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文檔簡介
慢性穩(wěn)定型心絞痛介入治療臨床路徑表單適用對象:第一診斷為慢性穩(wěn)定型心絞痛(ICD-10:I20.806)行冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)患者姓名:性別:年齡:門診號:住院號:住院日期:年月日出院日期:年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日:≤5天時(shí)間住院第1天住院第1~2天(術(shù)前準(zhǔn)備)主要診療工作病史詢問和體格檢查完成住院病歷書寫安排相應(yīng)檢查上級醫(yī)師查房完善治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄病情的觀察和動態(tài)評價(jià)變異情況的判斷及與其他路徑的銜接日常查房,完成病程記錄上級醫(yī)師查房:確定冠狀動脈造影和支架置入方案完成上級醫(yī)師查房記錄完善術(shù)前常規(guī)檢查,復(fù)查異常的檢查結(jié)果向家屬及患者交代冠狀動脈造影和介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),簽署知情同意書檢查抗血小板藥物劑量PCI術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前醫(yī)囑術(shù)者術(shù)前看患者,確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌證,決定是否手術(shù)變異情況的判斷及與其他路徑的銜接重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:冠心病護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理或二級護(hù)理低鹽低脂飲食β受體阻滯劑(無禁忌證者常規(guī)使用)口服硝酸酯類藥物(酌情)阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療:以他汀類藥物為主ACEI或ARB(酌情)鈣通道阻滯劑(酌情)必要時(shí)加用曲美他嗪臨時(shí)醫(yī)囑:血常規(guī)、尿常規(guī),大便常規(guī)+隱血血清心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、甲狀腺功能、感染性疾病篩查心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖必要時(shí)檢查:BNP/NT-proBNP、D-二聚體、血?dú)夥治?、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、24小時(shí)動態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)長期醫(yī)囑:冠心病護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理或二級護(hù)理低鹽低脂飲食β受體阻滯劑(無禁忌證者常規(guī)使用)口服硝酸酯類藥物(酌情)阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療:以他汀類藥物為主ACEI或ARB(酌情)鈣通道阻滯劑(酌情)必要時(shí)加用曲美他嗪臨時(shí)醫(yī)囑:擬明日行冠狀動脈造影+支架置入術(shù)術(shù)前禁食術(shù)前鎮(zhèn)靜(必要時(shí))足量使用抗血小板藥物(阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+氯吡格雷)術(shù)前水化(腎功能不全時(shí))術(shù)前晚可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物主要護(hù)理工作入院宣教完成患者心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作完成患者心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作病情變異記錄□無□有,原因:1.2.□無□有,原因:1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名
時(shí)間住院第2~3天(手術(shù)日)術(shù)前術(shù)后(當(dāng)日)主要診療工作住院醫(yī)師查房,檢測心率、心律、血壓、心電圖,完成術(shù)前病程記錄穩(wěn)定型心絞痛常規(guī)治療檢查抗血小板藥物劑量住院醫(yī)師接診術(shù)后患者,檢查心率、心律、血壓、心電圖,并書寫術(shù)后病程記錄嚴(yán)密觀察穿刺部位有無出血征象觀察患者有無不適癥狀,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥穩(wěn)定型心絞痛常規(guī)治療PCI術(shù)后常規(guī)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:冠心病護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理或二級護(hù)理低鹽低脂飲食β受體阻滯劑(無禁忌證者常規(guī)使用)口服硝酸酯類藥物(酌情)阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療:以他汀類藥物為主ACEI或ARB(酌情)鈣通道阻滯劑(酌情)必要時(shí)加用曲美他嗪臨時(shí)醫(yī)囑:今日行冠狀動脈造影+支架置入術(shù)術(shù)前水化(腎功能不全時(shí))長期醫(yī)囑:PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理低鹽低脂飲食藥物治療同前PCI術(shù)后常規(guī)治療臨時(shí)醫(yī)囑:心肌損傷標(biāo)志物(TNT、TNI、CK-MB)、血常規(guī)、腎功能及異常指標(biāo)復(fù)查心電圖術(shù)后水化(腎功能不全時(shí))主要護(hù)理工作完成患者心理與生活護(hù)理完成日常護(hù)理工作完成術(shù)前護(hù)理工作執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑,建立靜脈通道,術(shù)前藥物完成患者心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作觀察患者穿刺部位出血、滲血情況記錄尿量,術(shù)后4~6小時(shí)>800ml病情變異記錄□無□有,原因:1.2.□無□有,原因:1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名
時(shí)間住院第3~4天(術(shù)后第1天)住院第3~5天(出院日)主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完成上級醫(yī)師查房記錄□觀察穿刺部位□嚴(yán)密觀察病情,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥住院醫(yī)師查房,監(jiān)測心率、心律、血壓、心電圖,并完成出院前病程記錄書寫出院小結(jié)、診斷證明,填寫住院病歷首頁向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng),預(yù)約復(fù)診時(shí)間如果患者不能出院,在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案二級預(yù)防的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理或二級護(hù)理□低鹽低脂飲食□藥物治療同前出院醫(yī)囑:低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動、改善生活方式(戒煙)控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素出院帶藥(根據(jù)情況):他汀類藥物、抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI或ARB、鈣通道阻滯劑等
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