地方公務(wù)員山東申論82

山東申論82申論二、給定資料1．2012年10月，總后勤部下發(fā)《關(guān)于在遠(yuǎn)離軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)部隊(duì)推廣實(shí)行商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的通知》，要求自2013年1月1日起，按照“就近就便、靈活多樣、自愿選擇、合理醫(yī)療”的原則，在全軍小遠(yuǎn)散單位推廣實(shí)行商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這是我軍系統(tǒng)推進(jìn)遠(yuǎn)離軍隊(duì)保障體系單位醫(yī)療保障社會(huì)化改革，方便基層官兵就醫(yī)的創(chuàng)新舉措。其創(chuàng)意在于：依靠市場保障戰(zhàn)場，讓國家衛(wèi)生改革“紅利”向軍營延伸，讓商業(yè)保險(xiǎn)在社會(huì)醫(yī)療資源和部隊(duì)基層保障需求之間架起橋梁。2013年7月4日下午，廣州軍區(qū)某團(tuán)三連正在進(jìn)行戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練，戰(zhàn)士張路突然摔倒在地，被戰(zhàn)友們迅速送到就近的駐地縣人民醫(yī)院。戰(zhàn)友出示張路的商業(yè)醫(yī)?？ê?，醫(yī)院立即優(yōu)先安排診治。該團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)介紹，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有團(tuán)購優(yōu)勢，將部分醫(yī)療服務(wù)“打包”由地方承擔(dān)，實(shí)現(xiàn)了急病重病就近治療、大病慢性病體系治療。此外，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)還引入了第三方——保險(xiǎn)公司，發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢對醫(yī)院進(jìn)行服務(wù)監(jiān)督、績效評估，對軍隊(duì)進(jìn)行資金托管、效益評測，使醫(yī)療服務(wù)更趨合理。據(jù)廣州軍區(qū)聯(lián)勤部衛(wèi)生部部長周學(xué)君介紹，他們建立了集中服務(wù)和劃區(qū)服務(wù)兩種模式：協(xié)調(diào)保險(xiǎn)公司在廣州設(shè)立客服中心，專項(xiàng)受理全區(qū)范圍內(nèi)的理賠案件；在軍區(qū)駐地5省區(qū)分別設(shè)立客服小組，專項(xiàng)受理轄區(qū)內(nèi)的理賠案件，提供“一站式”和“點(diǎn)對點(diǎn)”服務(wù)。他們還協(xié)調(diào)保險(xiǎn)公司，向部隊(duì)定點(diǎn)醫(yī)療單位派駐了“醫(yī)保專員”，負(fù)責(zé)對醫(yī)院就診環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督、巡查、審核。在保險(xiǎn)公司協(xié)助下，各定點(diǎn)醫(yī)院建立了“一個(gè)窗口、一個(gè)平臺(tái)、一個(gè)系統(tǒng)、一次結(jié)算”的網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)了報(bào)銷“立等可取”。此外，他們還為每名參保官兵寄送一封告知信、一份《商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)手冊》和一份理賠申請書填寫示范樣本，提高了官兵理賠能力。此外，廣州軍區(qū)衛(wèi)生部通過建立一支會(huì)醫(yī)療、懂保險(xiǎn)、知管理、善協(xié)調(diào)，綜合素質(zhì)較高的醫(yī)療監(jiān)管隊(duì)伍，解決了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)“由誰來監(jiān)管”的問題。他們引入了第三方介入醫(yī)療監(jiān)管，實(shí)行實(shí)時(shí)全程跟蹤監(jiān)管的社會(huì)醫(yī)療監(jiān)管新模式，成立廣州軍區(qū)保險(xiǎn)醫(yī)療監(jiān)審中心，對軍區(qū)保險(xiǎn)醫(yī)療實(shí)行統(tǒng)一監(jiān)管審核。其主要做法存實(shí)行醫(yī)院定點(diǎn)制，官兵先看病后付錢；實(shí)行駐院監(jiān)管員跟蹤制，對醫(yī)院服務(wù)每月集中進(jìn)行審核；實(shí)行傷殘鑒定全程監(jiān)管制，協(xié)調(diào)地方醫(yī)院完善應(yīng)急救治、優(yōu)先就診和備用床位等制度，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2013年6月底，軍區(qū)官兵人均住院醫(yī)療費(fèi)用下降了31.06%商業(yè)保險(xiǎn)不能一包了之。廣州軍區(qū)在充分利用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)勢的同時(shí)，通過完善遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)、補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)等手段對社會(huì)化醫(yī)療保障進(jìn)行補(bǔ)充。他們加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，為作戰(zhàn)部隊(duì)營衛(wèi)生所和邊防連隊(duì)建設(shè)理療室等設(shè)施，加大基層衛(wèi)生人員進(jìn)修培訓(xùn)力度，強(qiáng)化急救技術(shù)培訓(xùn)，努力提高小遠(yuǎn)散單位伴隨保障能力，做到體系保障和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相得益彰。廣州軍區(qū)聯(lián)勤部衛(wèi)生部還專門發(fā)文，明確體系醫(yī)院與商業(yè)醫(yī)保的職責(zé)，使軍地醫(yī)療保障“無縫對接”。各體系醫(yī)院加強(qiáng)對部隊(duì)定點(diǎn)醫(yī)療單位和部隊(duì)基層醫(yī)護(hù)人員的幫帶，共同為小遠(yuǎn)散單位官兵提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。記者在阿克蘇軍分區(qū)采訪時(shí)，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的邊防官兵談了期盼和建議：一是期待保險(xiǎn)服務(wù)不斷改進(jìn)。參保官兵每人每年繳納360元或半年繳納180元，投保范圍擴(kuò)大、人員增多后，建議部隊(duì)協(xié)調(diào)保險(xiǎn)公司提高服務(wù)質(zhì)量、擴(kuò)充服務(wù)內(nèi)容。二是能否讓不享受優(yōu)惠醫(yī)療的家屬自付保金投保。不少官兵父母或岳父母來隊(duì)幫助帶孩子在駐地長住，建議能夠適度擴(kuò)大保障范圍。三是建議將現(xiàn)行半年投保一次改為每季投保一次。新兵一般9月底入營，改為每季投保一次就能將新兵全部納入投保范圍。以前半年投保一次，新兵上半年無法參保。四是保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)員系統(tǒng)培訓(xùn)?？偤笠笈c省級保險(xiǎn)公司簽訂合同，但具體業(yè)務(wù)辦理又都是市(縣)級分公司承辦。省級保險(xiǎn)公司應(yīng)該加強(qiáng)對分公司業(yè)務(wù)員培訓(xùn)，使他們把握政策更準(zhǔn)、辦事效率更高。2．2013年7月24日，《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》公布。按照安排，在參保(合)率穩(wěn)定在95%的基礎(chǔ)上，今年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年280元，比去年增加了40元，提高了16.7%，預(yù)計(jì)人均籌資達(dá)到300元以上；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例分別提高到70%以上和75%左右，門診醫(yī)療保障待遇也會(huì)適當(dāng)提高。應(yīng)該意識到，提高了16.7%的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)仍然是一個(gè)比較低的保障標(biāo)準(zhǔn)。以每人提高40元為例，我國約有10億醫(yī)保人群，累計(jì)下來約400億元。400億元財(cái)政投入看似可觀，但放諸于政府整體財(cái)政大盤子之中并不算多大數(shù)量。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2012年公共財(cái)政收入11.7萬億元，其中稅收收入10.06萬億元，如果增加400億元補(bǔ)助的話，在國家財(cái)政整體投入中仍然屬于“邊邊角角”的現(xiàn)實(shí)。國內(nèi)醫(yī)療改革是一場革命，改革離不開政府方面的大力投入，但醫(yī)療改革又是一次全方面的改革事項(xiàng)，加大財(cái)政投入只是改革的一部分乃至一小部分。令人遺憾的是，多年來就開始的醫(yī)療改革迄今為止在關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵部位并未有多大建樹。年年積累和增加醫(yī)療財(cái)政保障，部分人群仍然深感“看病難看病貴”，多年來的醫(yī)療改革推動(dòng)之下，明明有了明確目標(biāo)的“醫(yī)藥分家”卻舉步維艱；而一個(gè)最便捷也并不復(fù)雜的“跨省異地報(bào)銷”問題，長期以來因?yàn)槔婕m葛無法落入現(xiàn)實(shí)。目前，也僅僅是開始在部分省份間“試點(diǎn)”。最讓公眾焦慮和最直接關(guān)系改革成敗的“四大醫(yī)療體系”(我國現(xiàn)行醫(yī)療社會(huì)保障有四種形式：公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療)各自為戰(zhàn)，長期在外圍“游走”，不敢進(jìn)入深水區(qū)。而無論是公眾最關(guān)心的醫(yī)療服務(wù)水準(zhǔn)、藥價(jià)問題、醫(yī)療并軌問題，不盡快解決，某種意義上再多的“財(cái)政投入”也是一個(gè)“零敲碎打”的改革現(xiàn)實(shí)。不觸及根本利益的改革，不徹底打破積弊和利益壁壘的改革，能叫真正的改革嗎?誠然，改革千頭萬緒、涉及方方面面重大利益，不可能一蹴而就，但敢不敢在“核心部位”動(dòng)刀，才真正考驗(yàn)改革者的膽氣。3．福建漳州市紀(jì)委從2013年初至今，共發(fā)現(xiàn)市直區(qū)縣73家醫(yī)院涉嫌醫(yī)療腐敗，包括22家二級以上的醫(yī)院。案件涉及全市1088名醫(yī)務(wù)人員、133名行政管理人員，九成醫(yī)生涉案。目前醫(yī)生退贓金額已高達(dá)2049萬元，平均每人受賄一萬八。漳州醫(yī)療腐敗案呈現(xiàn)在我們眼前的是一個(gè)殘酷的現(xiàn)實(shí)：醫(yī)院還有醫(yī)生都是藥廠的“合伙人”，他們收受藥廠的賄賂，喝患者的血。嚴(yán)厲查處之余，關(guān)鍵是要厘清藥品暴利是如何產(chǎn)生的，進(jìn)而從根本上杜絕醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)普遍存在的行賄受賄現(xiàn)象。藥品集中招標(biāo)采購的腐敗亂象，是縱容藥品暴利的關(guān)鍵環(huán)節(jié)所在，有權(quán)決定藥品中標(biāo)品種和價(jià)格的政府官員和相關(guān)專家或許就是禍?zhǔn)住Ｋ幤芬M(jìn)入醫(yī)院，藥品要賣到高價(jià)，首先就得將招標(biāo)價(jià)“弄”高；惟有如此，藥廠才能有更多的暴利用于余下各個(gè)環(huán)節(jié)的公關(guān)支出。如果在集中招標(biāo)采購的第一關(guān)，就能將“水”擠干凈，藥廠就沒有大肆行賄的錢財(cái)。省級機(jī)構(gòu)集中招標(biāo)采購藥品，這種基于政府信譽(yù)的高度壟斷，既可能產(chǎn)生更低廉的價(jià)格，也可能滋生巨大的尋租空間。不幸的是，我們遭遇的正是后者。事實(shí)上，有些地方藥品集中招標(biāo)已被操作成了壟斷的盛宴：因?yàn)閷φ袠?biāo)過程各環(huán)節(jié)的遴選、競價(jià)情況，公眾根本無從了解，于是絕對的權(quán)力造成了絕對的高藥價(jià)。漳州醫(yī)療腐敗案看似跟藥品集中招標(biāo)沒有直接關(guān)系，實(shí)則正是后者給其提供了各環(huán)節(jié)公關(guān)操作的“奶水”。政府干不好、干不了、不應(yīng)該干的事應(yīng)該交給社會(huì)組織。藥價(jià)虛高不止，已說明藥品集中招標(biāo)很不給力。藥品集中招標(biāo)應(yīng)交給一個(gè)充分代表患者利益并且高度獨(dú)立和專業(yè)的社會(huì)中介機(jī)構(gòu)。這個(gè)機(jī)構(gòu)的人員組成、所有的運(yùn)作過程都要充分透明，其中必須有固定比例的患者代表、醫(yī)保部門代表、醫(yī)療公益組織代表等。漳州醫(yī)療腐敗案敲響的這記警鐘，應(yīng)該引起我們向體制改革尋路的足夠重視。4．2013年的7月，對于飽受詬病的醫(yī)療體制來說無疑是“黑色”的。醫(yī)藥跨國公司葛蘭素史克行賄案和福建漳州醫(yī)腐案無疑將“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端暴露無遺。與此同時(shí)，7月河北省邁出了扭轉(zhuǎn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的關(guān)鍵一步。河北省下發(fā)了《2013年河北省縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革方案》(以下簡稱方案)，15%的藥品加成被取消(即藥品零差率)，改革試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到134所(家)。其中，保定市由原來的l所，擴(kuò)大到16所。經(jīng)過一個(gè)月的準(zhǔn)備，各試點(diǎn)醫(yī)院都已開始實(shí)施藥品零差率改革。但在這次改革中，患者究竟能夠獲得多大的實(shí)惠?藥品零差率是否真的能夠破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局?帶著這些問題，記者走訪保定市首個(gè)試點(diǎn)醫(yī)院——唐縣白求恩醫(yī)院，尋找答案。62歲的左玉琴躺在唐縣白求恩醫(yī)院腦內(nèi)科的病床上，她來自距離唐縣縣城20里外的一個(gè)山村，一周前因?yàn)槟X血栓住進(jìn)了醫(yī)院。這已經(jīng)是她第二次因腦血栓住院了。一年半以前，她在唐縣白求恩醫(yī)院住院一個(gè)月。對于“藥品零差率”，左玉琴的女兒感覺，“每天住院費(fèi)比以前少了一些。但算上治療費(fèi)之后應(yīng)該跟以前差不多?！?012年6月1日，作為河北省縣級公立醫(yī)院改革的首批試點(diǎn)醫(yī)院，唐縣白求恩醫(yī)院正式取消15%的藥品加成，即藥品零差率銷售，同時(shí)提高了護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、診查費(fèi)和治療費(fèi)四項(xiàng)費(fèi)用?！皩τ诟哐獕?、糖尿病等慢性病，需長期住院的病人，15%的加成可能在住院費(fèi)上有比較明顯的體現(xiàn)。但對于外科手術(shù)、產(chǎn)科等，雖然藥品價(jià)格降低了，但提高了護(hù)理和手術(shù)費(fèi)，最后的價(jià)格可能提高了?！币幻t(yī)護(hù)人員告訴記者。根據(jù)《方案》規(guī)定，增多的費(fèi)用將納入醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村醫(yī)療新農(nóng)合?！拔覀冞@里住了48位患者，其中40位是新農(nóng)合病人。目前新農(nóng)合的報(bào)銷比重提高到了78%，藥品價(jià)格下降15%，患者的負(fù)擔(dān)還是減輕了。”護(hù)士長張?jiān)虑湔f。記者以患者身份分別到醫(yī)院和平價(jià)藥店購買了治療慢性腸炎的奧硝唑分散片、地芬諾酯和顛茄片三種藥，售價(jià)分別為60.8元和61元。對于相似的價(jià)格，唐縣白求恩醫(yī)院藥劑科主任耿彥稱，藥房和醫(yī)院的進(jìn)貨渠道不同，藥廠為了鼓勵(lì)藥店推銷自己的藥，會(huì)給藥店返點(diǎn)，所以很多藥店可以平價(jià)售藥，還有很大的利潤空間；而醫(yī)院的藥屬于統(tǒng)一采購，藥廠對醫(yī)院有統(tǒng)一定價(jià)，價(jià)格普遍高于藥店。這也是為什么很多患者到藥店買藥的原因。所以能在醫(yī)院買到與平價(jià)藥店價(jià)格相似的藥，已經(jīng)算是實(shí)惠了。然而，對于此次取消加成能夠給患者帶來多少實(shí)惠，業(yè)內(nèi)并不看好。“僅僅卡掉15%的利潤并不是醫(yī)療改革的關(guān)鍵，因?yàn)樽o(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)等費(fèi)用增加。老百姓的負(fù)擔(dān)并沒有減輕多少。”醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域全國人大代表郭淑芹在接受本報(bào)采訪時(shí)坦言，“醫(yī)院的成本在不斷增加，公益性在降低，醫(yī)藥衛(wèi)生改革很難。最根本的應(yīng)該是有財(cái)政的大力支持，提高公立醫(yī)院的公益性?！备鶕?jù)《方案》規(guī)定，取消加成后，醫(yī)院減少的合理收入按6:3:1的比例予以補(bǔ)償，即通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)補(bǔ)償60%，財(cái)政負(fù)擔(dān)30%，醫(yī)院自行消化10%。其中，縣級財(cái)政需要承擔(dān)的30%能否補(bǔ)償?shù)轿唬毡楸粯I(yè)內(nèi)人士視為此次改革成敗的關(guān)鍵。唐縣白求恩醫(yī)院提交的一份《關(guān)于破除以藥養(yǎng)醫(yī)的改革設(shè)想》的數(shù)據(jù)顯示，2011年該醫(yī)院的業(yè)務(wù)總收入約1個(gè)億，其中藥品收入合計(jì)為3560萬元。取消15%的藥品加成后，醫(yī)院醫(yī)藥收入減少470余萬元。同時(shí)，醫(yī)院提高了住院診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)四項(xiàng)，降低大型設(shè)備收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，共增收240萬元。這部分資金作為醫(yī)療技術(shù)服務(wù)費(fèi)補(bǔ)償占藥價(jià)減收470萬元的50%左右。剩下的230萬元，由縣財(cái)政負(fù)擔(dān)210余萬元，占藥價(jià)減收的40%左右。“根據(jù)規(guī)劃，2012年支付2011年的醫(yī)藥補(bǔ)償，210余萬元縣財(cái)政按季度返補(bǔ)醫(yī)院，每個(gè)月只需支付10余萬元。”劉衛(wèi)民稱。據(jù)一位參與縣財(cái)政核算的官員稱，根據(jù)縣財(cái)政的核算，縣里每年能夠拿出500萬左右的資金補(bǔ)償醫(yī)院，完全能夠補(bǔ)償醫(yī)院需求的210萬元。業(yè)內(nèi)人士稱，唐縣白求恩醫(yī)院極低的藥占比成為國家級貧困縣的公立醫(yī)院試點(diǎn)能夠平穩(wěn)運(yùn)行一年的關(guān)鍵。為了降低藥占比，唐縣白求恩醫(yī)院從1999年開始建立起在外人看來“嚴(yán)苛”的管理體制?！皬?999年開始，醫(yī)院所有藥品嚴(yán)格執(zhí)行中標(biāo)價(jià)格或在其基礎(chǔ)上降低一定的幅度；每月對所用藥品進(jìn)行金額和用量的雙排序，連續(xù)三次排名在第一位的藥品，對經(jīng)銷商和醫(yī)生進(jìn)行雙向誡勉談話或停用藥品；最后設(shè)立門診處方點(diǎn)評機(jī)制，抽取門診處方100張，專項(xiàng)評價(jià)，嚴(yán)防大處方。”劉衛(wèi)民說。除此之外，為了提高醫(yī)療水平，院長吳立國頂著壓力設(shè)立了“醫(yī)生第一、護(hù)士第二、醫(yī)技功能科室第三、行政后勤第四”的薪酬體系。十余年的嘗試為唐縣白求恩醫(yī)院贏得了改革紅利。到2012年，該醫(yī)院的整體收入中治療費(fèi)、檢查費(fèi)和藥費(fèi)三者的比例為4.2:3:2.8。在實(shí)行藥品零差率銷售后，醫(yī)院的收入基本上沒有受到影響，員工收入也沒有降低。在業(yè)內(nèi)，藥占比是評判一所醫(yī)院經(jīng)營情況的重點(diǎn)，藥占比高，說明醫(yī)院的主要收入來自藥品，同時(shí)無法體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)和服務(wù)的價(jià)值。“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況也更加嚴(yán)重?！?5%的藥品加成很可能成為公立醫(yī)院自身改革的包袱，其他縣級醫(yī)院的藥占比率不像唐縣，它是試點(diǎn)能夠達(dá)到30%，其他縣級醫(yī)院沒有到30%的，很多都是用藥的利潤維持生存。”郭淑芹坦言?！?5%的藥價(jià)改革只能算作一個(gè)切入口。為了獲得穩(wěn)固的財(cái)政補(bǔ)貼，醫(yī)院必須自身進(jìn)行分配、人事等制度改革，自覺降低藥占比，提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)在醫(yī)院收入中的比重，降低財(cái)政負(fù)擔(dān)。否則一些醫(yī)院強(qiáng)行改革，員工收入降低，最后只會(huì)難以為繼?！眳侵緡f。除了制度的限制，巨大的經(jīng)濟(jì)利益也誘惑著試點(diǎn)醫(yī)院和藥品采購經(jīng)手人。福建漳州醫(yī)腐案轟動(dòng)全國。一支克林霉素磷酸酯注射液，每支成本價(jià)不足1元，醫(yī)院的采購價(jià)為10元，售價(jià)超出十倍。全市73家醫(yī)院“全軍覆沒”。但很多人忽略了一個(gè)信息，根據(jù)漳州市政府網(wǎng)發(fā)布的消息稱，漳州在2012年已經(jīng)開始在龍海市第一醫(yī)院實(shí)施零差率，報(bào)道稱上半年門診、住院患者醫(yī)療費(fèi)用減負(fù)300多萬元。河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)教授李建平在此前舉行的河北省縣級公立醫(yī)院藥價(jià)改革方案聽證會(huì)上發(fā)言稱，“藥品零差率需要進(jìn)一步完善藥品招標(biāo)的監(jiān)督檢查，不要讓藥品進(jìn)醫(yī)院前先提價(jià)，再按提價(jià)后的價(jià)格銷售。還應(yīng)該建立日常藥品、平均醫(yī)療費(fèi)用檢測制度，建立公立醫(yī)院信息披露制度。讓患者充分了解醫(yī)院的運(yùn)行狀況?！?．三明市地處福建省西北部，人口273萬，12個(gè)縣(市、區(qū))中，有10個(gè)是省級基本財(cái)力保障縣，2012年全市地方公共財(cái)政收入77.44億元，位居全省9個(gè)設(shè)區(qū)市的第七位。這個(gè)當(dāng)年的老工業(yè)基地由于退休職工多、企業(yè)效益差、財(cái)政包袱重，近年來醫(yī)?；鹈媾R越來越大的壓力。到2011年底，醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)達(dá)1748.64萬元。面對醫(yī)?；饑?yán)重失衡的局面，三明市委、市政府從2012年初開始，在全市公立醫(yī)院推行“政府主導(dǎo)、部門參與、醫(yī)院配合、社會(huì)監(jiān)督”的改革機(jī)制。這項(xiàng)被稱為“觸及醫(yī)改靈魂”、不搞試點(diǎn)、一步到位的改革，以“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件投入依靠政府、軟件和日常管理依靠醫(yī)院、降低醫(yī)療成本和提高運(yùn)行效率依靠體制機(jī)制創(chuàng)新”為著力點(diǎn)，經(jīng)過一年半的探索和實(shí)踐，初步從源頭上破解了群眾“看病難，看病貴”的問題：院長有了管理的抓手，醫(yī)生有了加薪的期待，醫(yī)院已鮮見醫(yī)藥代表的蹤影，政府有了財(cái)政支持的動(dòng)力。這種多贏的局面，使三明市成為福建省醫(yī)改的一個(gè)樣本。幾乎所有的公立醫(yī)院都有與“醫(yī)藥代表”打交道的經(jīng)歷?！拔覀冸m然只是個(gè)縣級醫(yī)院，‘藥代’仍然是這里的?？?，天天在你身邊軟磨硬泡，你多少都要進(jìn)一些他的藥，他也會(huì)按行情給你回報(bào)”。沙縣醫(yī)院中西醫(yī)科主任林傳鑫說。這種醫(yī)生拿“回扣”的現(xiàn)象，至今仍在不少公立醫(yī)院存在，成為“斬不斷、理還亂”的利益鏈。三明市第二醫(yī)院去年總收入為3.6億元，其中50%是藥品收入。三明市副市長詹積富說，醫(yī)改前，三明市22家公立醫(yī)院每年的收入中60%以上為藥品(含耗材)收入，醫(yī)療收入只有30%多，這種“以藥養(yǎng)醫(yī)”、收入倒掛的畸態(tài)，使整個(gè)醫(yī)療行業(yè)走入一條“藥代”靠醫(yī)院牟利、醫(yī)生靠“藥代”掙錢、群眾花高價(jià)看病的歧途。治病治本，療傷療心。公立醫(yī)院要徹底走出通過多開藥、開貴藥獲得利益的怪圈，必須牽住改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)狀這個(gè)“牛鼻子”。為此，三明市從2013年2月1日起全面取消藥品、器械和耗材加成，在福建省率先實(shí)行縣級以上公立醫(yī)院藥品零差率銷售。通過取消加成，破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，遏制藥價(jià)虛高，減少藥品浪費(fèi)，進(jìn)而促進(jìn)合理用藥，減輕患者負(fù)擔(dān)。同時(shí)，結(jié)合國際上醫(yī)生收入通常高于當(dāng)?shù)仄骄杖?至5倍的慣例，對全市縣以上公立醫(yī)院的在職臨床醫(yī)師類、技師類醫(yī)務(wù)人員按照級別和崗位，在全省率先實(shí)行不同等級的年薪制。此外，發(fā)現(xiàn)存在回扣品種的藥品生產(chǎn)企業(yè)，將被列入商業(yè)賄賂企業(yè)黑名單，其生產(chǎn)的藥品在全市公立醫(yī)院供貨資格將被取消，從源頭上遏制“醫(yī)代”行賄行為的發(fā)生。通過嚴(yán)控人均次門診費(fèi)用和住院患者醫(yī)藥費(fèi)用，嚴(yán)控醫(yī)師處方權(quán)限，嚴(yán)控抗菌藥物使用，使以往習(xí)以為常的“大處方”、“大檢查”基本絕跡。對醫(yī)務(wù)人員接受行賄的情況，視情節(jié)輕重暫?；虻蹁N其執(zhí)業(yè)證書。對有醫(yī)務(wù)人員接受行賄的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，暫停財(cái)政撥款補(bǔ)助。實(shí)行藥品零差率銷售后，曾經(jīng)占三明市藥材供應(yīng)市場40%份額的三明市惠明醫(yī)藥公司，銷售額和利潤大幅度下降：2012年比2011年銷售額減少了5000萬元，下降幅度達(dá)20%；2013年l至5月，銷售額比上年同期又減少了1000多萬元。該公司負(fù)責(zé)人說，現(xiàn)在公司開始另尋出路，通過引進(jìn)一些價(jià)格合適、質(zhì)量可靠的基本藥物彌補(bǔ)經(jīng)營的空缺。記者了解到，2013年，福建省醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)計(jì)支出404.3億元，其中藥品、耗材、器械這些“藥代”覬覦的重點(diǎn)約為220.3億元。如果都像三明市這樣將藥品費(fèi)用比重降至30%以下，今年全省的藥品費(fèi)用將比上年節(jié)約近100億元，數(shù)目相當(dāng)可觀。“看病難”是群眾反映強(qiáng)烈的問題之一。“入院時(shí)先繳清全額住院費(fèi)，出院后再到醫(yī)保中心報(bào)銷，是現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院的慣例，病人也習(xí)慣了這種‘慣例’?！比魇行l(wèi)生局局長包著彬說，這種做法一來增加病人心理負(fù)擔(dān)，出院后能報(bào)銷多少心中無數(shù)，往往在猶豫中把小病拖成大?。欢怯行├щy的病人為了籌措預(yù)付金，東挪西湊甚至高息借貸欠下債務(wù)。2012年起，三明市從醫(yī)保基金中給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥一個(gè)季度的資金作為周轉(zhuǎn)金，預(yù)撥數(shù)以其上一年度醫(yī)?；鹬Ц蹲≡嘿M(fèi)的季度平均額計(jì)算。尤溪縣梅仙鎮(zhèn)農(nóng)民陳美琴對記者說，加入新農(nóng)合后，她的母親這次因肺炎入住縣醫(yī)院，只交500元就辦妥了住院手續(xù)，首筆住院費(fèi)比過去減少了許多。醫(yī)生告訴她，出院時(shí)就可以把住院費(fèi)即時(shí)結(jié)清，不用再從鄉(xiāng)下跑來。這種周轉(zhuǎn)金制度，不僅大大簡化了病人住院程序和入院門檻，農(nóng)民參保積極性也大為提高。2013年，三明市新農(nóng)合參合率達(dá)到99.97%，基本做到了應(yīng)保盡保。由于報(bào)銷制度的限制，以往病人只能在本縣(市、區(qū))范圍的醫(yī)院就醫(yī)，甲縣的病人到乙縣看病住院是不能回到甲縣報(bào)銷的。為了打破這一壁壘，去年起，三明市將12個(gè)縣(市、區(qū))整合為一個(gè)診療區(qū)域，不同參?；颊?，可以不分縣內(nèi)外在全市范圍內(nèi)同等級醫(yī)院執(zhí)行同等報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。也就是說，患者可以完全自由地選擇就醫(yī)醫(yī)院。破除縣域就醫(yī)報(bào)銷壁壘后，公立醫(yī)院之間引入了良性競爭，患者在醫(yī)院和醫(yī)生方面有了更多選擇權(quán)?；舅幬锉患{入基本醫(yī)療保障藥品目錄，報(bào)銷比例高于非基本藥物，個(gè)人自付比例較低，對患者用藥帶有引導(dǎo)性意義。目前，國家規(guī)定的基本藥物有520種，而三明市在地方財(cái)力并不充裕的情況下，去年又增加了150種，基本滿足了群眾一般治療的用藥需要。在此基礎(chǔ)上，三明市在推進(jìn)城市居民保險(xiǎn)與新農(nóng)合政策內(nèi)用藥一體化、統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民報(bào)銷政策的同時(shí)，通過財(cái)政補(bǔ)貼和市場運(yùn)作，進(jìn)一步提高醫(yī)療補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，使基本保險(xiǎn)部分統(tǒng)一提高到8萬元，大病保險(xiǎn)統(tǒng)一提高到22萬元。如果加上醫(yī)療互助，最高可補(bǔ)償?shù)?3萬元，使因病返貧問題初步得到解決。目前，改革正效應(yīng)逐步顯現(xiàn)：病人不再為入院難犯愁，醫(yī)院間有了競爭的外部環(huán)境，得了大病有醫(yī)療保險(xiǎn)幫你撐腰。在三明市這樣一個(gè)財(cái)政收入并不太高的城市，此舉更顯得難能可貴。讓醫(yī)生不開“回扣藥”、只開“良心藥”，從“醫(yī)藥搬運(yùn)工”回歸到治病救人角色，是事關(guān)改革成敗的關(guān)鍵。黃道星是尤溪縣中醫(yī)院院長，近幾年縣財(cái)政斥資將醫(yī)院整體搬遷到現(xiàn)在的新址，其規(guī)模和硬件在福建全省中醫(yī)院已居前列。醫(yī)院環(huán)境改善了，就醫(yī)的病人也多起來了。根據(jù)醫(yī)改方案，黃道星的年薪最高能拿到30萬元，院里的醫(yī)技人員最高能拿到25萬元。這樣的年薪，是建立在嚴(yán)格的績效考評基礎(chǔ)上的。實(shí)行年薪制是個(gè)系統(tǒng)工程，牽涉面廣，敏感度高。今年1月，三明市政府出臺(tái)文件，在全市22家二級以上公立醫(yī)院實(shí)行院長年薪制。院長的年薪由基本年薪和年底績效薪酬構(gòu)成，院長只有在達(dá)到文件規(guī)定的5大類34項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，且考核結(jié)果在90分以上的情況下，才能拿到核定的全額年薪，考核不合格就只能領(lǐng)基本年薪，連續(xù)兩年不合格將被免職。各家醫(yī)院也分別制定了針對醫(yī)技人員的年薪標(biāo)準(zhǔn)。這種“政府制定政策管院長，院長分解政策管醫(yī)院”的做法，成為政府考評院長、院長考評醫(yī)生的良方，成效明顯。現(xiàn)在，院長可以用更多精力抓醫(yī)院的精細(xì)化管理，抓醫(yī)療服務(wù)能力的提高，抓醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。尤溪縣醫(yī)院院長楊孝燈說，實(shí)行年薪制讓醫(yī)生不愿再做“藥代”的幫手，同時(shí)能夠吸引人才、留住人才、穩(wěn)定醫(yī)技隊(duì)伍。副院長胡延生說，這種機(jī)制讓醫(yī)生收入有了保障，更讓醫(yī)生找回了職業(yè)的尊嚴(yán)。公立醫(yī)院醫(yī)改，地方政府在硬件建設(shè)的投入至關(guān)重要。沙縣醫(yī)院院長梁仕勤高興地說，“這幾年，縣里對醫(yī)院硬件建設(shè)重視程度高，資金投入大。繼2009年投入1億元建住院大樓后，2012年又投入8000多萬元建門診大樓、投入1200萬元購置超導(dǎo)1.5T核磁共振設(shè)備。這些大手筆的投入，讓醫(yī)院的硬件設(shè)施上了新臺(tái)階?！比魇形瘯涏嚤驹f，三明醫(yī)改已進(jìn)入公立醫(yī)院綜合改革這個(gè)“深水區(qū)”，打破“以藥補(bǔ)醫(yī)”，從機(jī)制體制創(chuàng)新獲取改革紅利進(jìn)而反哺群眾，是下一步要重點(diǎn)探索和突破的課題。尤溪縣委書記伍斌說，在地方財(cái)政尚不富裕的情況下，縣里2009年以來對公立醫(yī)院的投入超過2.46億元，縣醫(yī)院和縣中醫(yī)院的住院大樓和門診大樓都是新建或在建，硬件設(shè)施不亞于沿海一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的縣。今后，每年在醫(yī)院建設(shè)方面的投入將不少于2000萬元。國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員李玲表示，三明醫(yī)改的實(shí)質(zhì)是通過機(jī)制體制的創(chuàng)新和政府的積極作為，實(shí)現(xiàn)“公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能”的目標(biāo)。這項(xiàng)改革在三明這樣的欠發(fā)達(dá)山區(qū)城市能夠推行，在國內(nèi)其他地方也完全可以推廣。始于2012年年初的三明醫(yī)改，經(jīng)過一年半的實(shí)踐，已經(jīng)取得初步成效。三明市財(cái)政局副局長張煊華說，2012年，在全市縣級以上公立醫(yī)院門診人次和住院人次均增長11%以上的情況下，全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅藥品費(fèi)用絕對數(shù)就同比下降7.53%，相對節(jié)省藥品費(fèi)用2.23億元。職工醫(yī)保基金由出險(xiǎn)8000萬元扭轉(zhuǎn)為節(jié)余2632萬元。按報(bào)銷比例計(jì)算，群眾就醫(yī)的負(fù)擔(dān)減少了1.3億元，22家公立醫(yī)院的可分配結(jié)余增加4243.47萬元，初步達(dá)到了政府、百姓、醫(yī)院“三方共贏”的效果。三明市市長杜源生說，醫(yī)改是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，三明醫(yī)改是一個(gè)剖析體制機(jī)制問題、明確階段工作目標(biāo)、提出改革方案、分步重點(diǎn)推進(jìn)、不斷完善調(diào)整的過程。詹積富說，三明醫(yī)改本著“先易后難、由淺入深、擇機(jī)而行、穩(wěn)步推進(jìn)”的原則，使醫(yī)院、醫(yī)生對改革的各項(xiàng)舉措從被動(dòng)到主動(dòng)、從抵觸到支持，社會(huì)各界從觀望到理解，不斷化解各方面的阻力和壓力，使醫(yī)改成本降至最低，進(jìn)而保證了醫(yī)改順利推進(jìn)。詹積富還表示，盡管市委、市政府大力支持推進(jìn)醫(yī)改，三明醫(yī)改仍承受著很大的阻力和壓力。要加快醫(yī)院合理布局和醫(yī)療資源整合步伐，推進(jìn)醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革，加快建設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)控、管理、數(shù)據(jù)匯總、指標(biāo)考核信息系統(tǒng)，進(jìn)一步規(guī)范藥品和耗材采購，實(shí)現(xiàn)“公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、新農(nóng)合保障水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際收入”的“三個(gè)顯著提高”。三、作答要求第1題、根據(jù)“給定資料1”，分析概括廣州軍區(qū)如何解決小遠(yuǎn)散單位看病難題。要求：概括準(zhǔn)確，內(nèi)容全面，條理清晰；不超過300字。我的答案：我的答案：參考答案：通過推行商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)解小遠(yuǎn)散單位看病難題，具體如下：第一，制度規(guī)定：推廣實(shí)行商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，將部分醫(yī)療服務(wù)“打包”給地方承擔(dān)；明確規(guī)定體系醫(yī)院與商業(yè)醫(yī)保的職責(zé)，使軍地醫(yī)療保障“無縫對接”。第二，監(jiān)管方面：引入保險(xiǎn)公司，對醫(yī)院進(jìn)行服務(wù)監(jiān)督和績效評估，對軍隊(duì)進(jìn)行資金托管和效益測評；建立一支綜合素質(zhì)高的醫(yī)療監(jiān)管隊(duì)伍，負(fù)責(zé)監(jiān)督工作；引入第三方，介入醫(yī)療監(jiān)管。第三，設(shè)施及培訓(xùn)：加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)；完善遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)并補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)；加大對基層衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)。第四，服務(wù)方面：保險(xiǎn)公司在部隊(duì)定點(diǎn)醫(yī)療單位派駐“醫(yī)保專員”；建立集中服務(wù)和劃區(qū)服務(wù)兩種模式。答案解析：第2題、根據(jù)“給定資料2～4”，談?wù)勅绾谓鉀Q“以藥養(yǎng)醫(yī)”的困局。要求：分析恰當(dāng)，條理清晰，具有可行性；不超過300字。我的答案：我的答案：參考答案：從體制機(jī)制上著手改革，使公立醫(yī)院走上公益性道路：1．政策上，依靠政府財(cái)政大力支持，提高醫(yī)療保障補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村醫(yī)療新農(nóng)合的報(bào)銷比重；整治藥品招標(biāo)采購的腐敗亂象，杜絕醫(yī)療領(lǐng)域的賄賂行為。2．制度上，建立日常藥品、平均醫(yī)療費(fèi)用檢測制度，建立公立醫(yī)院信息披露制度。3．監(jiān)督上，完善藥品招標(biāo)的監(jiān)督檢查，防止藥品提價(jià)后再進(jìn)入醫(yī)院。4．醫(yī)院方面，進(jìn)行分配、人事等制度改革，建立合理的薪酬體系，提高醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)在醫(yī)院收入中的比重；建立藥品金額和用量雙邊評定標(biāo)準(zhǔn)，定期評估，取消藥品加成；設(shè)立門診處方點(diǎn)評機(jī)制，嚴(yán)防大處方。答案解析：第3題、“給定資料5”談到了三明市醫(yī)療體制改革的問題，假定你是三明市政府相關(guān)工作人員，請擬定一份本市的醫(yī)療體制改革規(guī)劃書。要求：格式規(guī)范，思路清晰，切合題意，結(jié)構(gòu)完整；不超過700字。我的答案：我的答案：參考答案：三明市醫(yī)療體制改革規(guī)劃書近年來三明市醫(yī)?；饑?yán)重失衡，面臨越來越大的壓力，醫(yī)療體制改革迫在眉睫。根據(jù)國務(wù)院發(fā)布的“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃，結(jié)合三明市實(shí)際情況，特制定三明市醫(yī)療體制改革規(guī)劃。一、指導(dǎo)思想依靠政府建設(shè)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施，依靠醫(yī)院自身做好軟件和日常管理，依靠體制機(jī)制創(chuàng)新降低醫(yī)療成本和提高運(yùn)行效率。二、任務(wù)目標(biāo)讓公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)，醫(yī)生回歸看病角色，藥品回歸治病功能。三、主要措施第一，實(shí)行縣級以上公立醫(yī)院藥品零差率銷售，全面取消藥品、器械和耗材加成。第二，試行醫(yī)生、技師年薪制，控制“大處方”、“大檢查”，減輕患者負(fù)擔(dān)。第三，增加基本藥物品種，實(shí)施重點(diǎn)藥品監(jiān)控機(jī)制。第