體格檢查-心臟視觸叩

心臟檢查(視觸叩）匯報人：WPS心臟檢查概述心臟物理檢查是獲取心血管疾病相關(guān)體征的重要手段，是臨床基本技能。在疾病診斷、病情觀察、治療效果評估等方面具有重要價值。許多現(xiàn)代先進的儀器設(shè)備也無法完全代替心臟物理檢查的作用。有經(jīng)驗的醫(yī)生通過詳細的病史和仔細的心臟物理檢查即可對病情作出初步判斷，輔以必要的實驗室檢測或輔助檢查，綜合分析研判，往往可以及時對疾病作出準確診斷，使病人免于接受不必要的、傷害性的、昂貴的大型儀器輔助檢查。心臟物理檢查的部分內(nèi)容缺乏客觀的評價標準，也難以用文字或語言精準描述。因此，除了學(xué)習(xí)本章節(jié)的書本知識外，還需勤向老師請教，反復(fù)臨床實踐，將物理檢查所見融入病人整體臨床表現(xiàn)及疾病轉(zhuǎn)歸中思考、歸納、總結(jié)，持之以恒，方能融會貫通，熟練掌握這一技能。心臟檢查概述心臟檢查注意事項：病人接受心臟物理檢查時，往往需要暴露身體，并配合醫(yī)生作出某些動作或姿勢。醫(yī)生需保持環(huán)境安靜、溫度適宜、光線柔和，注意保護病人隱私，手法輕柔確保病人舒適性，提前作出必要解釋提高病人依從性。對于病情危重、身體虛弱的老人，尤其需注意，不得為了完成全面的心臟物理檢查，而對病人造成不必要的傷害。心臟檢查視診病人盡可能取臥位觀察內(nèi)容：除一般觀察胸廓輪廓外必要時醫(yī)生也可變換視線角度和方向，以便更好地觀察心前區(qū)有無隆起和異常搏動等。心臟檢查視診（一）?胸廓畸形正常人胸廓左右兩側(cè)的前后徑、橫徑應(yīng)基本對稱。體檢時，著重注意與心臟有關(guān)的胸廓畸形情況。1.?心前區(qū)隆起多由于兒童胸廓骨骼在發(fā)育期受肥大心臟的擠壓，導(dǎo)致骨骼畸形生長。心前區(qū)隆起常局限于胸骨下段及胸骨左緣3、4、5肋間。常見于法洛四聯(lián)癥、肺動脈瓣狹窄等的右心室肥大；少數(shù)情況見于兒童期風濕性心瓣膜病的二尖瓣狹窄所致的右心室肥大或伴有大量滲出液的兒童期慢性心包炎。位于胸骨右緣第2肋間及其附近的局部隆起，多為主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴張所致，常伴有收縮期搏動。心臟檢查視診（一）?胸廓畸形2.?雞胸、漏斗胸、脊柱畸形一方面這些嚴重的畸形可能使心臟位置產(chǎn)生偏移另一方面發(fā)現(xiàn)這些畸形也提示存在某種心臟疾病的可能性如脊柱后側(cè)凸可引起肺源性心臟病，雞胸可伴有馬方綜合征。參見本章第二節(jié)“胸壁、胸廓與乳房”檢查。心臟檢查視診（二）?心尖搏動心尖搏動主要由于心室收縮時心尖向前沖擊前胸壁相應(yīng)部位而形成。正常成人心尖搏動位于第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm，搏動范圍的直徑為2.0～2.5cm。心尖搏動位置、強度與范圍受多種生理性和病理性因素的影響。心臟檢查視診（二）?心尖搏動1.?影響心尖搏動位置的因素（1）生理性因素：仰臥時心尖搏動略上移；左側(cè)臥位，心尖搏動向左移2.0～3.0cm；右側(cè)臥位可向右移1.0～2.5cm。肥胖體型者、小兒或妊娠時，橫膈位置較高，使心臟呈橫位，心尖搏動向外上移，可在第4肋間左鎖骨中線外。若體型瘦長（特別是處于站立或坐位）使橫膈下移，心臟呈垂位，心尖搏動移向內(nèi)下，可達第6肋間。心臟檢查視診（二）?心尖搏動1.?影響心尖搏動位置的因素（2）病理性因素：有心臟本身因素（如心臟增大）或心臟以外的因素（如縱隔、橫膈位置改變）因素心尖搏動移位臨床常見疾病心臟因素左心室增大向左下移位主動脈瓣關(guān)閉不全等

右心室增大向左側(cè)移位二尖瓣狹窄等左、右心室增大向左下移位，伴心濁音界兩側(cè)擴大擴張型心肌病等右位心心尖搏動位于右側(cè)胸壁先天性右位心心臟以外的因素縱隔移位心尖搏動向病側(cè)移位一側(cè)胸膜增厚或肺不張等心尖搏動移向病變對側(cè)一側(cè)胸腔積液或氣胸等橫膈移位心尖搏動向左外側(cè)移位大量腹腔積液等，橫膈抬高使心臟呈橫位心尖搏動移向內(nèi)下，可達第6肋間嚴重肺氣腫等，橫膈下移使心臟呈垂位心臟檢查視診心尖搏動移位的常見病理因素心臟檢查視診（二）?心尖搏動2.?影響心尖搏動強度與范圍的因素（1）生理性因素：胸壁肥厚、乳房懸垂或肋間隙狹窄時心尖搏動較弱，搏動范圍也縮小。胸壁薄或肋間隙增寬時心尖搏動相應(yīng)增強，范圍也較大。另外，劇烈運動與情緒激動時，心尖搏動也隨之增強。心臟檢查視診（二）?心尖搏動2.?影響心尖搏動強度與范圍的因素（2）病理性因素：心肌收縮力增加可使心尖搏動增強，見于高熱、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進或左心室肥厚心功能代償期等。心肌收縮力下降可使心尖搏動減弱，見于擴張型心肌病和急性心肌梗死等。其他引起心臟與前胸壁距離增加的因素也可使心尖搏動減弱，包括心臟因素，如心包積液、縮窄性心包炎；心臟以外的因素，如肺氣腫、左側(cè)大量胸腔積液或氣胸等。心臟檢查視診（二）?心尖搏動3.?負性心尖搏動心臟收縮時，心尖部胸壁搏動內(nèi)陷，稱負性心尖搏動（inwardimpulse）。見于粘連性心包炎或心包與周圍組織廣泛粘連。另外，由于重度右室肥厚所致心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，而使左心室向后移位也可引起負性心尖搏動。心臟檢查視診（三）?心前區(qū)搏動1.?胸骨左緣第3～4肋間搏動當心臟收縮時在此部位出現(xiàn)強有力而較持久的搏動，可持續(xù)至第二心音開始，為右心室持久的壓力負荷增加所致的右心室肥厚征象多見于先天性心臟病所致的右心室肥厚。心臟檢查視診（三）?心前區(qū)搏動2.?劍突下搏動該搏動可能是右心室收縮期搏動，也可由腹主動脈搏動產(chǎn)生。病理情況下，前者可見于肺源性心臟病右心室肥大者，后者常由腹主動脈瘤引起。鑒別搏動來自右心室或腹主動脈的方法有兩種：其一是病人深吸氣后，搏動增強則為右室搏動，減弱則為腹主動脈搏動。其二是手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方，右心室搏動沖擊手指末端而腹主動脈搏動則沖擊手指掌面。另外，消瘦者的劍突下搏動可能來自正常的腹主動脈搏動或心臟垂位時的右心室搏動。心臟檢查視診（三）?心前區(qū)搏動3.?心底部搏動胸骨左緣第2肋間（肺動脈瓣區(qū)）收縮期搏動，多見于肺動脈擴張或肺動脈高壓，也可見于少數(shù)正常青年人（特別是瘦長體形者）在體力活動或情緒激動時。胸骨右緣第2肋間（主動脈瓣區(qū)）收縮期搏動，多為主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴張。心臟檢查觸診心臟觸診除可進一步確定視診檢查發(fā)現(xiàn)的心尖搏動位置和心前區(qū)異常搏動的結(jié)果外，尚可發(fā)現(xiàn)心臟病特有的震顫及心包摩擦感等異常體征。與視診同時進行，能起互補效果。心臟觸診方法：開始觸診時，醫(yī)生先用右手全手掌置于心前區(qū)，確定需觸診的部位和范圍，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時觸診，必要時也可單指指腹觸診心臟檢查觸診（一）?心尖搏動及心前區(qū)搏動觸診除可進一步確定心尖搏動的位置和范圍外，尚可判斷心尖或心前區(qū)的抬舉性搏動。心尖區(qū)抬舉性搏動是指心尖區(qū)徐緩、有力的搏動，可使手指尖端抬起且持續(xù)至第二心音開始，與此同時心尖搏動范圍也增大，為左心室肥厚的體征。而胸骨左下緣收縮期抬舉性搏動是右心室肥厚的可靠指征。對視診所發(fā)現(xiàn)的心前區(qū)其他異常搏動也可運用觸診進一步確定或鑒別。抬舉性搏動應(yīng)與高動力狀態(tài)的搏動相鑒別，后者搏動振幅大，但持續(xù)時間短，抬舉力比前弱。另外，心尖搏動的觸診對于復(fù)雜的心律失常病人結(jié)合聽診以確定第一、第二心音或收縮期、舒張期也有重要價值。心臟檢查觸診（二）?震顫震顫（thrill）為觸診時手掌尺側(cè)（小魚際）或手指指腹感到的一種細小震動感，與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，又稱貓喘。震顫的發(fā)生機制與心臟雜音相同，系血液經(jīng)狹窄的口徑或循異常的方向流動形成渦流造成瓣膜、血管壁或心腔壁震動傳至胸壁所致。發(fā)現(xiàn)震顫后應(yīng)首先確定部位，其次確定其處于心動周期中的時相（收縮期、舒張期或連續(xù)性），最后綜合其他體格檢查分析其臨床意義。在一般情況下，震顫見于某些先天性心血管病或狹窄性瓣膜病變，而瓣膜關(guān)閉不全時，則較少有震顫，僅在房室瓣重度關(guān)閉不全時可觸及震顫。除右心（三尖瓣及肺動脈瓣）所產(chǎn)生的震顫外，震顫在深呼氣后較易觸及。心臟檢查觸診（二）?震顫臨床上凡觸及震顫者，多數(shù)也可聞及響亮的雜音，提示心臟有器質(zhì)性病變。但是，由于觸診對低頻振動較敏感，而聽診對高頻振動較敏感，對于某些低音調(diào)的舒張期雜音（如二尖瓣狹窄），可能該雜音不響亮或幾乎聽不到，但觸診時仍可覺察到震顫，需引起注意。部位時相常見病變胸骨右緣第2肋間收縮期主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間收縮期肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第3～4肋間收縮期室間隔缺損胸骨左緣第2肋間連續(xù)性動脈導(dǎo)管未閉心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄心尖區(qū)收縮期重度二尖瓣關(guān)閉不全心臟檢查觸診（三）?心包摩擦感可在心前區(qū)觸及，尤以胸骨左緣第3～4肋間最為明顯，多呈收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦感，以收縮期、前傾體位和呼氣末（使心臟靠近胸壁）更為明顯。心包摩擦感是急性心包炎時心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生的振動傳至胸壁所致。隨滲液的增多，使心包臟層與壁層分離，摩擦感則消失。心臟檢查叩診用于確定心界大小及其形狀。在前胸部由外向內(nèi)叩診時，叩診音從清音逐漸變濁，肺部為清音；心臟左右緣被肺遮蓋的部分叩診呈相對濁音；而不被肺遮蓋的部分叩診呈絕對濁音。左右兩側(cè)第2～5肋間清音與相對濁音交界處勾勒出的邊界為相對濁音界，通常反映心臟的大小和形狀。相對及絕對濁音界統(tǒng)稱心濁音界。除特殊注明外，心濁音界均指相對濁音界。在早期右心室肥大時，相對濁音界可能改變不多，而絕對濁音界則增大；心包積液量較多時，絕對與相對濁音界較為接近。因此，注意分辨這兩種心濁音界有一定的臨床意義。心臟檢查叩診（一）?叩診方法心臟叩診通常采用間接叩診法，病人一般取平臥位，以左手中指作為叩診板指，板指與肋間平行放置，如果病人取坐位時，板指可與肋間垂直，必要時分別進行坐、臥位叩診，并注意兩種體位時心濁音界的不同改變。叩診時，板指平置于心前區(qū)擬叩診的部位，以右手中指借助右腕關(guān)節(jié)活動均勻叩擊板指，并且由外向內(nèi)逐漸移動板指，以聽到聲音由清變濁來確定心濁音界。通常測定左側(cè)的心濁音界用輕叩診法較為準確，而右側(cè)叩診宜使用較重的叩診法，叩診時也要注意根據(jù)病人胖瘦程度等調(diào)整力度。另外，必須注意叩診時板指每次移動距離不宜過大，并在發(fā)現(xiàn)聲音由清變濁時，需進一步往返叩診幾次，以免測出的心界范圍小于實際大小。心臟檢查叩診（二）?叩診順序通常的順序是先叩左界，后叩右界。左側(cè)在心尖搏動外2～3cm處開始，由外向內(nèi)，逐個肋間向上，直至第2肋間；如果心尖搏動不清楚，需從腋前線開始，從外向內(nèi)叩診。右界叩診時，先在右側(cè)鎖骨中線上叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。對各肋間叩得的濁音界逐一作出標記，并測量其與胸骨中線間的垂直距離。心臟檢查叩診（三）?正常心濁音界正常心臟左界自第2肋間起向外逐漸形成一內(nèi)凹弧形，直至第5肋間。右界各肋間幾乎與胸骨右緣一致，僅第4肋間稍超過胸骨右緣。叩診后，以胸骨中線至心臟相對濁音界線的垂直距離（cm）表示心界，并標出胸骨中線與左鎖骨中線的間距。右界/cm肋間左界/cm2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9正常成人心臟相對濁音界心臟檢查叩診（四）?心濁音界各部的組成心臟左界第2肋間處相當于肺動脈段，第3肋間為左心耳，第4、5肋間為左心室，其中血管與心臟左心交接處向內(nèi)凹陷，稱心腰。右界第2肋間相當于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右心房心臟檢查叩診（五）?心濁音界改變及其臨床意義心濁音界改變受心臟本身病變和/或心臟以外因素的影響。1.?心臟以外因素心臟以外因素可以造成心臟移位或心濁音界改變。如一側(cè)大量胸腔積液或氣胸可使心界移向健側(cè)，一側(cè)胸膜粘連、增厚與肺不張則使心界移向病側(cè)。大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤可使橫膈抬高、心臟呈橫位，以致心濁音界向左增大等。肺氣腫時心濁音界變小。心臟檢查叩診（五）?心濁音界改變及其臨床意義2.?心臟本身病變包括心房、心室增大和心包積液等，導(dǎo)致心濁音界的改變情況和臨床常見疾病見下表主動脈瓣關(guān)閉不全的心濁音界（靴形心）二尖瓣狹窄的心濁音界（梨形心）因素心濁音界臨床常見疾病左心室增大向左下增大，心腰加深，心界似靴形主動脈瓣關(guān)閉不全等右心室增大輕度增大：絕對濁音界增大，相對濁音界無明顯改變顯著增大：心界向左右兩側(cè)增大肺源性心臟病或房間隔缺損等左、右心室增大