TKA術中下肢力線的確定和軟組織平衡

TKA術中下肢力線的確定和軟組織平衡膝關節(jié)置換術的指征主要用于嚴重的關節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形，日常生活活動嚴重障礙，經(jīng)過保守治療無效或效果不顯著的晚期膝關節(jié)病變①膝關節(jié)各種炎癥性關節(jié)炎；②創(chuàng)傷性關節(jié)炎；③脛骨高位截骨術失敗后的骨性關節(jié)炎；④靜息的感染性關節(jié)炎(包括結核)；⑤原發(fā)性或繼發(fā)性骨軟骨壞死性疾病。

全膝置換術的禁忌癥絕對禁忌癥（1）膝關節(jié)急性感染或反復感染（2）伸膝裝置缺失相對禁忌癥（1）神經(jīng)疾病所致關節(jié)損害（2）膝關節(jié)骨性融合（3）髕韌帶斷裂（4）內側副韌帶缺失（5）股骨畸形愈合膝關節(jié)置換術的目標恢復下肢負重力線恢復膝關節(jié)穩(wěn)定消除膝關節(jié)疼痛重建膝關節(jié)功能伸直0°，屈曲>90°假體長期存活，無磨損及松動全膝關節(jié)表面置換術后20年隨訪假體完好率>90％膝關節(jié)置換術成功的關鍵正確的截骨＋軟組織平衡正常下肢力線下肢機械軸線髖關節(jié)中心－膝關節(jié)中心－踝關節(jié)中心股骨解剖軸線與下肢機械軸線7°夾角股骨髁外翻7°－9°脛骨解剖軸線與下肢機械軸線重疊脛骨平臺內翻3°后傾10°60％－70％負荷自內側傳遞TKA對線對位的要求股骨截骨外翻5°－7°，外旋3°脛骨截骨與軸線垂直后傾0°－3°旋轉對位良好截骨量＝假體厚度恢復正常關節(jié)線

股骨假體安裝3度空間的各種變化沿軸線旋轉前傾、后傾內翻、外翻內旋、外旋相對于軸線的位移內移、外移前移、后移上移、下移TKA術中下肢力線確定的方法下肢力線錯誤是導致TKA失敗的主要原因：對線不良負荷傳導紊亂，假體磨損，松動旋轉不良髕股關節(jié)功能紊亂膝關節(jié)活動受限膝前痛髕骨假體磨損雙膝置換術后1年常規(guī)方法確定力線股骨截骨導向器的安裝髓外定位髓內定位

其準確性明顯高于髓外定位注意點：定位桿的入口和插入方向決定假體外翻和伸屈角度后交叉韌帶附著點前方髓腔中央股骨旋轉力線的確定決定髕骨軌跡屈曲間隙的等寬確定方法股骨后髁線股骨髁前后軸線（Whiteside線）內外上髁軸線間隙技術（Gap技術）股骨假體旋轉角度的確定1.股骨后髁線內外髁后方最低點連線最常用的方法簡便易行

合并后髁缺損，易導致股骨旋轉定位錯誤2.前后軸線（Whiteside線）滑車前方最低點至髁間窩頂部中央其垂線與股骨上髁線平行滑車發(fā)育不良嚴重髕股關節(jié)炎癥----該線難以確定3.內外上髁軸線最接近膝關節(jié)伸屈軸受股骨發(fā)育和關節(jié)病變影響小可重復性最好內上髁的切跡有時顯露困難4.間隙法確定脛骨和股骨遠端截伸膝位軟組織平衡屈膝90度撐開間隙平行脛骨截骨面行股骨前方和后髁截骨有賴于脛骨截骨和韌帶本身張力正常臨床上如何選擇無明顯膝關節(jié)畸形及后髁缺損者股骨后髁線定位股骨髁發(fā)育異常，后髁缺損前后軸線或內外上髁線嚴重畸形、翻修手術內外上髁軸線間隙技術脛骨平臺假體力線的確定脛骨平臺假體對位對線的要求：冠狀面上與脛骨軸線垂直內翻、外翻

<3="">負荷傳導紊亂，是假體磨損、早期松動的主要原因矢狀面上0°－5°后傾水平面上旋轉對位良好，內旋加快脛骨平臺假體內后角磨損，髕股關節(jié)對位不良髓內定位／髓外定位解剖標記清晰脂肪栓塞翻修－髓內定位桿與軸線平行脛骨內外側皮質的中心踝關節(jié)中心后傾角度Bellemans發(fā)現(xiàn)后傾每增加1°，屈曲增加1.7°。>5°的后傾，后穩(wěn)定型關節(jié)，影響膝關節(jié)伸直以下情況嚴重屈曲攣縮畸形術前脛骨平臺前傾假體設計不允許后傾脛骨假體旋轉對位的確定使用解剖形脛骨假體----旋轉不對稱假體，適合脛骨截骨面“浮動試驗”截骨、軟組織平衡后，安裝股骨試模膝關節(jié)最大屈伸活動，伸直位確定假體位置先決條件：股骨假體定位準確，軟組織平衡好缺點：容易造成脛骨假體內旋以脛骨結節(jié)為基準Akagi研究：健康成人，CT掃描后叉韌帶止點中點至脛骨結節(jié)內側的連線與脛骨前后軸線基本一致脛骨結節(jié)內側緣至中內1／3線Matsui等的研究發(fā)現(xiàn)：膝內翻畸形合并脛骨外旋，外旋角度與內翻程度正相關，要考慮該因素旋轉平臺可在一定程度上解決旋轉定位問題膝關節(jié)置換術中軟組織平衡軟組織平衡的原則截骨完成后經(jīng)適當軟組織松解，關節(jié)完全伸直和屈曲90°位，內外側間室對稱呈矩形

屈曲和伸直間隙的寬度＝置入假體的厚度髕旁軟組織平衡：髕股關節(jié)穩(wěn)定，“無拇指”試驗術中幾種常見情況和對策屈曲和伸直間隙均緊增加脛骨截骨屈曲和伸直間隙均松加厚脛骨平臺墊片屈曲間隙松和伸直間隙緊增加股骨遠端截骨屈曲或伸直間隙不對稱屈曲間隙緊和伸直間隙松（最難處理）進一步松解后方結構加大脛骨平臺的后傾使用小一號股骨假體，增加后髁截骨股骨假體遠端金屬墊片遠端骨水泥充填，使假體不直接接觸截骨面幾種常見膝關節(jié)畸形的軟組織平衡膝關節(jié)屈曲攣縮膝關節(jié)內翻畸形膝關節(jié)外翻畸形1.膝關節(jié)屈曲攣縮畸形后方軟組織攣縮后關節(jié)囊，PCL，腘斜韌帶，

腓腸肌內外側頭攣縮骨贅形成機械阻礙膝關節(jié)伸屈屈曲攣縮的術中處理骨贅清除增生骨贅的清除多余后髁的切除后方軟組織松解后穩(wěn)定型假體通過截骨矯正脛骨平臺0°后傾增加股骨遠端切骨量股骨遠端截骨<15>15°以上每增加15°增加截骨2mm可能導致的后果關節(jié)線的升高伸直間隙大于屈曲間隙術中矯正2／3>60°者，術前處理屈膝攣縮<>15°-45°增加截骨+軟組織松解>60°術前處理＋截骨+松解＋再截骨股骨切除量過多有利于伸膝，但屈曲易受限。脛骨切除量過多引起術后屈曲不穩(wěn)。離脛骨關節(jié)面越遠的骨質強度越小，易引起假體松動。屈曲畸形矯正主要靠后方軟組織松解，不能以犧牲術后膝關節(jié)穩(wěn)定和活動功能為代價。2.膝內翻畸形脛骨內側平臺骨缺損

股骨內側髁的骨缺失少有MCL，后內側關節(jié)囊，鵝足和半膜肌的攣縮LCL的延長屬繼發(fā)改變，LCL的斷裂少見

膝關節(jié)內翻畸形的術中處理先松解，再截骨骨贅對MCL影響大以脛骨側松解為主

3.膝外翻畸形骨性結構改變股骨外側髁發(fā)育不良及骨缺損前方則由于髕骨滑動軌跡外移而有磨損繼發(fā)性脛骨外側平臺骨缺損軟組織改變

髂脛束，股二頭肌，LCL，腘肌和外后側關節(jié)囊攣縮MCL繼發(fā)性延長膝外翻畸形Krackow分型Ⅰ型：外側骨缺損，外側軟組織攣縮，內側有完整的軟組織穩(wěn)定結構Ⅱ型：外側骨缺損，外側軟組織攣縮、內側軟組織固定裝置松馳Ⅲ型：脛骨近端外翻截骨時畸形過度矯正所致膝關節(jié)外翻畸形的術中處理先截骨，再松解（顯露更好）骨贅對LCL影響小以股骨側松解為主

Ⅰ型外翻處理內側髕旁入路或外側髕旁入路移去股骨、脛骨骨贅松解脛骨外側和后外側關節(jié)囊關節(jié)近側松解髂脛束，網(wǎng)眼狀松解，斜形“Z”字延長外側副韌帶股骨附著部截骨，游離腓總神經(jīng)，股二頭肌腱“Z”字延長，外側腓腸肌股骨起點松解。Ⅱ型外翻的處理（Healy）1、植入限制型假體外側軟組織松解2、非限制型的假體外側軟組織松解加厚脛骨墊片3、非限制型假體外側軟組織松解+內側副韌帶上提Ⅱ型外翻處理（MayoClinic）內側副韌帶縮帆術內側副韌帶向遠端拉緊非吸收縫線，脛骨內側切骨以遠1cm處縫合術后膝穩(wěn)定支架3周Ⅱ型外翻處理（Hungerford）內側副韌帶推移術骨膜分離內側副韌帶，鵝足腱，在屈膝10°位，適當內側張力下內側副韌帶復合體下移，用韌帶騎縫釘固定術后制動3周，指導下進行屈伸訓練Ⅱ型外翻處理（Healy）內側副韌帶推進術連同骨塊游離內側副韌帶股骨附著點向干骺端推移至合