(精)循環(huán)系統(tǒng)疾病-心肌梗死

·心肌梗死_______是心肌缺血性壞死

。為在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上

，

發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇

減少或中斷

，

使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致

。（見(jiàn)圖）病理一

、冠狀動(dòng)脈病變1

、左冠狀動(dòng)脈前降支閉塞

→左室前壁、疾病—

心肌梗心死尖部

、

下側(cè)壁

、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。2

、右冠狀動(dòng)脈閉塞

→左室隔面

、后間隔和右室梗死

，

并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。疾病—

心肌梗死疾病—

心肌梗死循環(huán)系統(tǒng)疾病—

心肌梗死循環(huán)系統(tǒng)疾病—

心肌梗死循環(huán)系統(tǒng)疾病—

心肌梗死3、左冠狀動(dòng)脈回旋支閉塞→左室高側(cè)壁隔面和左心房梗死,可能累及房室結(jié)。4、左冠狀動(dòng)脈主干閉塞→左室廣泛梗死二、心肌病變1、冠狀動(dòng)脈閉塞20-30分鐘→心肌即有少數(shù)壞死。2、1-2小時(shí)之間絕大部分心肌凝固性壞疾病—心肌梗死死,心肌間質(zhì)充血、水腫。以后壞死的心肌纖維逐漸溶解,形成肌溶灶。3、壞死組織1-2周后開(kāi)始吸收,并逐漸纖維化,在6-8周形成瘢痕愈合。 臨床表現(xiàn)_______一、先兆乏力,不適,氣急,心絞痛。二、癥狀（一）疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同,可放射,但無(wú)誘因,程度重,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天,休息和含硝酸甘油片多不緩解。（二）全身癥狀疾病—心肌發(fā)梗熱死、心動(dòng)過(guò)速,白細(xì)胞增高,血沉快。（三）胃腸道癥狀?lèi)盒?、嘔吐等。（四）心律失常各種,室性多見(jiàn)。（五）低血壓和休克降

→心率快；

竇房結(jié)或房室結(jié)梗

→慢。疾病—

心肌3梗、縮力減弱

、順應(yīng)性減低

、

心肌收縮不協(xié)調(diào)

→

心尖區(qū)S1減弱。4

、左室舒張末期壓增高和收縮末期容量增多→S4奔馬律。5

、2-3天反應(yīng)性纖維性心包炎

→摩擦音。（六）心力衰竭急性左心衰為主。三、體癥（一）心臟體征1、心室重構(gòu)出現(xiàn)心壁厚度改變、心臟擴(kuò)大和心衰→心濁音界大。2、射血分?jǐn)?shù)減低,心搏量和心排血量下6

、二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

→

心尖區(qū)收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音。7

、

心肌缺血

、壞死

→各種心律失常。（二）

血壓

降低。（三）

其他

與心律失常

、休克心衰有頭。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一

、

心電圖（一

）特征性改變疾病—

心肌梗死1

、

寬而深的Q波—面向透壁心肌壞死區(qū)；2

、ST抬高呈弓背向上型—周?chē)鷵p傷區(qū)；3

、T波倒置—周?chē)毖獏^(qū)。A有Q波心肌梗死者:循環(huán)系統(tǒng)疾病—

心肌梗死B無(wú)Q波心梗死者:無(wú)病理性Q波，有普遍性ST壓低≥0.1mv，或有對(duì)稱性T波倒置。（二）動(dòng)態(tài)性改變有Q波心梗者1、數(shù)小時(shí)內(nèi)→異常高大兩肢不對(duì)稱T波。2、數(shù)小時(shí)后→ST段抬高，弓背向上與直立T波形成單向曲線。數(shù)小時(shí)-2天內(nèi)出現(xiàn)Q波，同時(shí)R波減低→急性期。疾病—心肌3梗、T段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右,逐漸回到基線水平,T波變?yōu)槠教够虻怪?為亞急性期。4、數(shù)周致數(shù)月后,T波呈V形倒置,兩肢對(duì)稱,波谷尖銳,為慢性期改變。 （三）定位_______以出現(xiàn)特征性和動(dòng)態(tài)改變的導(dǎo)聯(lián)來(lái)判斷:下壁→Ⅱ、Ⅲ、AVF:廣泛前壁→V1—V5；前間壁→V1—V3；下后壁→V7—V9；二、心向量圖疾病—心肌梗死五、實(shí)驗(yàn)室檢查1、24-48小時(shí)白細(xì)胞增高，血沉快。三

、放射性核素檢查四

、超聲心動(dòng)圖 2、血清心肌酶學(xué)增高:_______（1）肌酸激酶（CK）6小時(shí)內(nèi)升高，24小時(shí)達(dá)高峰，3-4日恢復(fù)正常，其同功酶CK-MB特異性高，4小時(shí)內(nèi)增高；（2）天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）6-12小時(shí)后升高，24-48小時(shí)達(dá)高峰，3-6日后降至正常；（3）乳酸脫氫酶（LDH）8-10小時(shí)后升疾病—心肌梗高死，2-3日達(dá)高峰，1-2周恢復(fù)正常，同功酶LDH1特異性高。3、血和尿肌紅蛋白，血肌鈣蛋白測(cè)定。診斷和鑒別診斷診斷:典型表現(xiàn)，心電及實(shí)驗(yàn)室檢查。鑒別診斷:與可引起劇烈而持久的心前區(qū)及、周?chē)渌课惶弁吹募膊∠噼b別如心絞痛、急性心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、急腹癥、主動(dòng)脈夾層。并發(fā)癥（見(jiàn)圖）一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂二、心臟破裂三、栓塞疾病—心肌四梗、死心室壁瘤五、心肌梗死后綜合征治療治療原則:保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大，縮小心循環(huán)系統(tǒng)疾病—

心肌梗死疾病—

心肌梗死疾病—

心肌梗死疾病—

心肌梗死肌缺血范圍,及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥,防止猝死,使患者不但能度過(guò)急性期,且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。一、監(jiān)護(hù)和一般治療休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理。二解除疼痛疾病—心肌梗度死冷丁、硝酸酯類(lèi)、罌粟堿、中藥等。三、再灌注心肌起病3-6小時(shí)內(nèi),使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通,心肌得到再灌注,瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小,（2）

胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失；（3）

2小疾病—

心肌梗時(shí)死內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；（4）

血2

、經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)四

、消除心律失常藥物

、

電除顫及人工心臟起搏器等。預(yù)后改善，是一種積極的治療措施。1、靜脈溶栓療法:以纖維蛋白溶酶原激活劑激活血栓中纖維蛋白溶酶原，使轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓。尿激酶、鏈激酶等。再通指標(biāo):冠狀動(dòng)脈造影直接判斷，間接判斷（1）