腹腔鏡下膀胱癌腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術(shù)+回腸原位新膀胱術(shù)教學(xué)查房

腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術(shù)+回腸原位新膀胱術(shù)教學(xué)查房術(shù)者介紹：

李炯明，男，昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿科主任醫(yī)師，二級(jí)教授，博士研究生導(dǎo)師，享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼，金橋國(guó)際泌尿外科聯(lián)盟主席，國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科---泌尿外科建設(shè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。

主要研究方向?yàn)槊谀蛳到Y(jié)石的微創(chuàng)治療和預(yù)防、以及泌尿生殖系腫瘤的微創(chuàng)外科手術(shù)。

率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展了減少腹腔鏡根治性膀胱切除、原位尿流改道術(shù)出血的臨床研究，有效解決了膀胱癌根治性切除手術(shù)術(shù)中出血的問(wèn)題。

著作：《腹腔鏡根治性膀胱癌切除術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)切除的手術(shù)改進(jìn)》-論文-萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)2022-5-8洗手準(zhǔn)備空間布置手術(shù)步驟手術(shù)感悟洗手物品準(zhǔn)備：一、無(wú)菌間物品：

布包1包，衣包5包（中途下來(lái)吃飯，二次更換衣服），小巾包備用。

一次性手術(shù)衣、腔鏡胃腸包63件、開(kāi)腹包、大盆、干杯、方紗10個(gè)、條紗15個(gè)、小紗布10個(gè)、腔鏡小條10個(gè)、開(kāi)腹針、1#4#7#絲線各1包。

短頭無(wú)損傷鉗、分離鉗式雙極、腹腔引流管3根、無(wú)菌保護(hù)套5個(gè)、電刀、負(fù)極板、燈罩1個(gè)、一次性吸引頭、石蠟油、消毒棉球、小棉球。二、一次性物品間物品：

手套、吸引器、23#刀片、11#刀片、8*5敷貼4個(gè)、9*15敷貼1個(gè)、一次性引流袋5個(gè)、50ml注射器2個(gè)、20ml注射器1個(gè)。三、泌尿外科準(zhǔn)備物品：

5mm綠威克夾（5板10顆），10mm紫威克夾（10板40顆）。

2-0可吸收線（8字縫扎DVC）

0可吸收線（關(guān)腹用1支，切口約5-8cm左右）

3-0可吸收（5根，縫制回腸膀胱用）

4-0可吸收（2根，逢J管用于回腸膀胱造口處）

切割吻合器（60cm，2顆釘）

3-0倒刺線（2根，尾部打結(jié)在一處拉緊后留雙針狀縫尿道口、回腸膀胱造口。）

20#三腔尿管（術(shù)中不同步驟需要更換2次）

12mm塑料鞘卡空間布置腔鏡主機(jī)超聲刀加溫器手術(shù)床束縛帶頭部扶鏡手主刀一助洗手麻醉機(jī)大臺(tái)車(chē)小托盤(pán)手術(shù)步驟一、全膀胱切除+周?chē)馨徒Y(jié)清掃（腹腔鏡)術(shù)前臺(tái)上放20#三腔尿管，膀胱內(nèi)灌注白色液體20ml,接尿袋垂于臺(tái)下。1.游離左、右輸尿管，保護(hù)血運(yùn)。2.臍動(dòng)脈顯露，用10mm紫夾2顆夾斷1側(cè),同種方法夾另一側(cè)。3.提起精囊輸精管，打開(kāi)狄氏筋膜層，給2塊腔鏡小條隔開(kāi)直腸與盆腔內(nèi)筋膜。4.打開(kāi)盆腔內(nèi)筋膜層,2-0可吸收25cm長(zhǎng)八字縫扎DVC。5.慢處理側(cè)韌帶、保護(hù)好性神經(jīng)。6.左、右尿道用10mm紫夾2個(gè)夾閉后，超聲刀斷離，端口備用。7.膀胱放到腹腔。8.清掃左、右髂外淋巴結(jié)，血管神經(jīng)清晰暴露。9.膀胱全切時(shí),前列腺和輸精囊一并切除。

膀胱全切時(shí),拔除尿管丟于臺(tái)下,重新放置20#三腔尿管。（潤(rùn)滑時(shí)禁止用石蠟油涂抹球囊部,易硬化后破裂，術(shù)中用碘伏潤(rùn)滑即可。）

抽15ml水到球囊拉至腹腔內(nèi)尿道口開(kāi)口處壓迫止血,陰莖口處用濕條直鉗尾端夾閉固定,起拉扯的作用,從而達(dá)到球囊止血的作用。（此時(shí)下臺(tái)吃飯，飯后開(kāi)腹取出腹腔內(nèi)已切除的膀胱組織標(biāo)本，并繼續(xù)下一步操作。）

主刀全程用超聲刀和短平無(wú)損傷鉗進(jìn)行游離,切割，離斷,微小出血處止血。

雙極在狄氏筋膜層和盆腔后內(nèi)筋膜層止血，功率在50。

在抓取盆腔淋巴結(jié)時(shí)用轉(zhuǎn)換套將標(biāo)本拿出,不用標(biāo)本袋,同時(shí)避免標(biāo)本嵌在鞘卡內(nèi)。手術(shù)步驟二、回腸原位新膀胱（開(kāi)腹-腹腔鏡-關(guān)腹）1、臍下縱切口5-8m切開(kāi)取標(biāo)本，斷輸尿管備用.2.切口周?chē)鷿穹綄⒒啬c拉出后取40cm回腸作3折斷開(kāi)后平鋪縫合成膀胱，用切割吻合60cm將剩余回腸側(cè)側(cè)吻合、端端吻合、濃碘伏棉球(3分之一大小，每次3個(gè)）消毒斷端。3、直-腸鉗1把鉗端套腹腔引流管用作40cm回腸切開(kāi)時(shí)腸系膜血運(yùn)的阻斷時(shí)間為15min。另一把直-腸鉗進(jìn)腸腔幫助打開(kāi)回腸，3-0可吸收將三部分腸腔縫制成膀胱。4、4-0可吸收線、斑馬導(dǎo)絲，J管,引尿袋將J管里外縫于原位新膀胱上。5、關(guān)腹進(jìn)腹腔(0#可吸收縫腹膜，大圓針7#絲線加固，未縫皮下及皮層）6、腹腔鏡下3-0倒刺線將原位新膀胱斷端與腔內(nèi)尿道會(huì)師，中途不斷調(diào)整20#三腔尿管，注水進(jìn)球囊10ml，膀胱內(nèi)注水50ml，檢測(cè)是否漏液，無(wú)漏液情況后結(jié)束手術(shù)。7、全腹縫合手術(shù)感悟洗手配合：1、平臥鋪巾2、患者右腿側(cè)接大臺(tái)車(chē)3、先腹腔鏡后開(kāi)腹，關(guān)2/3腹，再腹腔鏡，最后關(guān)剩余1/3腹腔4、一次性吸頭在開(kāi)腹時(shí)換上用于腸腔吸引5、術(shù)中用超聲刀、鉗式雙極、開(kāi)腹電刀6、臺(tái)上排線從主刀側(cè)過(guò)，無(wú)菌布袋也在主刀側(cè)位于腿側(cè)7、超聲刀無(wú)菌保護(hù)套打結(jié)于握持手柄另一邊，不繞行8、臺(tái)上放置尿管用濃碘伏消毒潤(rùn)滑，忌用石蠟油潤(rùn)滑9、可吸收線剩余的不用急著剪斷，以備不時(shí)之需巡回配合：1、體位：平臥前鋪好硅膠墊、涂好賽膚潤(rùn)、骶尾部用泡沫敷貼保護(hù)，平臥時(shí)頭部緊貼床頭邊緣，頭下墊頭圈，肩托處棉墊墊肩。2、術(shù)前不留置尿管，術(shù)中臺(tái)上手術(shù)醫(yī)生留置3、各機(jī)器擺放位置，如下圖：4、注意術(shù)中氣腹（進(jìn)腹前12，進(jìn)腹后15）5、關(guān)注尿液情況（顏色和尿量），膀胱全切前。6、術(shù)中保溫，加溫器位于患者左下肢床旁。7、液體控制。8、外周靜脈通路置于右上肢，接靜脈延長(zhǎng)管。9、超聲刀主機(jī)位于主刀身后，患者左上肢旁。謝

謝DVC：背靜脈復(fù)合體(DVC)深方的凹陷:切開(kāi)盆筋膜至恥骨后方時(shí)可觀察到尿道外括約肌與尿道前方有一潛在凹陷，左右各一。標(biāo)志作用:從此處進(jìn)出針可確切縫合DVC，且不會(huì)縫到后方尿管Denonviliers筋膜(狄氏筋膜)是位于前列腺后和直腸前的直腸膀胱筋膜,分前、