醫(yī)學影像學：消化系統(tǒng)影像診斷

消化系統(tǒng)影像診斷1、消化道主要檢查方法（纖維內窺鏡、X光片、鋇餐造影、CT、MRI)2、消化道造影適應癥、禁忌癥3、消化道造影的基本X線表現（正常、病變）4、消化道造影常見病X線表現主要了解內容一：胃腸道X線檢查方法二：胃腸道正常X線表現三：胃腸道病變的基本X線表現四：膽道系統(tǒng)檢查方法及正常X線表現五：消化系統(tǒng)常見疾病消化系統(tǒng)的放射診斷消化系統(tǒng)解剖消化系統(tǒng)讀片要點一:胃腸道X線檢查方法1:普通檢查：腹透、腹部平片,兩種檢查均用來觀察胃腸道有無梗阻及消化道有無穿孔。2:造影檢查1）常規(guī)檢查先透視腹部觀察有無胃腸積氣，有無鈣化及結石等，然后吞服少量鋇劑觀察食道、胃及十二指腸。2）雙重對比造影法在服用高濃度造影劑前服用產氣劑，使胃腔擴張，然后患者轉動體位，使鋇劑均勻涂布在粘膜表面，這樣胃粘膜皺襞伸展平坦，使胃粘膜表面細微結構充分顯示清楚。3)小腸檢查主要為口服法檢查小腸及回盲部,常口服較大劑量造影劑,然后逐段觀察小腸充盈情況、位置及粘膜皺襞。近年來采用小腸灌腸雙重對比造影,通過小腸插管注入造影劑及氣體。4)結腸檢查采用鋇灌腸法,鋇劑及氣體經肛管逆行注入，使腸管擴張,患者轉動體位,造影劑均勻涂布腸道粘膜上,仔細觀察結腸形態(tài)、輪廓、充盈情況及活動度等。食道造影方法一：胃腸道X線檢查方法二：胃腸道正常X線表現三：胃腸道病變的基本X線表現四：膽道系統(tǒng)檢查方法及正常X線表現五：消化系統(tǒng)常見疾病消化系統(tǒng)的放射診斷

二、胃腸道正常X線表現

1：食道正常X線表現食管為一縱行肌肉管道，起始于環(huán)狀軟骨上緣，下緣與胃賁門相連。食管分上、中、下三段。環(huán)狀軟骨至主動脈弓上緣為上段；向下至胸8椎體水平為中段；胸8至賁門為下段。食管全長約25厘米，正常食管有兩個狹窄，即食管入口處和穿過膈肌處。三個壓跡即：主動脈弓壓跡、左主支氣管根部和左心房壓跡。食管在鋇劑通過時可見擴張和收縮，有2－5條縱行粘膜陰影。二:胃腸道正常X線表現

(一)食管:為縱行肌肉管道,起始環(huán)狀軟骨上緣,第六頸椎水平,第十一胸椎水平穿膈肌入腹腔與胃相連，食管分上.中.下段，主動脈弓上緣為上段,向下至胸八水平為中段,胸八水平至賁門為下段，全長25厘米左右。正常情況下食管有兩個狹窄和三個壓跡，兩個狹窄為環(huán)狀軟骨開口處及穿過膈肌處。三個壓跡為主動脈弓，左主支氣管根部及心后緣左心房部。透視下見食管腔隨鋇劑通過而擴張和收縮,并顯示平行排列的2-5條粘膜。12(二)胃

1:解剖分區(qū)

胃上端與食管連接處為賁門,賁門水平線以上為胃底,胃底立位時充盈氣體為胃泡。胃底向下至角切跡稱胃體；自拐角處向右稱為胃竇；連接胃竇部與十二指腸的是幽門管,長約3-6毫米，胃下緣稱大彎側,上緣稱小彎側。

2:胃的形狀正常胃分為四型

1)牛角型胃張力和位置較高形如牛角,見于矮胖體形。

2)魚鉤型胃緊張力正常,胃體與胃竇寛徑相仿,胃下極在髂嵴連線水平,屬常見形狀。

3)無力型胃張力和位置均較低,胃下極低于髂嵴連線,部分進入盆腔,見于瘦長體形,胃下垂為此型。

4)瀑布型胃底位于胃體的上后方,胃泡較大,胃體較小。3:胃輪廓胃小彎和胃竇大彎一般光滑整齊,胃體大彎輪廓呈鋸齒狀,系橫行及斜行走行的粘膜皺襞所致。

4:胃粘膜皺襞與胃長軸平行的4-5條縱行的透明條紋影,在大彎側粘膜皺襞呈斜形彎曲,大彎邊緣呈粗鋸齒狀,胃竇粘膜皺襞自胃體延續(xù)向下。

5:胃的柔軟度及移動度正常胃壁柔軟,按壓時可變形及移動。

6:胃蠕動蠕動呈波浪式,自胃體上部開始,向幽門方向推進,胃竇部蠕動波最明顯。

7:胃排空時間胃排空速度決定很多因素,如張力、蠕動、幽門功能及精神狀態(tài)等等,正常情況下服鋇后1.5-3小時胃內鋇劑完全排空。(三)十二指腸十二指腸依次分為球部、降部、水平部及升部，十二指腸彎曲呈“C”形,也稱十二指腸圈,圈內為胰頭所在部位,十二指腸球部粘膜表現為3-4條與長軸平行的粘膜,水平部及升部粘膜呈羽毛狀。

(四)空腸與回腸空腸與回腸沒有明顯界限,十二指腸以下為空腸,空腸全長約200-250厘米,寬約2-3厘米,大部分位于左上腹部及中腹部,在胃及橫結腸下方,粘膜皺襞為羽毛狀。回腸全長約400-500厘米,寬約1.5-3.5厘米,大部位于右下腹部,回腸末端與盲腸連接處稱回盲瓣。回腸粘膜近端呈羽毛狀,逐漸變成縱行條紋狀,正常情況下服鋇后3-4小時鋇頭通過回盲瓣區(qū),8-9小時內小腸鋇劑全部排空。

(五)大腸大腸由盲腸開始,依次為升結腸.橫結腸.降結腸.乙狀結腸及直腸。結腸走行腹腔四周,結腸有半圓形結腸袋,結腸粘膜呈縱.橫.斜三種方向,口服造影劑48小時應完全排空。闌尾位于盲腸內下側。

三.胃腸道病變的基本X線表現

(一)輪廓的改變

1.龕影胃腸道壁上的潰爛或凹陷到一定深度后,能被鋇劑充填，在切線位就形成一個突出的影像,稱為龕影或叫壁龕。

2.憩室胃腸道管壁薄弱區(qū)向外突出形成的袋狀空腔,或是管壁外鄰近病變的粘連牽拉向外形成的袋狀膨出稱為憩室,憩室內及附近粘膜正常,與潰瘍龕影不同。

3.充盈缺損腫物向腔內生長,占據一定空間,腫物區(qū)不能被鋇劑充填,就造成局部充盈缺損。食管異物—棗核(二)粘膜及粘膜皺襞的改變

1.粘膜破壞表現為粘膜皺襞影像的消失,代之以雜亂不規(guī)則的鋇影,大都為惡性腫瘤侵蝕所致,粘膜破壞與正常皺襞有明顯分界，造成粘膜中斷。

2.粘膜皺襞平坦粘膜皺襞的條紋變得平坦而不明顯,嚴重時可消失.其原因是粘膜和粘膜下層被惡性腫瘤浸潤,其特點是形態(tài)固定僵硬。另一類是粘膜和粘膜下層炎性水腫引起,常見于潰瘍周圍。

3.粘膜皺襞糾集表現為皺襞從四周向病變區(qū)集中,呈放射狀,常為慢性病變纖維結締組織增生造成即斑痕收縮。(三)管腔的改變

1.狹窄小于正常范圍的持久性管腔縮小為狹窄。慢性炎癥造成的狹窄范圍多較廣泛,或具有分段性,邊緣整齊。癌瘤造成的狹窄范圍較小,邊緣不規(guī)則,管壁僵硬,局部可摸到包塊。外壓造成的狹窄多為管腔的一側,可見整齊壓跡及管腔移位。痙攣造成狹窄,形狀可變,痙攣消失后可恢復正常。

2.擴張超過正常限度的持久性管腔增大為擴張。胃腸道擴張的原因常由遠側梗阻引起,梗阻近端擴張,管腔內常有氣體和液體積聚,形成氣液平面。(四)位置及移動性的改變胃腸道在正常情況下有一定的活動度，當胃腸道周圍有病變時可壓迫和推移而改變它的位置和正常移動度，胃腸道周圍的病變壓迫常使胃或腸管出現弧形壓跡。粘連與牽拉除造成位置改變外,常引起移動性受限,主要見于粘連性病變。(五)功能性改變（在做造影過程中所觀察的動態(tài)變化，拍片不能顯示）

1.張力的改變胃腸道有一定的張力來維持正常大小及管道通暢,張力由神經系統(tǒng)來調節(jié).迷走神經興奮張力升高,交感神經興奮張力降低,張力高管腔狹窄變小,張力低管腔擴大。引起張力改變的原因可為神經反射性的,也可為局部刺激所致。痙攣是局部肌肉暫時性收縮致張力增高。

2.蠕動的改變蠕動包括蠕動波的多少,波幅的深淺,運動速度的快慢及方向的改變。蠕動增強表現蠕動波增多,波幅增深,運動加速。反之則運動減慢。與正常運動方向相反稱逆蠕動。

3.運動力的改變胃腸道輸送食物的能力稱為運動力。具體表現為鋇劑到達及離開某地的時間，如服鋇后4小時胃尚未排空為胃運動力減低;服鋇后2小時達回盲部為小腸運動力增強等等。

4.分泌功能的改變某些病變可引起分泌的改變,如胃炎.胃分泌增加造成空腹胃液增多,我們叫做空腹滯留液,有空腹滯留液時造影劑不能均勻涂布在胃壁上,而成絮片狀分布。五.消化系統(tǒng)常見疾病的X線診斷

(一)食道靜脈曲張是門脈高壓引起的并發(fā)癥,常見原因是肝硬化。其X線表現為：

1.早期食管下段粘膜增粗迂曲,皺襞連續(xù)性下降如虛線狀,管壁邊緣不整齊。

2.中期食管中下段粘膜皺襞明顯增寬.迂曲,呈蚯蚓狀或串珠狀充盈缺損,管壁邊緣呈鋸齒狀不光滑.。

3.晚期除上述表現更明顯外,食管張力降低,管腔擴張,蠕動減弱,鋇劑排空延遲,病變范圍擴大。(二)食管癌主要癥狀是進行性吞咽困難，好發(fā)40－70歲男性。1.病理分型從形態(tài)上分為三型。

(1)浸潤型:管壁呈環(huán)形增厚,管腔狹窄。

(2)增生型:腫瘤向管腔內生長,形成腫塊。

(3)潰瘍型:腫塊形成一個局限性大潰瘍,深達肌層。2.食管癌X線表現以上三型可混合存在。

1.粘膜皺襞的改變：腫瘤破壞粘膜層,使粘膜皺襞破壞中斷,粘膜表面雜亂不規(guī)則。

2.管腔狹窄：浸潤型食管癌,腫瘤沿管壁環(huán)形生長，食管呈環(huán)形狹窄,狹窄范圍局限,邊緣較整齊,與正常分界較清楚,局部管壁僵硬,鋇劑通過受阻。

3.食管腔內充盈缺損：腫瘤向腔內生長，形成不規(guī)則充盈缺損，主要為增生型食管癌。在潰瘍型癌可見不規(guī)則龕影。圖1.2

（三）胃.十二指腸潰瘍

1.胃潰瘍潰瘍病X線表現分兩類，即直接征象及間接征象。（1）潰瘍的直接征象——龕影，是潰瘍病診斷的依據。突出于胃腔輪廓外的乳頭狀.半圓形.或錐形存鋇陰影，邊緣光滑，基底較寬，周圍見水腫帶，鄰近粘膜向此集中，為良性潰瘍征象。（2）潰瘍的間接征象

A:痙攣改變，胃小彎有潰瘍，在胃大彎相對應處出現類似指壓樣切跡。還可出現胃竇痙攣或幽門痙攣。

B：胃分泌增加，空腹見滯留液，服鋇后不易涂布在胃壁上。

C：胃蠕動增強或減弱，排空可加速或減慢，潰瘍好轉時，功能也隨之好轉。

D：較大龕影愈合后，可留下瘢痕，使局部胃壁平坦，蠕動減弱。

2.十二指腸球部潰瘍（1）十二指腸球部見鋇斑影——龕影，周圍有透亮帶，形似“月暈”。慢性潰瘍可出現粘膜向龕影聚集現象。（2）十二指腸潰瘍的間接征象

A：球部變形，球部由于痙攣.斑痕收縮.周圍粘連而發(fā)生變形，呈現為三葉形.山字形等形狀，

B:激惹征象,因潰瘍伴有炎癥,以致鋇劑不能在球部停留,很快便通過,球部充盈不滿意。.C:幽門痙攣,開放延遲,致使造影劑自胃內排空延遲。

D:十二指腸球部固定性壓痛。(四)胃癌

1:胃癌分型

胃癌根據形態(tài)分為三型

(1)蕈傘形又稱息肉型.腫塊型或增生型。腫瘤向腔內生長,表面凹凸不平,形如菜花,常有糜爛,與周圍胃壁分界清楚。

(2)浸潤型又稱硬癌,癌瘤沿胃壁浸潤生長,侵犯胃壁各層,造成胃壁增厚僵硬,彈力消失,粘膜平坦粗糙，病變可侵及某部分,也可侵及全胃,形成皮革胃。

(3)潰瘍型癌瘤常深達肌層,形成較大的盤狀潰瘍,其邊緣有一圈堤狀隆起,稱環(huán)堤征,潰瘍型胃癌又稱惡性潰瘍。

2.胃癌的X線表現

(1)充盈缺損:在充鋇的胃腔內出現形態(tài)不規(guī)則的充盈缺損,多見蕈傘形胃癌。

(2)胃腔狹窄，胃壁僵硬：主要為浸潤型胃癌引起，也見于蕈傘形胃癌，病變區(qū)胃壁僵硬，沒有蠕動。（3）龕影：見于潰瘍型胃癌，特點是龕影形態(tài)不規(guī)則，龕影位于胃輪廓之內，龕影周圍見不規(guī)則的環(huán)堤征。（4）粘膜皺襞：粘膜破壞中斷，代之以腫瘤表面的雜亂影像。（5）腫瘤部位胃壁柔軟度改變：局部蠕動消失，形態(tài)固定，擴張度下降。

（五）潰瘍性結腸炎X線表現

1.病變好發(fā)于乙狀結腸，早期病變區(qū)腸管痙攣，多呈均勻的向心性狹窄，持續(xù)幾分鐘后可擴張，但不能恢復正常。

2.病變區(qū)腸管的結腸袋變淺或消失，腸管邊緣欠光滑或見多個細毛刺狀突出。

3.粘膜皺襞紊亂或模糊不清形同皺紋紙樣改變，其間見數個細小的龕影。

4.慢性晚期結腸炎，腸管自下向上連續(xù)性的向心性狹窄，邊緣僵硬伴腸管短縮，腸管舒張及收縮受限，形如“臘腸”樣改變。

（六）大腸癌

1.大腸癌分型：大腸癌好發(fā)于乙狀結腸和直腸，大腸癌根據形態(tài)變化可分為三型。以下各型可混合存在。（1）增生型：腫瘤向腔內生長，呈菜花樣，腫瘤表面有小潰瘍，腫瘤基底較寬，局部腸壁增厚。（2）浸潤型：腫瘤主要沿腸壁浸潤生長，病變繞腸壁環(huán)形生長，使腸壁局部增厚，腸腔形成環(huán)形狹窄。（3）潰瘍型：腫瘤主要表現為大而深的潰瘍，部分腫瘤向腔內突出，部分腫瘤向腸壁浸潤，致使腸壁僵硬狹窄。

2.大腸癌X線表現

（1）腸腔內出現充盈缺損，輪廓不規(guī)則，粘膜皺襞破壞消失，病變局限在一側腸壁時，該處腸管僵硬平直，結腸袋消失。（2）腸管狹窄：常累及一段腸管，狹窄偏于一側或環(huán)繞整個腸管，形成環(huán)形狹窄，腸壁僵硬，粘膜破壞消失。此型腫瘤易造成梗阻。（3）較大的龕影，龕影形態(tài)不規(guī)則，邊緣不整齊，龕影周圍常有不同程度的充盈缺損，局部腸壁僵硬，結腸袋消失，粘膜破壞。良惡性潰瘍的鑒別

良性潰瘍惡性潰瘍龕影形狀圓形或橢圓形，邊緣光整不規(guī)則，扁平，有多個尖角龕影位置胃輪廓外胃輪廓內龕影周圍粘膜水腫，聚集至口部指壓跡，環(huán)堤，粘膜中斷附近胃壁柔軟，有蠕動波僵硬，峭直，蠕動消失消化道穿孔、急性胰腺炎、闌尾炎、腸梗阻、宮外孕、急性腹膜炎、腹部外傷急腹癥急腹癥（觀察胃腸道穿孔、腸梗阻）立位腹平片氣腹、腸梗阻腹透149常見急腹癥影像學診斷常見急腹癥包括胃腸穿孔(Gastro-intestinalperforation)并全腹膜炎、腹腔膿腫、腸梗阻、腹部損傷以及腹主動脈瘤破裂等。本節(jié)以腸梗阻及腹外傷為例說明影像學檢查手段應用于急腹癥影像學診斷情況。150腸梗阻(intestineobstruction)分類：機械性、動力性、血運性臨床癥狀：腹痛、腹脹、嘔吐、便秘151單純性小腸梗阻

(simplesmallintestineobstruction)立位平片：階梯狀氣液平(透視可見液面上下變化活躍)臥位平片：梗阻近端腸腔擴張(可定梗阻部位)152153154155絞窄性腸梗阻

(strangulatedintestineobstruction)常見病因：扭轉、內疝、粘連等扭轉腸段>70cm時可出現下列征象：“假腫瘤”征“咖啡豆”征空回腸扭轉征腸段排列異常156157158159160161麻痹性梗阻

(paralyticintestineobstruction)常見病因：急性腹膜炎、腹部術后、低鉀癥等X線平片及CT平掃可見：腹部腸腔普遍性中等度積氣。立位平片見階梯狀氣液面(透視下靜止液面)鑒別診斷：由腹膜炎癥所致的反射性腸郁張可伴有腹壁脂肪線模糊或消失腸壁水腫增厚透視下見液平為靜止性橫膈運動減差或消失162163164165單純性結腸梗阻

(simplecolonobstruction)梗阻近側結腸脹氣擴大并積液，可見腹部固有結腸袋所致腸間隔。最常見為乙狀結腸扭轉(volvulusofthesigmoidcolon)立位平片見“天平征”(即閉袢擴大伸長氣液面)臥位平片見“川字征”(充氣之閉袢)。鋇灌腸：鳥嘴征166167168169腸套疊(intussusception)為一種特殊類型的腸梗阻，多見于2歲以下小兒(急性)，或腫瘤所致腸套疊多為慢性。癥狀：陣發(fā)性腹痛、嘔吐、腹部腫塊、便血。影像學表現：平片：全腸梗阻征象空氣灌腸：用于發(fā)病24小時以內，可作診斷，亦可作治療。梗阻端見軟組織塊影。鋇灌腸：梗阻端見杯口狀充盈缺損套疊鞘之腸壁可呈彈簧弓樣征象170171172173胃腸道穿孔

(perforationofgastrointestinaltract)腹部透視或腹部平片：腹腔內積氣，游離氣腹。174175176177腹部外傷(abdominalinjury)影像學檢查主要用于閉合性腹外傷，以超聲及CT檢查為主要檢查手段臨床病理