乳腺良性腫瘤臨床路徑

乳腺良性腫瘤臨床路徑（2021年版）一、乳腺良性腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為乳腺良性腫瘤（ICD-10：D24）,乳腺發(fā)育不良（ICD-10：N60）,行乳腺腫瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3：85.21),病變導(dǎo)管切除術(shù)（ICD-9-CM-3：85.22)。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年12月，第1版），本組疾病包括乳房纖維腺瘤、乳腺囊性增生病、乳腺腺病、硬化性腺病、乳管內(nèi)乳頭狀瘤等。1.癥狀：乳房腫物，乳頭乳暈贅生物，乳頭溢液或溢血。2.體征：乳房單發(fā)或多發(fā)腫物，質(zhì)地韌，表面光滑，活動度可；邊界清楚，可呈分葉狀；擠壓乳暈周圍，病變?nèi)楣芸沙霈F(xiàn)溢液；乳頭乳暈處贅生物。3.影像學(xué)檢查：超聲和（或）鉬靶檢查。4.病理檢查：乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查未見惡性細(xì)胞；細(xì)針和（或）粗針穿刺細(xì)胞學(xué)未見惡性細(xì)胞。5.若乳腺手術(shù)后組織缺損過多可能用到旋轉(zhuǎn)腺瓣修復(fù)手術(shù)和(或)旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)手術(shù)。（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范·普通外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年，第1版）。1.乳房腫物切除術(shù)：體檢可捫及或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的乳房腫物。2.乳腺病變導(dǎo)管切除術(shù)：適合乳管內(nèi)乳頭狀瘤。3.乳房部分切除術(shù)（或乳房象限切除術(shù)）：對于成扇狀或彌漫分布的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為4～7天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷為乳腺良性腫瘤（ICD-10：D24）,乳腺發(fā)育不良（ICD-10：N60）疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1～2天1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線貨胸部CT檢查；（4）乳腺彩超及術(shù)前定位（包括體表定位，彩超引導(dǎo)下金屬導(dǎo)絲定位，術(shù)中彩超定位，鉬靶引導(dǎo)定位等）。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）鉬靶檢查或乳腺M(fèi)RI；（2）乳管鏡檢查或乳管造影；（3）肺功能、超聲心動圖等；（4）可選擇細(xì)針穿刺活檢或粗針穿刺活檢。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。通常不需預(yù)防用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第2～3天1.麻醉方式：局部麻醉（必要時區(qū)域阻滯麻醉或全身麻醉）。2.手術(shù)方式：乳腺腫物切除術(shù)，乳房部分切除術(shù)或象限切除術(shù)，病變導(dǎo)管切除術(shù)，若組織缺損過多可能用到旋轉(zhuǎn)腺瓣修復(fù)手術(shù)和(或)旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)手術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.手術(shù)內(nèi)固定物：無。5.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。6.病理:術(shù)后標(biāo)本送病理學(xué)檢查（視術(shù)中情況行術(shù)中冷凍病理檢查）。7.乳房為女性性征，手術(shù)可選擇可吸收縫線，自封縫線，組織粘合膠水。8.對于局部切除組織缺損較大，出血較多的可選擇持續(xù)負(fù)壓引流設(shè)備。9.手術(shù)中可能用到冰凍快速病理診斷。（九）術(shù)后住院恢復(fù)1～4天1.必要時復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，凝血機(jī)制。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。通常不需預(yù)防用抗菌藥物。3.嚴(yán)密觀察有無出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.傷口愈合好：無積血，無感染征象。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十一）變異及原因分析1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.病理報告為惡性病變，需要按照乳腺癌進(jìn)入相應(yīng)路徑治療。3.病理報告未完結(jié)可能影響出院時間。

二、乳腺良性腫瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為乳腺良性腫瘤（ICD-10：D24）,乳腺發(fā)育不良（ICD-10：N60）行乳腺腫瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3：85.21),病變導(dǎo)管切除術(shù)（ICD-9-CM-3：85.22)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5天日期住院第1天住院第2天（手術(shù)準(zhǔn)備日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄開實(shí)驗(yàn)室檢查單上級醫(yī)師查房初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目手術(shù)醫(yī)囑上級醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估根據(jù)檢查檢驗(yàn)結(jié)果，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會診住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)等）簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置）、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑外科二級或三級護(hù)理常規(guī)飲食：根據(jù)患者情況而定患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑血常規(guī)+血型、尿常規(guī)凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查心電圖、胸部X線檢查乳腺彩超、鉬靶攝片必要時行乳腺M(fèi)R、血?dú)夥治觥⒎喂δ?、超聲心動圖長期醫(yī)囑外科護(hù)理常規(guī)二級或三級護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在局部麻醉/區(qū)域阻滯麻醉/全身麻醉下行乳腺腫物切除術(shù)/病變導(dǎo)管切除術(shù)術(shù)前禁食、禁水藥敏試驗(yàn)備皮術(shù)前禁食4～6小時，禁水2～4小時麻醉前用藥（術(shù)前30min）主要護(hù)理工作入院介紹入院評估靜脈抽血健康教育飲食指導(dǎo)患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)執(zhí)行入院后醫(yī)囑心理支持健康教育飲食：術(shù)前禁食、禁水術(shù)前沐浴、更衣，取下活動義齒、飾物告知患者及家屬手術(shù)流程及注意事項(xiàng)手術(shù)備皮、藥敏試驗(yàn)術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）心理支持病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3天（手術(shù)日）住院第4天（術(shù)后第1天）住院第5-7天（術(shù)后第2-4天，出院日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作送患者入手術(shù)室麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征施行手術(shù)解剖標(biāo)本，送病理檢查麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術(shù)后首次病程記錄完成手術(shù)記錄向患者及家屬說明手術(shù)情況上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時進(jìn)行相關(guān)特殊檢查上級醫(yī)師查房明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等通知出入院處通知患者及家屬向患者告知出院后注意事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療，及相關(guān)并發(fā)癥的處理等出院小結(jié)、診斷證明書及出院須知交予患者重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑禁食、禁水臨時醫(yī)囑術(shù)前0.5小時使用抗菌藥物液體治療相應(yīng)治療（視情況）長期醫(yī)囑按相應(yīng)麻醉術(shù)后護(hù)理飲食（禁食、禁水6小時，全身麻醉后）心電監(jiān)測6小時（全麻后）臨時醫(yī)囑酌情鎮(zhèn)痛觀察術(shù)后病情變化觀察創(chuàng)口出血及引流情況給予術(shù)后飲食指導(dǎo)指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活動長期醫(yī)囑二級或三級護(hù)理（視情況）臨時醫(yī)囑切口換藥（酌情）出院醫(yī)囑出院后相關(guān)用藥傷口門診拆線主要護(hù)理工作健康教育術(shù)前更衣飲食指導(dǎo)：禁食、禁水指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng)安排陪送患者入手術(shù)室心理支持術(shù)后活動：按相應(yīng)麻醉采取體位，指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活動全麻后禁食、禁水6小時密切觀察患者情況疼痛護(hù)理生活護(hù)理術(shù)后飲食指導(dǎo)心理支持（患者及家屬）體位與活動：自主