社區(qū)獲得性肺炎課件1

社區(qū)獲得性肺炎communityacquiredpneumonia呼吸科：肺炎(

pneumonia)

的概念o指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質炎癥o

病因以感染最常見，如細菌、病毒、真

菌、寄生蟲等；理化因素；免疫損傷；

過敏；藥物等氣體肺泡毛細血管肺泡2按發(fā)生場所o社區(qū)獲得性肺炎(communityacquired

pneumonia,CAP)●醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquired

pneumonia,HAP)肺炎分類3按病因分類o

細苗性肺炎o

病毒性肺炎o

支原體肺炎o

真菌性肺炎o

衣原體肺炎o

立克次體肺炎o

寄生蟲肺炎o

其他放射性肺炎，化學性肺炎，過敏性肺炎等按解剖分類o大葉性(肺泡性)肺炎o

小葉性(支氣管性)肺炎o間質性肺炎按發(fā)病機理o

吸入性o

繼發(fā)性o

血源性社區(qū)獲得性肺炎

(CAP)定義一是指在社區(qū)(醫(yī)院外)罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感

染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。CAP

流行病學資料17～35%1～5%6～24%,平均12%22～57%,接近40%o住院率o

死亡率門診病人住院病人

入ICU

病人混合感染·CAP

的混合感染率高逃5%-38%左右，尤其是肺炎鏈球菌合并

肺炎衣原體感染—在肺炎鏈球菌感染患者中，約47%患者存在多重感染，其中

1/3合并肺炎衣原體感染；—在肺炎衣原體感染患者中74%患者為混合感染，其80%合并肺炎鏈球菌感染。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)o

青壯年、無基礎疾病患者：肺炎鏈球菌、肺炎

支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌o

老年人或有基礎疾病患者：肺炎鏈球菌、流感

嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球

菌、卡他莫拉菌等o

需要住院患者：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、

復合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金

黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒o重癥患者：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、

嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流

感嗜血桿菌等10肺炎鏈球菌

流感嗜血桿菌

嗜肺軍團菌肺炎支原體

肺炎衣原體11o咳

嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱、神志不無清、乏力等等特。氣促、爆裂聲、鼾音、肺實變體征、胸異生

。

感染(關節(jié)炎、心內膜炎腹膜炎、腦膜炎等等)CAP

臨床特征12典型肺炎與非典型肺炎癥狀比較o典型肺炎：通常起病急驟，有高熱、寒戰(zhàn)、咳

嗽、咳膿痰、胸痛、肺炎實變、中毒癥狀等，

常見病原體為肺炎鏈球菌o非典型肺炎：亞急性起病，有干咳、頭痛、腹

瀉或其他系統(tǒng)的癥狀，常見病原體為肺炎支原

體、衣原體、嗜肺軍團菌或病毒，見于免疫功

能低下的病人13口肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，

老年患者可隱匿起病口葡萄球菌肺炎：全身中毒癥狀明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭口

肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫口

銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經精神癥狀、肺膿腫口厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點14CAP的嚴重程度分級■評分系統(tǒng)CURB-65

評分系統(tǒng)——與肺炎嚴重程度

相關■

PSI評分系統(tǒng)——與患者死亡率相關15CURB-65評分系統(tǒng)■

1

、C-confusion意識障礙(新出現(xiàn)對人，地

點，時間和定向力障礙)■

2

、U-uremia

氮質血癥(尿素氮>7mmol/I)■3

、R-respiratoryrate呼吸頻率(>30次/分)■

4

、B-blood

pressure低血壓(收縮壓

<90mmHg

舒張壓小于60mmHg)5、65-年齡(>65歲

)16CURB-65評分系統(tǒng)■每一項達到標準得1分，2分以上需要住院治療，3分以上需要入住ICU死亡率%0.72.19.214.54057得分012345CAP的嚴重程度分級17肺炎嚴重度指數(shù)(PSI)評分系統(tǒng)指標得分指標得分護理之家居住+10體溫<35℃或≥40℃+15腫瘤+30脈搏>125次/min+10肝病+20脈搏>125次/min+10充血性心力衰竭+10PH<7.35+30腎臟病+10BUN≥30mg/dL(1mmol/L)

+20腦血管疾病+10Na+<130mmol/L+20神志改變+20Glu≥250mg/d(14mmol/L)+10呼吸≥30次/min+20PaO2<60mmHg+10收縮<90mmHg+20胸腔積液+10

18得分分級死亡率%PSI評分系統(tǒng)當分值小于等于90時

，

病人可以在社區(qū)或門診

治療，分值大于等于91

時，說明病情嚴重，必須住院治療。<5110.151-7020.671-9030.991-13049.5>130526.7CAP

的嚴重程度分級CAP診

斷從臨床處理的要求出發(fā)，診斷應包括3項目標1.是否存在肺炎2.病情嚴重程度的最初評估3.確鑿的病原微生物學診斷CAP診斷目標21CAP診斷依據新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，

并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛o

發(fā)熱o肺實變體征和(或)濕性羅音o

WBC>10×109/L或<4×109/L,

伴或不伴核左移o

胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改

變，伴或不伴胸腔積液以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結核、肺部

腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓

塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷22重癥CAP符合一項主要標準或三項次要標準次要標準呼吸頻率≥30次/分PaO2/FiO2<250多肺葉浸潤意識障礙/定向障礙氮質血癥

(BUN≥20mg/dl)白細胞減少(WBC<4*10^9/L)血小板減少

(PLT<10*10^9/L)

低體溫

(T<36

度

)低血壓，需要積極的液體復蘇■

主要標準：1、有創(chuàng)性機械通氣2、感染性休克，須使用

血管升壓類藥物23痰細菌學檢查標本○采集：抗菌治療前，指導或輔助病人深咳嗽，

留取膿性痰或粘液性痰○送

檢：

<2h,

或保留4℃、<24h,(肺炎鏈球菌不可保

留)○實驗室處理：鏡檢篩選合格標本：SEC(鱗狀上皮細胞)<10/LPF,

或WBC>25/LPF

接種兩種培養(yǎng)基：血瓊脂、巧克力半定量培養(yǎng)CAP

病原學診斷24CAP

治療25抗菌素治療策略□

分級經驗性治療□注意某些特殊感染的罹患誘因□

不推薦針對單一病原體的治療□推薦強有力的治療□起病后8小時內用藥IDSA/ATSGuidelinesforCAP

inAdults.CID2007:44(Suppl262).S27不同人群常見病原體初始治療抗生素的選擇青壯年、無基礎病肺炎鏈球菌、肺炎支原體，流感嗜血桿菌、肺炎衣原體青霉素類；大環(huán)內酯類、第一、二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類老年人或有基礎

病肺炎鏈球菌、流感嗜血桿

菌、需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌等二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)

內酯類；β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內酯類

；需住院治療但不

需收住ICU肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染(包括厭氧菌)需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、肺炎支原肺炎、衣原體、呼吸道病毒等二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內酯類；呼吸喹諾酮類；β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內酯類；三代頭孢菌單用或聯(lián)合大環(huán)內酯類。27我國指南初始經驗性抗感染治療的建議我國指南初始經驗性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始治療的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單孢菌肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌

、肺炎支原體、

流感嗜血桿菌、金葡

菌三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內內酯類；呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖甙類；

β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑單用或

聯(lián)合大環(huán)內酯類；厄他培南聯(lián)合大環(huán)內酯類B組：有銅綠假單孢菌感染危險因素A組常見菌+銅綠假單孢菌具有抗銅綠假單孢菌的β內?？股?/p>

(如頭孢他啶、頭孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等聯(lián)合大環(huán)內酯類，必要時

還可聯(lián)合應用氨基糖甙類；具有抗銅綠假單孢菌的β內酰胺+喹諾酮類；環(huán)丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙類28CAP初始治療后評價和處理o

初始治療有效(48～72h):

繼續(xù)原有抗菌治療，不一定考慮痰培養(yǎng)結果o

初始治療有效、且癥狀改善顯著:改序貫治療，應用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經藥敏證明敏感的口服抗菌藥物，并可出院29無效(72h后)或一度有效復又惡化○藥物未覆蓋致病菌或細菌耐藥○特殊病原體感染○并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素○非感染性肺病誤診肺炎搜尋原因、精心診斷、審慎決策、密切觀察30預防戒煙、避免酗酒接種疫苗多價肺炎鏈球疫苗，系多種血清型中提取的多糖莢膜抗原，可有效預防肺炎鏈球菌的感染。提倡接種人群包括：體弱的兒童與成年人、60歲以上老

年人、反復發(fā)作的呼吸道感染者(包括鼻竇炎、中耳炎)

存在心肝肺腎等基礎疾病的，糖尿病，癌癥患者、免疫

功能低下者，長期居住在養(yǎng)老院或者其他護理機構的等。預防□流感疫苗的接種，可以保護易感人群，避免流感所致

并發(fā)癥-肺炎的發(fā)生■其接種范圍應比多價肺炎鏈球菌疫苗廣泛□應接種人群包括：醫(yī)療機構特別是臨床一線工作人員

、慢性病患者，體弱多病者，60

歲以上老年人、幼兒園及學齡兒童、托兒機構工作人員、養(yǎng)老院及老年

護理中心、司乘人員及旅游人員等□注意氣候變化。避熱保暖：尤其在農村、夏季外出雨

淋時常發(fā)生。應盡量避免。3233■

A.1:4■B.1:3.5■

C.1:2.5■

D.1:5■2.判斷社區(qū)獲得性肺炎病情加重的因素有■A.有基礎疾病■

B.體征出現(xiàn)異?！鯟.實驗室檢查異?！?/p>

D.以上都是習

題■1.做痰培養(yǎng)時，鏡檢篩選合格痰標本的標準是，磷狀

上皮細胞數(shù)與多核白細胞數(shù)比值小于34□3.判斷社區(qū)獲得性肺炎病情重的因素有■A.呼吸、脈搏、血壓等異?！?/p>

B.意識的改變■C.體溫過高或過低■

D.以上都是■4.關于社區(qū)獲得性肺炎的治療下列哪項是錯誤的□A.能院外治療的不必收入院■B.堅持靜脈給藥，不用口服藥治療■C.堅持靜脈給藥，不用口服藥治療■D.針對病原體選用敏感抗生素35■5.易患腸桿菌肺炎的是□

A.心臟病患者■

B.養(yǎng)老院的老人■C.最近應用抗菌藥■

D.以上都是□6.對于查不到病原體的社區(qū)獲得性肺炎老年人，初

始經驗性治療多選用■A.第二代頭孢菌素□B.大環(huán)內酯類、青霉素類■

C.第一代頭孢菌素■

D.強力霉素36■7.對社區(qū)獲得性肺炎診斷有意義的痰液檢測結果是□

A.痰培養(yǎng)為多種病原菌少量生長□

B.3天內多次培養(yǎng)得到相同細菌■C.少量草綠色鏈球菌■

D.少量類白喉桿菌■8.社區(qū)獲得性肺炎最常見的病原體□

A.呼吸道病毒■

B.肺炎鏈球菌□

C.軍團菌■

D.嗜血桿菌37■9.對于查不到病原體的社區(qū)獲得性肺炎青壯年無基礎疾病的病

人，初始經驗性治療多選用■A.大環(huán)內酯類、青霉素類■B.第二代頭孢菌素■

C.新喹諾酮類■

D.內酰胺類■

10.下列有確診價值的痰液檢測結果是■A.防污染毛刷樣本病原菌≥103/ml第2/6頁■B.支氣管灌洗液標本病原菌≥102/ml■C.痰培養(yǎng)優(yōu)勢菌生長≥+++■D.3天內多次培養(yǎng)得到相同細菌38■

11.對社區(qū)獲得性肺炎診斷有確診價值的檢測結果■A.呼吸道標本培養(yǎng)到支原體或血清抗體滴度呈4倍增高■B.血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高■C.血清嗜肺軍團菌直接熒光抗體陽性且抗體滴度4倍升高■

D.以上都可以■

12.下列易患綠膿桿菌肺炎的是■

A.青壯年■B.支氣管擴張患者■

C.心臟病患者■

D.養(yǎng)老院的老年人39□13.易患綠膿桿菌肺炎的危險因素可能□第3/6頁■

A.營養(yǎng)不良■

B.應用廣譜抗菌藥7天以上■C.長期或大量用激素治療□

D.以上都是■14.重度社區(qū)獲得性肺炎住院病人最常見的致病菌■A.肺炎球菌■

B.軍團菌■

C.流感嗜血桿菌■

D.革蘭氏陰性桿菌40□15.

容易感染耐藥肺炎球菌