2019-肺栓塞診治指南-文檔資料

肺血栓栓塞癥定義肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)

病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺

血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓

塞等?！醴窝ㄋㄈ?

PTE)是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓

阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征?！?/p>

P

TE是最常見(jiàn)PE?！蹩蓪?dǎo)肺心病.□15%發(fā)生梗死■深靜脈血栓形成(DVT)流行病學(xué)■西方：0.5

%■中國(guó)：少見(jiàn)病，原因：診斷手段高危人群：1重大手術(shù)后。(搭橋)2下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。(骨折、)3深靜脈栓塞史或深靜脈炎。(原發(fā)、置管)

4下肢靜脈回流障礙(如嚴(yán)重靜脈曲張)。5長(zhǎng)期臥床不起。6妊娠和產(chǎn)后。7

其它：>60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫

瘤、口服避孕藥物等。病理與病理生理■

50~90%

來(lái)源于下肢深靜脈■多部位多見(jiàn)■

栓子多發(fā)阻塞導(dǎo)致機(jī)械阻塞

，肺動(dòng)脈高壓，

肺心病□神經(jīng)體液因素導(dǎo)致支氣管痙攣、通氣異常肺不張、胸腔積液、肺動(dòng)脈高壓臨床癥狀

癥狀多樣性和非特異性。常見(jiàn)癥狀有：1、呼吸困難；2、胸痛；3、暈厥；4、煩躁5、咯血；6、咳嗽；心悸體征：口

一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液

的相應(yīng)體征；二、心臟體征：心率快，P2亢進(jìn)及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大伴壓痛；肝頸回流征(+)等?！鋈?、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹(比對(duì)側(cè)>1cm以上，髕骨上15cm,下10cm)局部壓痛及皮溫升高。輔助檢查：一

、血?dú)夥治?，D

二聚體強(qiáng)陽(yáng)性(>500mg/I);PaO?下降降?！龆?/p>

、X光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形

影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻

塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等.小的梗塞者x光

片完全正常。可合并胸腔積液和肺動(dòng)脈高壓

而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見(jiàn)肺源性心臟病)。三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是QRS電軸右偏。肺型P波，SI,

QIIITIII型(即I

導(dǎo)聯(lián)s波加深，IⅢI導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。

但典型改變的陽(yáng)性率低。僅見(jiàn)于大塊或廣泛

的栓塞。多于發(fā)病后5—24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天

至3周后恢復(fù)。動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)本病的診斷?！鏊摹⒊曅膭?dòng)圖：可見(jiàn)心室增大，了解肺

動(dòng)脈主干及其左右分支有無(wú)阻塞；■五、快速螺旋CT

或超高速CT

增強(qiáng)掃描：可

顯示段以上的大血管栓塞的情況；■六、核磁共振(MRI):可顯示肺動(dòng)脈或左右

分支的血管栓塞?！銎摺⒎派湫院怂胤瓮?灌注(V

/

Q)

掃描：目前常用的無(wú)創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按

葉段分布的V/Q

不匹配)。對(duì)亞段以上的病變

的陽(yáng)性率>95%

。V/Q顯像的表現(xiàn)可分為(1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。

而

灌注呈典型缺損(V/Q

不匹配);(2)可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能

是肺實(shí)質(zhì)性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大。(3)基本排除肺栓塞：灌注顯像正常?！醢?、肺動(dòng)脈造影(CPA):

CPA是目前診斷PE最可靠的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。有一定創(chuàng)傷性。1、臨床癥狀高度可疑PE,肺通氣，灌注掃

描不能確診。又不能排除PE者；2、準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者?！蹙?、下肢深靜脈檢查：1、血管超聲多普勒檢查2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形

成。診斷□一、有存在肺杜塞的易發(fā)因素的患者，尤其是

有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)疑為PE1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和

紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。2.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三

聯(lián)征。3.不明原因的急性或進(jìn)行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。4.基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過(guò)

抗感染治療無(wú)效，或者不明原因的急性胸

膜炎等，亦要注意PE的可能性?！?/p>

進(jìn)一

如/一左鑒別診斷一、冠心病二、肺炎三、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓四、主動(dòng)脈夾層五、胸腔積液

六、暈厥七、休克臨床分型■一、急性肺血栓栓塞癥■1、大面積PTE:

休克、低血壓

2、非大面積PTE:□二、慢性肺血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓□

1、肺

動(dòng)脈高壓■

2、肺心病1.一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2周，劇烈痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。2.糾正急性右心衰竭(多巴胺等)

3.防治休克。4.改善氧合和通氣功能吸氧或無(wú)創(chuàng)面罩通氣，必要時(shí)氣管插管人工通氣。急性肺栓塞的治療一

、急救措施■

二、溶栓治療■1、溶栓指征：大面積PTE

在2周內(nèi)2、絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血■3、相對(duì)禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾

病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等?！?/p>

4、溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng)：主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27%。因此應(yīng)該注意(1)在溶栓期間應(yīng)避免作穿刺，要使用保

留針頭。(2)要監(jiān)測(cè)血小板，D-二聚休，凝血酶

原時(shí)間(PT),全血凝固時(shí)間(ACT),

活化的部分疑血活酶時(shí)間APTT。(3)如有出血時(shí)予以以羥基芐胺或6-氨基

已酸治療；嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白原

或輸新鮮全血。□5、常用溶栓藥物及抗凝藥物：(1)溶栓藥物與用法：①尿激酶(Urokinase)用法2萬(wàn)u/kg溶于

0.9%N.S100ml

或

5

%GS100ml中，2小

時(shí)內(nèi)滴完。②鏈激酶：25萬(wàn)IU,30min;后10萬(wàn)IU/h,

連續(xù)

24h。③rt—PA成人用50~100mg溶于0

.

9%

N.S100ml

或

5

%GSI00ml中，2小時(shí)內(nèi)

滴完

。同時(shí)應(yīng)用肝素。■三、抗凝治療：溶栓結(jié)束后，2~4小時(shí)測(cè)

APTT,

當(dāng)其恢復(fù)至正常對(duì)照值的2倍時(shí)，給予抗凝治療。常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，

根據(jù)活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)調(diào)整

劑量。連用5—10

天?！?/p>

使用肝素或低分子肝索鈉1-3天后加服

華法林3-5mg,

qd.

按照INR,PT的測(cè)定結(jié)

果調(diào)整華法林用量，使PT較正常對(duì)照延長(zhǎng)