四川省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2023年版）

四川省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則

（2023年版）

為保障醫(yī)院評審標準與現(xiàn)行管理政策一致，更好發(fā)揮醫(yī)院評

審“指揮棒”作用，我委依據(jù)國家衛(wèi)生健康委《三級醫(yī)院評審標

準（2022年版）》及其實施細則，結(jié)合我省實際，修訂形成本

細則。

一、主要內(nèi)容

本細則共設(shè)置3部分8章109節(jié)705條。適用于四川省三級

綜合醫(yī)院。

第一部分前置要求。共設(shè)置4節(jié)30條，國家要求25條，結(jié)

合本省實際增加5條，包括公共衛(wèi)生職責（發(fā)熱門診規(guī)范化建設(shè)

和核酸檢測能力），不良執(zhí)業(yè)行為記分，縣醫(yī)院服務(wù)能力評估，

三級公立醫(yī)院績效考核，電子病歷評級，其中，縣醫(yī)院服務(wù)能力

評估、三級公立醫(yī)院績效考核不適用于民營醫(yī)院。

第二部分醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)。共設(shè)置5章

81節(jié)490條。第一章資源配置與運行6節(jié)32條；第二章醫(yī)療服

務(wù)能力與醫(yī)院質(zhì)量安全指標3節(jié)46條，其中“年度國家醫(yī)療質(zhì)

量安全目標改進情況”根據(jù)國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的年度指標進行

動態(tài)調(diào)整；第三章重點專業(yè)質(zhì)量控制指標18節(jié)155條；第四章

—1—

單病種（術(shù)種）質(zhì)量控制指標51節(jié)242條，由醫(yī)院自行選填31

個單病種（術(shù)種）；第五章重點醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標

3節(jié)15條，其中“國家限制類醫(yī)療技術(shù)”根據(jù)國家衛(wèi)生健康委

發(fā)布的指標進行動態(tài)調(diào)整，設(shè)置為可選項。

第三部分現(xiàn)場檢查。共設(shè)置3章24節(jié)185條780款，包含

醫(yī)院功能與任務(wù)、臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理、醫(yī)院管理相關(guān)內(nèi)容。

其中，設(shè)置了8個條款為可選項，主要為限制類技術(shù)臨床應(yīng)用規(guī)

范化培訓(xùn)、分娩安全、精神類疾病治療、新生兒病室管理、院內(nèi)

制劑配置、開展藥物及醫(yī)療器械臨床試驗等相關(guān)內(nèi)容。

二、數(shù)據(jù)采集

通過“四川省醫(yī)院等級評審數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)”（簡稱“等評系

統(tǒng)”）采集各醫(yī)療機構(gòu)第二部分醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)

據(jù)。對各醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)在四川省衛(wèi)生健康統(tǒng)計數(shù)據(jù)綜合采集與決

策支持系統(tǒng)（簡稱“直報系統(tǒng)”）、四川省衛(wèi)生健康人力資源管

理系統(tǒng)（簡稱“人力資源系統(tǒng)”）中上報的統(tǒng)計年報、病案首頁、

人力個案等數(shù)據(jù)，直接導(dǎo)入等評系統(tǒng)，醫(yī)療機構(gòu)不可修改；對直

報系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)暫未采集的數(shù)據(jù)，由各醫(yī)療機構(gòu)在等評系

統(tǒng)中按要求填報。

三、現(xiàn)場核查

（一）現(xiàn)場檢查時應(yīng)對部分前置要求符合情況以及第二部分

的疑似數(shù)據(jù)進行核查。

—2—

（二）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)現(xiàn)場評審專家組檢查要求，提供相關(guān)

資料備查。

（三）發(fā)現(xiàn)第一部分不屬實，則停止評審，評定為不合格。

發(fā)現(xiàn)第二部分數(shù)據(jù)5項以內(nèi)不屬實，則根據(jù)現(xiàn)場核查數(shù)據(jù)對第二

部分重新進行評審；發(fā)現(xiàn)第二部分數(shù)據(jù)5項及以上不屬實，則停

止評審，評定為不合格。

四、賦分規(guī)則

醫(yī)院評審實行“千分制”，即總分1000分，第一部分為一

票否決項，第二部分600分，第三部分400分。第二部分在規(guī)模

類和配置類指標方面，實行“全或無”規(guī)則，達到標準計“滿分”，

否則計為“零分”；在連續(xù)監(jiān)測指標方面，按照“區(qū)間賦分兼顧

持續(xù)改進”原則給分。第三部分按照現(xiàn)場檢查各條款符合程度給

分。由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院功能定位或需審批而不能自行決定

開展的項目，相關(guān)醫(yī)院可根據(jù)實際情況作為可選項，均不計入分

值。

五、結(jié)果判定

（一）評審按照本細則三個部分依次進行評價，評審過程中

任意一個環(huán)節(jié)評價為“不合格”，則不進入下一環(huán)節(jié)。評審采取

“不計總分、第二、三部分結(jié)合”的方式，判定相應(yīng)等次必須同

時滿足以下兩個條件：甲等，第二部分不低于85%、第三部分不

低于90%；乙等，第二、三部分均不低于80%；民族自治地區(qū)

—3—

醫(yī)院第二、三部分合格標準各降低10個百分點。

（二）醫(yī)院前置要求不合格，則延期一年評審，延期期間原

等次取消，按照“未定等”管理。其中，申請晉升三級乙等評審

的，如前置要求不合格，則兩年內(nèi)不得申請評審。延期期滿，前

置要求合格的醫(yī)院按原等次申請評審；前置要求仍不合格的，繼

續(xù)延期，直至前置要求全部合格。

（三）評審結(jié)論不合格的予“黃牌”警告，限期整改一年后

再次評審；再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格，不合格的予“紅

牌”，取消原等次，按照“未定等”管理。其中，申請晉升三級

乙等評審的，如評審結(jié)論不合格，則兩年內(nèi)不得申請評審。

—4—

第一部分前置要求

一、依法設(shè)置與執(zhí)業(yè)

（一）醫(yī)院規(guī)模和基本設(shè)置未達到《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)

療機構(gòu)基本標準（試行）》所要求的醫(yī)院標準。

（二）違反《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》

《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，偽造、變造、買賣、出租、出借《醫(yī)療

機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；醫(yī)院命名不符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細

則》等有關(guān)規(guī)定，未按時校驗、拒不校驗或有暫緩校驗記錄，擅

自變更診療科目或有診療活動超出診療科目登記范圍；政府舉辦

的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與其他組織投資設(shè)立非獨立法人資格的醫(yī)療衛(wèi)

生機構(gòu)，與社會資本合作舉辦營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；醫(yī)療衛(wèi)生機

構(gòu)對外出租、承包醫(yī)療科室；公立醫(yī)院承包、出租藥房，向營利

性企業(yè)托管藥房，以任何形式開設(shè)營利性藥店；非營利性醫(yī)療衛(wèi)

生機構(gòu)向出資人、舉辦者分配或變相分配收益。

（三）違反《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》

《護士條例》，使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生工作。

（四）違反《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療器械監(jiān)督

管理條例》，違法違規(guī)采購或使用藥品、設(shè)備、器械、耗材開展

診療活動，造成嚴重后果；未經(jīng)許可配置使用需要準入審批的大

型醫(yī)用設(shè)備。

（五）違反《中華人民共和國母嬰保健法》，未取得母嬰保

—5—

健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證開展相關(guān)母嬰保健技術(shù)。

（六）違反《人體器官移植條例》，買賣人體器官或者從事

與買賣人體器官有關(guān)的活動，未經(jīng)許可開展人體器官獲取與移植

技術(shù)。

（七）違反《中華人民共和國獻血法》，非法采集血液，非

法組織他人出賣血液，出售無償獻血的血液。

（八）違反《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共

和國生物安全法》，造成傳染病傳播、流行或其他嚴重后果；或

其他重大醫(yī)療違規(guī)事件，造成嚴重后果或情節(jié)嚴重；衛(wèi)生健康行

政部門或監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)近兩年來對其進行傳染病防治分類監(jiān)督

綜合評價為重點監(jiān)督單位（以兩年來最近一次評價結(jié)果為準）。

（九）違反《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》《醫(yī)療事故處理條

例》，篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料，造成嚴重后果。

（十）違反《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，將未通過技術(shù)

評估與倫理審查的醫(yī)療新技術(shù)、禁止類醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用于臨床，造

成嚴重后果。

（十一）違反《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《易制毒化

學(xué)品管理條例》《處方管理辦法》，違規(guī)購買、儲存、調(diào)劑、開

具、登記、銷毀麻醉藥品和第一類精神藥品，使用未取得處方權(quán)

的人員或被取消處方權(quán)的醫(yī)師開具處方，造成嚴重后果。

（十二）違反《放射診療管理規(guī)定》，未取得放射診療許可

從事放射診療工作或未履行其他法定職責，造成嚴重后果。

—6—

（十三）違反《中華人民共和國職業(yè)病防治法》，未依法開

展職業(yè)健康檢查或職業(yè)病診斷、未依法履行職業(yè)病與疑似職業(yè)病

報告等法定職責，造成嚴重后果。

（十四）違反《中華人民共和國廣告法》《醫(yī)療廣告管理辦

法》，違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告，情節(jié)嚴重。

（十五）其他重大違法、違規(guī)事件，造成嚴重后果或情節(jié)嚴

重。

二、公益性責任和行風(fēng)誠信

（一）應(yīng)當完成而未完成對口支援、中國援外醫(yī)療隊、突發(fā)

公共事件醫(yī)療救援、公共衛(wèi)生任務(wù)等政府指令性工作。

（二）應(yīng)當執(zhí)行而未執(zhí)行國家基本藥物制度和分級診療政策。

（三）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子發(fā)生3起以上嚴重職務(wù)犯罪或嚴重違紀

事件，或醫(yī)務(wù)人員發(fā)生3起以上違反《醫(yī)療機構(gòu)工作人員廉潔從

業(yè)九項準則》的群體性事件（≥3人/起），造成重大社會影響。

（四）發(fā)生重大價格或收費違法事件，以及惡意騙取醫(yī)保基

金。

（五）違反《中華人民共和國統(tǒng)計法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》

《醫(yī)學(xué)科研誠信和相關(guān)行為規(guī)范》相關(guān)要求，提供、報告虛假住

院病案首頁等醫(yī)療服務(wù)信息、統(tǒng)計數(shù)據(jù)、申報材料和科研成果，

情節(jié)嚴重。

三、安全管理與重大事件

（一）發(fā)生定性為完全責任的一級醫(yī)療事故或直接被衛(wèi)生健

—7—

康行政部門判定的重大醫(yī)療事故。

（二）發(fā)生重大醫(yī)院感染事件，造成嚴重后果。

（三）發(fā)生因重大火災(zāi)、放射源泄漏、有害氣體泄漏等被通

報或處罰的重大安全事故。

（四）發(fā)生瞞報、漏報重大醫(yī)療過失事件的行為。

（五）發(fā)生大規(guī)模醫(yī)療數(shù)據(jù)泄露或其他重大網(wǎng)絡(luò)安全事件，

造成嚴重后果。

四、綜合管理

（一）發(fā)熱門診建設(shè)未達標，新冠病毒核酸檢測能力未達標。

（二）評審周期內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分任意一年累

計達到或超過12分；評審周期內(nèi)三年累計達到或者超過36分。

（三）最新一次縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力評估結(jié)果未達到推薦

標準以上，非民族自治地區(qū)申請晉升三級甲等的縣醫(yī)院未達到良

好以上。

（四）最新一次國家三級公立醫(yī)院績效考核未達到B級以

上（民族自治地區(qū)未達到C++級以上），其中，申請晉升三級甲

等的，最新一次省級三級公立醫(yī)院績效考核未進入省考排名前

70%（民族自治地區(qū)未進入前75%）；申請晉升三級乙等的，最

新一次省級三級公立醫(yī)院績效考核未進入省考排名前80%（民族

自治地區(qū)未進入前85%）。

（五）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價未達到4級以上。

—8—

第二部分

醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)

序號評審要點

第一章資源配置與運行數(shù)據(jù)指標

1核定床位數(shù)

2床位配置實際開放床位數(shù)

3床位使用率

4衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與開放床位數(shù)比

5全院護士人數(shù)與開放床位數(shù)比

衛(wèi)生技術(shù)

病區(qū)護士人數(shù)與開放床位數(shù)比

6人員配備

7醫(yī)院感染管理專職人員數(shù)與開放床位數(shù)比

8藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)與衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù)比

9急診醫(yī)學(xué)固定急診醫(yī)師人數(shù)占急診在崗醫(yī)師人數(shù)的比例

10科固定急診護士人數(shù)占急診在崗護士人數(shù)的比例

11重癥醫(yī)學(xué)科開放床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例

重癥醫(yī)學(xué)

12重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師人數(shù)與重癥醫(yī)學(xué)科開放床位數(shù)比

科

13重癥醫(yī)學(xué)科護士人數(shù)與重癥醫(yī)學(xué)科開放床位數(shù)比

14麻醉科醫(yī)師和手術(shù)科室醫(yī)師比

麻醉科

15手術(shù)間麻醉護士與實際開放手術(shù)臺的數(shù)量比

16中醫(yī)科開放床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例

17相關(guān)科室中醫(yī)科中醫(yī)科中醫(yī)類別醫(yī)師人數(shù)與中醫(yī)科開放床位數(shù)比

18資源配置中醫(yī)科護士人數(shù)與中醫(yī)科開放床位數(shù)比

19康復(fù)科開放床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例

20康復(fù)醫(yī)學(xué)康復(fù)科醫(yī)師人數(shù)與康復(fù)科開放床位數(shù)比

21科康復(fù)科康復(fù)師人數(shù)與康復(fù)科開放床位數(shù)比

22康復(fù)科護士人數(shù)與康復(fù)科開放床位數(shù)比

23固定醫(yī)師人數(shù)占感染性疾病科在崗醫(yī)師人數(shù)的比例

24感染性疾固定護士人數(shù)占感染性疾病科在崗護士人數(shù)的比例

25病科感染性疾病科開放床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例

26可轉(zhuǎn)換感染性疾病床位數(shù)占醫(yī)院開放床位數(shù)的比例

27相關(guān)手術(shù)科室年手術(shù)人次占其出院人次比例

運行指標

28人員支出占業(yè)務(wù)支出的比重

29新技術(shù)臨床轉(zhuǎn)化數(shù)量

科研指標

30取得臨床相關(guān)國家專利數(shù)量

—9—

序號評審要點

31急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制急診科醫(yī)患比

32指標（2015年版）急診科護患比

33病理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制每百張病床病理醫(yī)師數(shù)

34指標（2015年版）每百張病床病理技術(shù)人員數(shù)

臨床用血質(zhì)量控制指標

35每千單位用血輸血專業(yè)技術(shù)人員數(shù)

（2019年版）

36床護比兒科病區(qū)床護比

護理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制

不同級別護士配病區(qū)5年以下護士占比

37指標（2020年版）

置占比病區(qū)20年及以上護士占比

其他指標藥事管理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量

38每百張床位臨床藥師人數(shù)

控制指標(2020年版)

病案管理質(zhì)量控制指標

39病案編碼人員月均負擔出院患者病歷數(shù)

（2021年版）

超聲診斷專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量

40超聲醫(yī)師月均工作量

控制指標（2022年版）

41臨床營養(yǎng)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量營養(yǎng)科醫(yī)床比

42控制指標（2022年版）營養(yǎng)科技床比

43麻醉專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制麻醉科醫(yī)護比

44指標(2022年版)麻醉醫(yī)師人均年麻醉例次數(shù)

第二章醫(yī)療服務(wù)能力與醫(yī)院質(zhì)量安全指標

45收治病種數(shù)量（ICD-10四位亞目數(shù)量）

46住院術(shù)種數(shù)量（ICD-9-CM-3四位亞目數(shù)量）

47醫(yī)療服務(wù)DRG-DRGs組數(shù)

48能力DRG-CMI

49DRG時間指數(shù)

50DRG費用指數(shù)

51提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率

52提高急性腦梗死再灌注治療率

53提高腫瘤治療前臨床TNM分期評估率

54年度國提高四級手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論完成率

55家醫(yī)療提高住院患者靜脈輸液規(guī)范使用率

醫(yī)院質(zhì)量質(zhì)量安提高靜脈血栓栓塞VTE風(fēng)險評估率

56

指標全目標癥規(guī)范預(yù)防率采取恰當預(yù)防措施比率

改進情提高感染性休克集感染性休克3小時集束化治療完成率

57

況束化治療完成率感染性休克6小時集束化治療完成率

床均醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告件數(shù)

提高醫(yī)療質(zhì)量安全

每百名出院人次醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報

58不良事件報告率

告件數(shù)

—10—

序號評審要點

59降低住院患者圍手術(shù)期死亡率

60降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率

61患者住院總死亡率

62新生兒患者住院死亡率

63手術(shù)患者住院死亡率

64住院患者出院后0-31天非預(yù)期再住院率

手術(shù)患者術(shù)后48小時內(nèi)非預(yù)期重返手術(shù)室再次手

手術(shù)患者術(shù)后小

6548術(shù)率

時/31天內(nèi)非預(yù)期重

手術(shù)患者術(shù)后天內(nèi)非預(yù)期重返手術(shù)室再次手術(shù)

返手術(shù)室再次手術(shù)率31

66率

67ICD低風(fēng)險病種患者住院死亡率

68DRGs低風(fēng)險組患者住院死亡率

69手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

70手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

71手術(shù)患者手術(shù)后膿毒癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

72手術(shù)患者手術(shù)后出血或血腫發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

73手術(shù)患者手術(shù)傷口裂開發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

74手術(shù)患者手術(shù)后猝死發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

75手術(shù)患者手術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

76手術(shù)患者手術(shù)后生理/代謝紊亂發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

77與手術(shù)/操作相關(guān)感染發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

78手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

79手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

80醫(yī)療安全手術(shù)患者肺部感染與肺機能不全發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

81指標（年手術(shù)意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

82度醫(yī)院獲手術(shù)后急性腎衰竭發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

83得性指消化系統(tǒng)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

標）

84循環(huán)系統(tǒng)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

85神經(jīng)系統(tǒng)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

86各系統(tǒng)/器官術(shù)后并發(fā)癥眼和附器術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

87發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率耳和乳突術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

88肌肉骨骼系統(tǒng)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

89泌尿生殖系統(tǒng)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

90口腔系統(tǒng)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

91植入物的并發(fā)癥（不包心臟和血管植入物的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

92括膿毒癥）發(fā)生例數(shù)和泌尿生殖道植入物的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

—11—

序號評審要點

93發(fā)生率骨科植入物的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

94其他植入物的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

95移植的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

96再植和截肢的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

97介入操作與手術(shù)后患者其他并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

98新生兒產(chǎn)傷發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

99陰道分娩產(chǎn)婦分娩或產(chǎn)褥期并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

100剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦分娩或產(chǎn)褥期并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

1012期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

102輸注反應(yīng)發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

103醫(yī)療安全輸血反應(yīng)發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

104指標（年醫(yī)源性氣胸發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

105度醫(yī)院獲住院患者醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床所致髖部骨折發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

106得性指住院ICU患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

標）

107住院ICU患者血管導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

108住院ICU患者導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

109全身性抗菌藥物的有害效應(yīng)發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

110降血糖藥物的有害效應(yīng)發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

111抗腫瘤藥物的有害效應(yīng)發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

臨床用藥所致的有害效

112抗凝劑的有害效應(yīng)發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

應(yīng)（不良事件）發(fā)生例

113鎮(zhèn)痛藥和解熱藥的有害效應(yīng)發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

數(shù)和發(fā)生率

114心血管系統(tǒng)用藥的有害效應(yīng)發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

X線造影劑及其他診斷性制劑的有害效應(yīng)發(fā)生

115

例數(shù)和發(fā)生率

116血液透析所致并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率

第三章重點專業(yè)質(zhì)量控制指標

ICU患者收治率和ICU患者收治率

117重癥醫(yī)學(xué)ICU患者收治床

ICU患者收治床日率

專業(yè)醫(yī)療日率

質(zhì)量控制

急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）≥15分患者收治率（入ICU24

118指標

小時內(nèi)）

（2015年

119版）ICU抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率

120ICU深靜脈血栓（DVT）預(yù)防率

—12—

序號評審要點

121ICU患者預(yù)計病死率

122ICU患者標化病死指數(shù)

123ICU非計劃氣管插管拔管率

124ICU氣管插管拔管后48h內(nèi)再插管率

125非計劃轉(zhuǎn)入ICU率

126轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率

急診Ⅰ級病情患者比例

急診Ⅱ級病情患者比例

127急診各級患者比例

急診Ⅲ級病情患者比例

急診Ⅳ級病情患者比例

128搶救室滯留時間中位數(shù)

急診專業(yè)

急性心肌梗死（）急性心肌梗死（）患者平均門藥時間

醫(yī)療質(zhì)量STEMISTEMI

129患者平均門藥時間及門

控制指標急性心肌梗死（STEMI）患者門藥時間達標率

藥時間達標率

（2015年

版）急性心肌梗死（STEMI）急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時間

130患者平均門球時間及門

球時間達標率急性心肌梗死（STEMI）患者門球時間達標率

131急診搶救室患者死亡率

132急診手術(shù)患者死亡率

133ROSC成功率

134標本類型錯誤率

135標本容器錯誤率

136標本采集量錯誤率

137血培養(yǎng)污染率

抗凝標本凝集率

138臨床檢驗

專業(yè)醫(yī)療檢驗前周全部急診標本的檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)

139質(zhì)量控制轉(zhuǎn)時間中全部門診標本的檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)

指標位數(shù)全部住院標本的檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)

140（2015年室內(nèi)質(zhì)控項目開展率

版）

141室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)不合格率

142室間質(zhì)評項目參加率

143室間質(zhì)評項目不合格率

144實驗室間比對率（用于無室間質(zhì)評計劃檢驗項目）

145實驗室內(nèi)急診生化（血鉀）

—13—

序號評審要點

周轉(zhuǎn)時間急診肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T

中位數(shù)急診血常規(guī)（白細胞計數(shù)）

急診凝血（國際標準化比值INR）

門診生化（血糖）

門診生化（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）

門診血常規(guī)（白細胞計數(shù)）

門診尿常規(guī)

門診凝血（APTT）

住院生化（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）

住院免疫（乙肝表面抗原）

住院血常規(guī)（白細胞計數(shù)）

146檢驗報告不正確率

147危急值通報率

148危急值通報及時率

149標本規(guī)范化固定率

150HE染色切片優(yōu)良率

151免疫組化染色切片優(yōu)良率

術(shù)中快速病理診斷及時率

152病理專業(yè)

153醫(yī)療質(zhì)量組織病理診斷及時率

154控制指標細胞病理診斷及時率

155（2015年各項分子病理檢測室內(nèi)質(zhì)控合格率

156版）免疫組化染色室間質(zhì)評合格率

157各項分子病理室間質(zhì)評合格率

158細胞學(xué)病理診斷質(zhì)控符合率

159術(shù)中快速診斷與石蠟診斷符合率

160醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞?/p>

161醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率

醫(yī)院感染

162管理醫(yī)療醫(yī)院感染病例漏報率

質(zhì)量控制耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）

指標多重耐藥耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）

（2015年

163菌感染發(fā)耐萬古霉素腸球菌（VRE）

版）

現(xiàn)率耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRABA）

耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPAE）

—14—

序號評審要點

耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）

多重耐藥耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）

164菌感染檢耐萬古霉素腸球菌（VRE）

出率耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRABA）

耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPAE）

165醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率

166住院患者抗菌藥物使用率

167抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率

168I類切口手術(shù)部位感染率

169血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率

170呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率

171導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率

172《臨床輸血申請單》合格率

173臨床用血受血者標本血型復(fù)查率

174質(zhì)量控制輸血相容性檢測項目室內(nèi)質(zhì)控率

175指標輸血相容性檢測室間質(zhì)評項目參加率

176（2019年千輸血人次輸血不良反應(yīng)上報例數(shù)

版）

177手術(shù)患者自體輸血率

178出院患者人均用血量

179急性肺血栓栓塞癥（PTE）患者確診檢查比例

180急性PTE患者行深靜脈血栓相關(guān)檢查比例

181急性PTE患者行危險分層相關(guān)檢查比例

急性肺血

182住院期間行溶栓治療的高危急性PTE患者比例

栓栓塞癥

183呼吸內(nèi)科急性PTE患者住院期間抗凝治療比例

專業(yè)醫(yī)療

184急性PTE患者住院病死率

質(zhì)量控制

急性患者住院期間發(fā)生大出血比例

185指標PTE

186（2019年慢阻肺急性加重患者住院期間行動脈血氣分析比例

187版）慢阻肺急性加重患者住院期間胸部影像學(xué)檢查比例

慢性阻塞

188慢阻肺急性加重患者住院期間心電圖檢查比例

性肺疾病

189慢阻肺急性加重患者住院期間超聲心動圖檢查比例

急性加重

190慢阻肺急性加重患者住院期間抗感染治療前病原學(xué)送檢比例

191慢阻肺急性加重患者住院期間霧化吸入支氣管擴張劑應(yīng)用比例

—15—

序號評審要點

192慢阻肺急性加重患者住院病死率

193使用有創(chuàng)機械通氣的慢阻肺急性加重患者病死率

住院成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者進行CAP嚴重程度評估

194

的比例

住院成人

195低危CAP患者住院比例

社區(qū)獲得

196CAP患者住院期間抗感染治療前病原學(xué)送檢比例

性肺炎

197CAP患者住院病死率

198住院CAP患者接受機械通氣的比例

剖宮產(chǎn)/剖宮產(chǎn)率

199初產(chǎn)婦剖

初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率

宮產(chǎn)率

200陰道分娩椎管內(nèi)麻醉使用率

早產(chǎn)/早早產(chǎn)率

201產(chǎn)科專業(yè)

醫(yī)療質(zhì)量期早產(chǎn)率早期早產(chǎn)率

202控制指標巨大兒發(fā)生率

203（2019年嚴重產(chǎn)后出血發(fā)生率

版）

204嚴重產(chǎn)后出血患者輸血率

205孕產(chǎn)婦死亡活產(chǎn)比

206妊娠相關(guān)子宮切除率

207產(chǎn)后或術(shù)后非計劃再次手術(shù)率

208足月新生兒5分鐘Apgar評分＜7分發(fā)生率

209癲癇發(fā)作頻率記錄率

210抗癲癇藥物規(guī)范服用率

211抗癲癇藥物嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率

212癲癇患者病因?qū)W檢查完成率

神經(jīng)系統(tǒng)

213癲癇患者精神行為共患病篩查率

疾病醫(yī)療癲癇與驚

214育齡期女性癲癇患者妊娠宣教執(zhí)行率

質(zhì)量控制厥癲癇持

215驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作控制率

指標續(xù)狀態(tài)

驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)初始治療標準方案應(yīng)用率

216（2020年

217版）在院驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者腦電監(jiān)測率

218在院驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者影像檢查率

219在院驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者腦脊液檢查率

220在院期間驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者病因明確率

—16—

序號評審要點

221驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者在院死亡率

222腦梗死患者神經(jīng)功能缺損評估率

223發(fā)病4.5小時內(nèi)腦梗死患者靜脈溶栓率

224靜脈溶栓的腦梗死患者到院到給藥時間小于60分鐘的比例

225發(fā)病6小時內(nèi)前循環(huán)大血管閉塞性腦梗死患者血管內(nèi)治療率

226腦梗死患者入院48小時內(nèi)抗血小板藥物治療率

非致殘性腦梗死患者發(fā)病24小時內(nèi)雙重強化抗血小板藥物治

227療率

228不能自行行走的腦梗死患者入院48小時內(nèi)深靜脈血栓預(yù)防率

229腦梗死患者住院7天內(nèi)血管評價率

230住院期間腦梗死患者他汀類藥物治療率

231住院期間合并房顫的腦梗死患者抗凝治療率

232腦梗死患者吞咽功能篩查率

233腦梗死患者康復(fù)評估率

出院時腦梗出院時腦梗死患者抗栓治療率

神經(jīng)系統(tǒng)死患者抗栓/

234

疾病醫(yī)療他汀類藥物出院時腦梗死患者他汀類藥物治療率

質(zhì)量控制治療率

指標出院時合并

腦梗死出院時合并高血壓的腦梗死患者降壓治療率

（2020年高血壓/糖尿

版）病/房顫的腦

235

梗死患者降出院時合并糖尿病的腦梗死患者降糖藥物治療率

壓/降糖藥物/

抗凝治療率出院時合并房顫的腦梗死患者抗凝治療率

236腦梗死患者住院死亡率

237發(fā)病24小時內(nèi)腦梗死患者血管內(nèi)治療率

238發(fā)病24小時內(nèi)腦梗死患者血管內(nèi)治療術(shù)前影像學(xué)評估率

發(fā)病24小時內(nèi)腦梗死患者行血管內(nèi)治療90分鐘內(nèi)完成動脈穿

239

刺率

發(fā)病24小時內(nèi)腦梗死患者行血管內(nèi)治療60分鐘內(nèi)成功再灌注

240

率

241發(fā)病24小時內(nèi)腦梗死患者行血管內(nèi)治療術(shù)后即刻再通率

發(fā)病24小時內(nèi)腦梗死患者行血管內(nèi)治療術(shù)中新發(fā)部位栓塞發(fā)

242

生率

發(fā)病24小時內(nèi)腦梗死患者行血管內(nèi)治療術(shù)后癥狀性顱內(nèi)出血

243發(fā)生率

—17—

序號評審要點

發(fā)病24小時

內(nèi)腦梗死患

發(fā)病小時內(nèi)腦梗死患者行血管內(nèi)治療術(shù)后住

者行血管內(nèi)24

244院期間死亡率

治療術(shù)后死

亡率

245住院帕金森病患者完成頭顱MRI或CT檢查率

246住院帕金森病患者全面神經(jīng)功能缺損評估率

247住院帕金森病患者運動并發(fā)癥篩查率

帕金森病

248住院帕金森病患者認知功能障礙篩查率

神經(jīng)系統(tǒng)

249住院帕金森病患者康復(fù)評估率

疾病醫(yī)療

250住院帕金森病患者焦慮癥狀和抑郁癥狀篩查率

質(zhì)量控制無癥狀頸動脈狹窄患者頸動脈支架置入術(shù)手術(shù)

頸動脈支架

指標指征符合率

置入術(shù)手術(shù)

251（2020年癥狀性頸動脈狹窄患者頸動脈支架置入術(shù)手術(shù)

指征符合率

版）指征符合率

頸動脈支架頸動脈支架置入術(shù)患者術(shù)前雙重抗血小板藥物

置入術(shù)患者治療率

252術(shù)前規(guī)范化

頸動脈支架置入術(shù)患者術(shù)前他汀類藥物治療率

藥物治療率

頸動脈支

253頸動脈支架置入術(shù)技術(shù)成功率

架置入術(shù)

254頸動脈支架置入術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率

頸動脈支架置入術(shù)患者出院雙重抗血小板藥物

治療率

頸動脈支架

頸動脈支架置入術(shù)患者出院他汀類藥物治療率

置入術(shù)患者

合并高血壓的頸動脈支架置入術(shù)患者出院降壓

255出院規(guī)范化

藥物治療率

藥物治療率

合并糖尿病的頸動脈支架置入術(shù)患者出院降糖

藥物治療率

256腦血管造影術(shù)嚴重并發(fā)癥發(fā)生率

腦血管造

腦血管造影術(shù)穿刺點并發(fā)癥發(fā)生率

257影術(shù)

258腦血管造影術(shù)死亡率

259腎活檢患者術(shù)前檢查完成率

260腎臟病理切片染色規(guī)范率

腎病

261IgAIgA腎病患者病理分型診斷率

262IgA腎病患者隨訪完成率

治療室消毒合格血液透析治療室消毒合格率

263血液凈化

率

技術(shù)腹膜透析治療室消毒合格率

264透析用水生物污透析用水細菌污染檢驗合格率

—18—

序號評審要點

染檢驗合格率透析用水內(nèi)毒素污染檢驗合格率

265新入血液透析患者血源性傳染病標志物檢驗完成率

266維持性血液透析患者血源性傳染病標志物定時檢驗完成率

267維持性血液透析患者的乙型肝炎和丙型肝炎發(fā)病率

血液透析患者尿素清除指數(shù)（Kt/V）和尿素下降率（URR）控

268腎病專業(yè)

制率

醫(yī)療質(zhì)量

腹膜透析患者尿素清除指數(shù)（Kt/V）及總內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）

269控制指標

控制率

（2020年

270版）維持性血液透析患者的動靜脈內(nèi)瘺長期使用率

271腹膜透析患者腹膜平衡試驗記錄定時完成率

維持性血液透析患者血常規(guī)定時檢驗完成

透析患者血常規(guī)

272率

定時檢驗率

腹膜透析患者血常規(guī)定時檢驗完成率

維持性血液透析患者血液生化定時檢驗完

透析患者血液生

273