、現(xiàn)有的最好研究證據(jù)（3）嚴(yán)格評(píng)價(jià)，找出最佳證據(jù)●真實(shí)性●可靠性●適用性根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則，嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性、臨床重要性二.實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的主要步驟：44第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索（4）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐●肯定的最佳證據(jù)：臨床應(yīng)用●無(wú)效或有害：停止/廢棄臨床應(yīng)用●尚無(wú)證據(jù)：進(jìn)一步研究應(yīng)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)、病人的選擇解決臨床問(wèn)題，指導(dǎo)醫(yī)療決策；（5）后效評(píng)價(jià)循證實(shí)踐和結(jié)果●終身繼續(xù)教育（終身學(xué)習(xí)）●提高臨床水平●改革服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)實(shí)踐后的效果和效率，進(jìn)一步提高。臨床醫(yī)生在決策中必須評(píng)價(jià)（準(zhǔn)確地估計(jì)）證據(jù)的合理性和實(shí)用性，結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)，充分考慮病人的個(gè)體差異和可接受性。

45第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，通常采用“5A”法（5步法），即評(píng)價(jià)病人（Assess）提出臨床問(wèn)題（Ask）采集最佳證據(jù)（Acquire）評(píng)閱證據(jù)(Appraise)應(yīng)用于病人（Apply）——（StrausSE,RichardsonWS,GlasziouP,etal.2005）。46第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索臨床循證實(shí)例門診一位56歲的男性II型糖尿病病人，會(huì)計(jì)師，中等肥胖，11年前診斷為糖尿病，到目前為止尚無(wú)糖尿病的并發(fā)癥，血糖控制較好。近3年血壓輕度升高，平均為158／94mmHg?；颊咴谶^(guò)去兩年中沒(méi)能降低體重也不愿意服藥，希望能自然恢復(fù)，但現(xiàn)在他很想知道，像自己這樣有糖尿病伴高血壓的病人，用降壓藥是否利大于害？對(duì)這個(gè)病人的循證治療步驟如下：47第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索

（1）提出問(wèn)題

對(duì)一位56歲II型糖尿病患者未治療的高血壓，強(qiáng)化降壓治療能否降低心腦血管病的發(fā)病率和病死率？

（2）收集證據(jù)

首先檢索系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）的證據(jù)，如果沒(méi)有，則查詢單個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），推薦使用因特網(wǎng)和光盤等電子信息源，因?yàn)檫@些要比印刷出版物更快。48第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索

用“糖尿病”、“高血壓”和“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”組合的檢索策略對(duì)循證醫(yī)學(xué)評(píng)述數(shù)據(jù)庫(kù)（Evidence-BasedMedicineReview，EBMR）進(jìn)行檢索，共檢出約80篇文章；其中一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文章和UKPDS報(bào)告最有價(jià)值。結(jié)果提示：對(duì)有輕、中度高血壓的II型糖尿病患者用降壓藥物【低劑量利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或b腎上腺素能受體阻滯劑】降低血壓，可以減少與糖尿病有關(guān)的死亡、腦卒中和微血管病變。嚴(yán)格控制組（平均血壓144／82mmHg）較之一般控制組（平均血壓155／87mmHg）糖尿病相關(guān)終點(diǎn)降低32％（P＝0.019），腦卒中降低44％（P＝0.013），微血管病變降低37％（P＝0.092），視網(wǎng)膜病變進(jìn)展降低56％（P＝0.038），視力惡化降低47％（P＝0.0036）。49第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索

（3）評(píng)價(jià)證據(jù)

用防治性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索出的研究報(bào)告進(jìn)行評(píng)價(jià)后，認(rèn)為文章的真實(shí)性和可靠性好，結(jié)果有重要臨床意義。

（4）應(yīng)用證據(jù)

此研究納入的患者與本例病人情況相似，醫(yī)生將這些最新研究結(jié)果告訴了病人，病人感到很滿意，愿意采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）進(jìn)行降壓治療。（5）后效評(píng)價(jià)隨訪50第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索11.4循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分類與分級(jí)51第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索11.4.1循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的含義EBM不同于以往的醫(yī)學(xué)實(shí)踐。更強(qiáng)調(diào)利用發(fā)表的文獻(xiàn)證據(jù)解決臨床問(wèn)題，對(duì)證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格分級(jí)，提供對(duì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分級(jí)的實(shí)踐指南，并充分考慮患者的需求和意愿解決具體臨床問(wèn)題。根據(jù)Cook等根據(jù)證據(jù)可靠性分級(jí)的評(píng)價(jià)方法，臨床研究結(jié)論可分為5個(gè)級(jí)別。52第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索一.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可靠性分級(jí)（治療性證據(jù)）可靠性分級(jí)證據(jù)來(lái)源評(píng)價(jià)LevelⅠ按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析可靠性最高，可作為金標(biāo)準(zhǔn)LevelⅡ單個(gè)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果有較高的可靠性，建議采用LevelⅢ設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究有一定的可靠性，可以采用LevelⅣ無(wú)對(duì)照的系列病例觀察可靠性較差，可供參考LevelⅤ個(gè)案報(bào)道和專家意見(jiàn)(非前瞻性、非隨機(jī)、無(wú)對(duì)照)可靠性最差，僅供參考53第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索二.常見(jiàn)的可靠證據(jù)類型（一）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RandomizedControlledTrials,RCT）1.定義：采用隨機(jī)的方法，將符合要求的研究對(duì)象（病人）隨機(jī)分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M，然后接受相應(yīng)的試驗(yàn)措施，在一致的條件或環(huán)境下，同步進(jìn)行研究和觀察試驗(yàn)效應(yīng)，并用客觀的效應(yīng)指標(biāo)，測(cè)量試驗(yàn)結(jié)果，評(píng)價(jià)試驗(yàn)設(shè)計(jì)。2.用途：主要用于臨床治療性或預(yù)防性研究，用以探討某一新藥或新治療措施與傳統(tǒng)的、有效的治療或安慰劑相比較，是否可以提高治療和預(yù)防疾病的效果，或是否有效。它是目前公認(rèn)的臨床治療性試驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)方法。在特定條件下也可用于病因?qū)W因果效應(yīng)研究。54第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索

高質(zhì)量的隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)是證據(jù)的基石（王吉耀.2004）。

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)必須是包括至少一個(gè)試驗(yàn)組和一個(gè)對(duì)照組的臨床試驗(yàn)，對(duì)試驗(yàn)組與對(duì)照組同時(shí)進(jìn)行登記和隨訪研究，病人接受哪種治療方案完全采用隨機(jī)過(guò)程。目前國(guó)際上就一些常見(jiàn)疾病開(kāi)展了國(guó)際性的大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中較為著名的是HOT試驗(yàn)（HypertensionOptimalTreatment，高血壓最佳治療方案隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))。55第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索（二）系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）

SR是一種全新的文獻(xiàn)綜合評(píng)價(jià)臨床研究方法，是針對(duì)某一臨床具體問(wèn)題（疾病/干預(yù)措施），系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，對(duì)所有的研究逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，聯(lián)合所有研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)（定性或定量合成分析），去粗取精，去偽存真，必要時(shí)進(jìn)行Meta-分析(一種定量合成的統(tǒng)計(jì)方法)，得出綜合可靠的結(jié)論。56第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索系統(tǒng)評(píng)價(jià)（1）Systematicreview(SR)

（2）全面收集全世界所有有關(guān)研究

（3）對(duì)所有的研究逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)（4）聯(lián)合所有研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)

（5）必要時(shí)進(jìn)行Meta-分析(一種定量合成的統(tǒng)計(jì)方法)（6）得出綜合結(jié)論（有效、無(wú)效、應(yīng)進(jìn)一步研究)（7）提供盡可能減少偏倚的科學(xué)證據(jù)尋找證據(jù)應(yīng)首先去找系統(tǒng)評(píng)價(jià)的報(bào)告，因?yàn)樗葐蝹€(gè)試驗(yàn)偏倚較少而更為可靠。

———DavidSackett,200057第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索系統(tǒng)評(píng)價(jià)的意義與作用：

（1）增大樣本含量，得出更為可靠的結(jié)論

（2）解決尋找證據(jù)難的問(wèn)題(收集全世界零散的有關(guān)研究

（3）對(duì)證據(jù)的質(zhì)量進(jìn)行了嚴(yán)格評(píng)價(jià)

（4）結(jié)論簡(jiǎn)單明了，方便了一線臨床醫(yī)生的應(yīng)用（5）目前發(fā)達(dá)國(guó)家已越來(lái)越多地使用SR結(jié)果作為制定指南和決策的依據(jù)

（6）衛(wèi)生技術(shù)評(píng)價(jià)(HTA)及應(yīng)藥物評(píng)價(jià)均采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)原則58第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索（三）Meta-分析

1.廣義：系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一種類型

用定量的方法分析、綜合、概括各研究結(jié)果的一種系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

Meta-分析是一種系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

2.狹義：一種定量合成的統(tǒng)計(jì)分析處理方法59第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索為什么要進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta-分析?大規(guī)模RCT消耗人力,財(cái)力和時(shí)間多數(shù)單位沒(méi)有條件作大規(guī)模RCT多數(shù)單個(gè)RCT樣本量小而不能得出準(zhǔn)確可靠的結(jié)論系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta-分析聯(lián)合單個(gè)RCT，增大了樣本含量高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta-分析類似于大規(guī)模多中心RCT(金標(biāo)準(zhǔn))系統(tǒng)評(píng)價(jià)使證據(jù)的使用更加方便60第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索（四）臨床實(shí)踐指南（ClinicalPracticeGuideline）

CPG以系統(tǒng)綜述等為依據(jù)，由各級(jí)政府、醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門、專業(yè)學(xué)會(huì)、學(xué)術(shù)團(tuán)體或?qū)＜医M等針對(duì)特定的臨床情況，系統(tǒng)制定出的幫助臨床醫(yī)生和病人作出恰當(dāng)處理的有關(guān)公共衛(wèi)生、預(yù)防、診療等方針政策或標(biāo)準(zhǔn)。如：

HIV/AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則（中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)）

Preventive-CareKnowledgeandPracticesAmongPersonswithDiabetesMellitus（糖尿病人預(yù)防護(hù)理知識(shí)與實(shí)踐指南）61第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索臨床實(shí)踐指南是連接研究證據(jù)與臨床實(shí)踐的橋梁CPG的構(gòu)成證據(jù)的綜合和概括如何將這一證據(jù)應(yīng)用于具體病人的詳細(xì)的推薦意見(jiàn)62第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索11.5循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的獲取11.5.1通過(guò)檢索獲取11.5.2掌握證據(jù)評(píng)價(jià)技能，獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)

及時(shí)、系統(tǒng)地獲得最佳證據(jù)（bestevidence）是循證醫(yī)學(xué)研究和實(shí)踐的基礎(chǔ)。63第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索

檢索的文獻(xiàn)包括原始文獻(xiàn)（研究報(bào)告）和綜合性文獻(xiàn)（文獻(xiàn)綜述、實(shí)踐指南、決策分析、經(jīng)濟(jì)分析等）。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索要求更高：要求檢索者除了學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索知識(shí)，掌握相關(guān)的檢索技能外，還應(yīng)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)各種證據(jù)的來(lái)源有更多的解，對(duì)檢索出文獻(xiàn)是否與臨床問(wèn)題相關(guān)有更為清楚的判斷并作出正確的評(píng)價(jià)。11.5.1通過(guò)檢索獲取EBM證據(jù)64第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索

要求檢索者

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式文獻(xiàn)檢索

信息的來(lái)源多渠道，更多使用網(wǎng)上資源，強(qiáng)調(diào)臨床證據(jù)，注意檢索正進(jìn)行和未發(fā)表的臨床研究文獻(xiàn)。多渠道，以使用印刷版索引工具書(shū)和瀏覽雜志為主，少有使用網(wǎng)絡(luò)和檢索未發(fā)表文獻(xiàn)。檢索的范圍強(qiáng)調(diào)獲得當(dāng)前可得的全部相關(guān)文獻(xiàn)（多國(guó)別、多語(yǔ)種文獻(xiàn)）。不強(qiáng)調(diào)獲得當(dāng)前可得的全部相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)語(yǔ)種、國(guó)別要求不太嚴(yán)格。檢索方式以機(jī)檢為主，輔以手工檢索。從手工檢索過(guò)渡過(guò)到計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)選擇臨床證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)、臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫(kù)和書(shū)目型數(shù)據(jù)庫(kù)。以書(shū)目型數(shù)據(jù)庫(kù)為主檢索策略的制定嚴(yán)謹(jǐn)。尤其是進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究。無(wú)嚴(yán)格要求，檢索質(zhì)量主要取決于檢索者制定檢索策略的經(jīng)驗(yàn)。

對(duì)檢索結(jié)果的關(guān)注關(guān)注臨床證據(jù)級(jí)別、尤其重視系統(tǒng)評(píng)價(jià)和隨對(duì)照試驗(yàn)方面的研究結(jié)果，重視對(duì)文獻(xiàn)真實(shí)性、方法學(xué)和負(fù)結(jié)果的評(píng)價(jià)。較多關(guān)注述評(píng)文獻(xiàn)或綜述文獻(xiàn)，未充分重視研究類文獻(xiàn)真實(shí)性和方法學(xué)的評(píng)價(jià)。65第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索一.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)源原始研究證據(jù)醫(yī)學(xué)索引在線

(Medline、Pubmed、IndexMedicusOnline)Embase數(shù)據(jù)庫(kù)(EmbaseDatabase)中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)

(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase,CBM)中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(kù)ThenationalResearchRegister;NRR66第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索二次研究證據(jù)

數(shù)據(jù)庫(kù)

Cochrane圖書(shū)館(CochraneLibraryCL)：目前臨床療效研究數(shù)據(jù)的基本和最好來(lái)源。http//www.

循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)(EvidenceBaseMedicineReviews,EBMR)

是由Ovid公司制作的數(shù)據(jù)庫(kù)，為目前指導(dǎo)臨床實(shí)踐和研究的最好證據(jù)。以O(shè)vid在線和光盤的形式發(fā)表。評(píng)價(jià)與傳播中心數(shù)據(jù)庫(kù)(centreforReviewsandDisseminationDatabase;CRDD)http//

臨床證據(jù)(ClinicalEvidence;CE）67第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索二次研究證據(jù)期刊(Journals)循證醫(yī)學(xué)雜志（EvidenceBasedMedicine;EBM)全科、外科、兒科、產(chǎn)科和婦科方面的研究證據(jù)。美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志俱樂(lè)部(ACPJournalClub)Bandolier：主要提供干預(yù)療效方面的最佳證據(jù)。循證護(hù)理雜志循證衛(wèi)生保健雜志68第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索二次研究證據(jù)指南(Guidelines)國(guó)立指南庫(kù)(NationalGuidelineClearinghouse;NGC)NGC是循證臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫(kù)。（美國(guó)）指南(Guidelines)

臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫(kù)。（英國(guó)）69第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索1.該臨床問(wèn)題可分解成哪幾個(gè)要素？２.哪類信息可能提供回答該臨床問(wèn)題的證據(jù)？３.哪些信息資源能給出這類研究的結(jié)論？４.怎樣迅速地從這些信息資源中找出能回答這些問(wèn)題的最好資源。二.檢索證據(jù)需要思考的問(wèn)題70第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索

三.常用檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：1.PubMedClinicalQueriesLimits71第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索2.OVID循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)72第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索

利用現(xiàn)有最好的證據(jù)用于衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估需了解如何有效地篩選證據(jù)來(lái)源和獲取證據(jù)。雖然目前已有多種收集衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估報(bào)告等的信息資源，但尚無(wú)一個(gè)網(wǎng)站收錄很全，在檢索證據(jù)時(shí)有時(shí)需要檢索多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)。為了更有效地獲取所需信息并用于臨床實(shí)踐，對(duì)證據(jù)的檢索可分多個(gè)步驟進(jìn)行，并應(yīng)先檢索對(duì)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估工作最有指導(dǎo)價(jià)值的資源。3.CochraneLibrary(abstract)http://73第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索4.NationalGuidelineClearinghouse74第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索5.SumSearch

75第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索

OrganisingMedicalNetworkedinformation(OMNI)

76第8課循證醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索

利用現(xiàn)有最好的證據(jù)用于衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估需了解如何有效地篩選證據(jù)來(lái)源和獲取證據(jù)。雖然目前已有多種收集衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估報(bào)告等的信息資源，但尚無(wú)一個(gè)網(wǎng)站收錄很全，在檢索證據(jù)時(shí)有時(shí)需要檢索多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)。為了更有效地獲取所需