電除顫基本知識課件

電除顫基本知識.777

電除顫基本知識電除顫基本知識.777除顫儀概述目前自動體外除顫儀(AEDs)包括單相波和雙相波兩類除顫波形。單相衰減正弦波電除顫：首次電擊能量200J,第二次200~300J,第三次360J。雙相波電除顫:早期臨床試驗表明,使用150J即可有效終止院前發(fā)生的室顫。低能量的雙相波電除顫有效,而且終止室顫的效果與高能量單相波除顫相似或更有效。

電除顫基本知識.777除顫儀的保養(yǎng)

使用前應檢查除顫器各項功能是否完好，電源有無故障，充電是否充足，各種導線有無斷裂和接觸不良，同步性能是否正常。除顫器應始終保持良好性能，蓄電池充電充足。對選擇性電復律術前要特別檢查同步性能，即放電時電脈沖是否落在R波下降支，同時選擇R波較高的導聯(lián)來觸發(fā)同步放電。定時檢測定時清潔和消毒電除顫基本知識.777電復律原理心臟電復律：指在嚴重快速型心律失常時，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細胞在瞬間同時除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后由最高自律性的起搏點（通常為竇房結）重新主導心臟節(jié)律的治療過程。在心室顫動時的電復律治療也常被稱為電擊除顫。

電除顫基本知識.777電復律概念

電復律是將與心電圖上QRS波群同步發(fā)放的直流電釋放到心臟，用以使房性和室性心律失常轉變?yōu)楦]性心率的方法。

電除顫即非同步電復律，用與當QRS波和T波分辨不清或不存在時，如室撲、室速和室顫。電除顫基本知識.777電復律適應癥同步電復律用于：

1、新近發(fā)生的房撲或房顫，在去除誘因或使用抗心律失常藥物后不能恢復竇律者；

2、室上性心動過速，非洋地黃中毒引起，并對迷走神經(jīng)刺激或抗心律失常治療不起反應者；

3、室性心動過速，對抗心律失常治療不起反應過或伴有血液動力學紊亂者。電除顫基本知識.777電復律適應癥電除顫適用于：

1、快速室性心動過速伴血液動力學紊亂，QRS波增寬不能與T波區(qū)別者；

2、心室撲動；

3、心室顫動。電除顫基本知識.777同步電復律禁忌癥（一）、絕對禁忌癥：洋地黃中毒引起的室上性心動過速是同步電復律的絕對禁忌癥。在這種情況下如作電復律，可能誘發(fā)難治性室顫，最終導致病人死亡。（二）、相對禁忌癥：電復律的相對禁忌癥包括：（1）電復律成功機會少或復發(fā)機會多的心律失常，如病程一年以上的房顫；（2）、具有潛在的誘發(fā)更快速心律失常危險者，如嚴重酸堿、電解質(zhì)平衡失調(diào)者；或（3）具有誘發(fā)或導致心動過緩或心臟停搏危險者，如病態(tài)病態(tài)竇房結綜合征或合并房室結疾病，房室傳導異常等。電除顫基本知識.777除顫操作步驟1、作好術前準備，備好各種搶救器械和藥品。

2、病人平臥于木板床上，開放靜脈通道，充分暴露胸壁。3、術前常規(guī)作心電圖。完成心電記錄后把導聯(lián)線從心電圖機上解除，以免電擊損壞心電圖機。

4、連接除顫器導線，接通電源，檢查同步性能，選擇R波較高導聯(lián)進行示波觀察。

5、按要求麻醉。

6、按要求放置電極板。7、選擇電能劑量，充電。所有人員不得接觸病人、病床以及與病人相連接的儀器設備以免觸電。

8、放電。9、電擊后即進行常規(guī)導聯(lián)心電圖，并進行心電、血壓、呼吸和意識的監(jiān)測，一般需持續(xù)ld。

10、室顫時，不作術前準備，不需麻醉，盡快實施非同步電擊除顫。

電除顫基本知識.777同步電復律能量選擇1室速（VT）：一般10J可能既足以成功復律，而100J幾乎總有效，甚至1J都可能轉復！在少數(shù)情況下即使重擊胸壁也可能使室速轉為竇律。但是，重擊胸部（或以很低能量復律）存在使VT加速和誘發(fā)室顫（VF）的潛在危險，因此，這種方法不宜用于無監(jiān)測的病人。

2房撲：房撲可用20~25J轉復為竇律，能量太低（5~10）可使房撲轉化為房顫，不宜使用。建議轉復房撲的初始能量選擇20J，如無效，再選擇50~100J重新復律。

3室上速（SVT），大多數(shù)SVT病人對異搏定和刺激迷走神經(jīng)有效。如需電復律，50~100J的能量總能轉為竇性心律。

4房顫：房顫復律常需100~150J。有時超過200J。初始復律能量可選擇100焦爾，如不成功，可加用較大能量200和300J。

5洋地黃中毒：對懷疑洋地黃過量或亞臨床中毒者，均宜從5~10J開始復律，這樣要安全些，也有可能轉為竇律。電除顫基本知識.777非同步電擊除顫評估除顫器到位開除顫器，選擇Paddle導聯(lián)涂導電糊，電極板大多有大小兩對，大的適用于成人，小的適用于兒童。成人電極伴直徑應為10~13cm，嬰兒4~5cm，兒童8cm。能量選擇：成人VF/無脈搏首次和系列電擊能量為360J（單向波）雙向波選擇首次成人電擊為150J，兒童首次2J/kg,再次4J/kg.開胸作心臟直接電擊除顫時所需電能，成人為20～100J，兒童為5～25J。若無效，可加大能量后再次電擊放置電極板將標有STERNUMCHU除顫板放于右鎖骨下緣，將標有APEX除顫板放于左乳頭齊平的左胸下外側緣。充電電除顫基本知識.777非同步電擊除顫電極板與病人皮膚緊貼后放電檢查監(jiān)護儀波形是否轉復至竇性，若仍未轉復，立即進行2分鐘CPR，若轉為竇性，按醫(yī)囑執(zhí)行相應的給氧、氣插、IV、藥物等措施。電除顫基本知識.777影響除顫效果的因素室顫時影響電擊除顫成功率的首要因素是時間，因此要求專業(yè)人員訓練有素，能熟練地操作除顫器，能對心臟停搏和室顫作出迅速而準確的判斷。一旦確認為室顫，能當機立斷在最短的時間內(nèi)給病人進行電擊除顫。

缺氧、酸中毒等因素可影響除顫效果，因此，迅速開放氣道、人工加壓給氧是確保除顫成功必不可少的有效措施之一。

窒顫波纖細者除顫效果差，腎上腺素能使室顫波增粗并提高電擊除顫成功率。腎上腺素用量為每次1～5mg，必要時可重復使用，首選靜脈注射，也可氣管內(nèi)滴入或心內(nèi)注射。電擊除顫是否同時使用抗心律失常藥尚有爭議。有人認為用利多卡因、普魯卡因酰胺或溴芐胺可提高除顫效果，但也有人認為抗心律失常藥此時不僅無益，反而有害。在統(tǒng)計資料中，應用抗心律失常藥物者的存活率低于不用者。電除顫基本知識.777早期電除顫的理由如果VF時間過久，心肌儲存的能量將耗盡，正常的起搏細胞也無法恢復。盡快除顫，是一種“心肌能量保存”的方式。室顫是引起心跳驟停最常見致死性心律失常,在發(fā)生心跳驟停的病人中,約80%為室顫引起，室顫最有效的治療是電除顫;除顫成功的可能性隨著時間的流逝而降低,或除顫每延遲1分鐘,成功率將下降7%~10%;室顫可能在數(shù)分鐘內(nèi)轉為心臟停跳。因此,盡早快速除顫是生存鏈中最關鍵的一環(huán)。

電除顫基本知識.777除顫的并發(fā)癥（一）心律失常

電擊后心律失常以期前收縮（早搏）最常見，大多在數(shù)分鐘后消失，不需特殊處理。若為嚴重的室性期前收縮并持續(xù)不消退者，應使用抗心律失常藥物治療。若產(chǎn)生室速、室顫，可再行電擊復律。電擊后也可能發(fā)生顯著的竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯或房室傳導阻滯。輕癥能自行恢復者可不作特殊處理，必要時可使用阿托品、異丙腎上腺素，以提高心率，個別病人可能需要安裝臨時心臟起搏器。（二）低血壓、急性肺水腫、栓塞

血壓下降多見于高能量電擊后，若僅為低血壓傾向，大多可在數(shù)小時內(nèi)自行恢復；若導致周圍循環(huán)衰竭者，應及時使用升壓藥。

急性肺水腫發(fā)生率不高，老年人和心功能差者容易發(fā)生。一旦發(fā)生，應按急性肺水腫搶救。

栓塞的發(fā)生率國外報道較高，而國內(nèi)報道不到1％?？蔀轶w循環(huán)栓塞，如腦栓塞等，也可為肺栓塞?？鼓腿芩ㄖ委煹脑u價仍在研究中。（三）心肌損傷

電擊，尤其是高能量電擊可引起心肌損傷，心電圖上出現(xiàn)ST－T波改變，血心肌酶升高，約持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天。個別患者出現(xiàn)心肌梗死心電圖，持續(xù)時間也較長（四）其他

電極與皮膚接觸不良、連續(xù)電擊、高能量電擊有可能引起皮膚灼傷。麻醉劑可能引起呼吸抑制，一旦發(fā)生應氣管插管作人工輔助呼吸。

除顫波形的評價

電除顫基本知識.777除顫注意事項除顫的間隙必須進行CPR,在心跳驟停的搶救過程中,CPR必須始終貫穿其中?；颊咂つw清潔，保持干燥，胸毛濃密者應刮之。大量出汗者及時擦干。電極板應涂導電糊（膏），緊貼皮膚并施加一定壓力，以減少胸部阻抗；兩塊電極板之間的距離不能小于10cm。斷開與患者相連的其他儀器設備，例如心電圖機（除非這些儀器設備具有“抗除顫”功能）。也不要包電極板直接放在治療行貼片、監(jiān)護儀貼片上。放電之前提醒所有人不得接觸患者。盡量避免在潮濕環(huán)境下操作。如病人有永久性起搏器，電極板應放于離起搏器至少5英寸左右，臨時起搏器，除顫前應予關閉。哮喘致心臟驟停除顫易失敗，因肺過度充氣，電阻增大，需要使用高能量除顫。電除顫基本知識.777起搏器相關知識電除顫基本知識.777心臟起博器的功能能替代或補充正常激發(fā)和控制心臟收縮的生理電子系統(tǒng)。它通過周期性發(fā)放的電脈沖刺激心臟，引起心搏，并實現(xiàn)生物機能控制。如果心臟原有的起搏點喪失其作用而使沖動形成受擾，或者心臟固有的傳導系統(tǒng)不能正常工作(如竇性停止、竇房阻滯、竇性心動過緩或某心房、心室出現(xiàn)異使節(jié)律，以及心動過速等)，起搏器能幫助心臟恢復、接近正常功能。特別是對那些藥物療效不佳，甚至于治療無效的心臟病患者，人工心臟起搏器在臨床上獲得了成功。電除顫基本知識.777原理和構成人工心臟起搏器是一個以電池為動力的、體積小而能植入體內(nèi)、可產(chǎn)生連續(xù)穩(wěn)定的電脈沖的裝置。人工心臟起搏發(fā)出的一定形式的微弱脈沖電流，能刺激心臟的起搏功能或誘導功能有障礙但尚有興奮、收縮及心肌纖維間傳動功能的心臟起搏，即以代替正常的起搏點刺激心肌，使之有效地收縮。人工心臟起搏系統(tǒng)由脈沖發(fā)生器、電極導線和程控器三部分組成電除顫基本知識.777心臟起搏術分類永久心臟起搏術臨時心臟起搏術

治療性心臟緊急起搏預防性臨時心臟起搏電生理研究

電除顫基本知識.777心臟起搏類型根據(jù)是否符合生理生理性心臟起搏(AAIDDDDDDR)

非生理性心臟起搏(VVI)根據(jù)起搏心腔單腔心臟起搏（AAIVVI）雙腔心臟起搏（DDDDDDR）多腔心臟起搏電除顫基本知識.777人工心臟起搏器的標識碼位置第一字母第二字母第三字母第四字母第五字母分類起搏心腔感知心腔響應方式程控頻率應答遙測功能抗心動過速及除顫功能字母V=心室A=心房D=雙腔S=單腔V=心室A=心房O=無D=雙腔S=單腔I=抑制T=觸發(fā)O=無D＝雙腔P=簡單編程M=多功能程控C=遙測R＝頻率應答O＝無P＝抗心動過速起搏S＝電轉復D＝P+S電除顫基本知識.777同步與非同步按照臨床上的不同需要，脈沖發(fā)生器電路的結構也不一樣，由此可將起博器分為非同步型和同步型兩大類。非同步型起搏器實質(zhì)上是一個具有固定頻率的間歇振蕩器或多諧波振蕩器。同步型起搏器是根據(jù)心臟的自搏情況，自動控制刺激脈沖的輸出。它與自搏基本同步，可避免與自主心律發(fā)生競爭，避開容易引起心室纖顫的易損區(qū)。電除顫基本知識.777同步起搏器P波同步(感知心房搏動)R波同步(感知心室搏動)。感知自身心搏的電信號后，起搏器的響應方式有兩種類型:觸發(fā)型和抑制型。電除顫基本知識.777同步型心臟起搏器根據(jù)其同步方式不同，又可分為R波觸發(fā)心室同步型R波抑制心室同步型P波延遲心房同步型等其中R波抑制心室同步型使用較為廣泛。電除顫基本知識.777同步觸發(fā)型觸發(fā)型是指起搏器感知自身心博的電信號后，立即發(fā)放一個刺激脈沖，但此脈沖恰好與自身的搏動同時發(fā)生，即心臟處于絕對不應期，所以不能應激，使這一脈沖成為無效刺激。在這次脈沖的規(guī)定時間內(nèi)，如無自身心搏發(fā)生，則起搏器發(fā)放脈沖，刺激心臟起搏，故此型又稱為觸發(fā)型。電除顫基本知識.777同步抑制型抑制型是指當有自身心搏出現(xiàn)時，起搏器對其感知并取消下一個預定脈沖的發(fā)放，而且，從自身心搏開始，重新安排起搏脈沖的發(fā)放周期。在自身心搏之后的規(guī)定時間內(nèi)，如無自身心搏發(fā)生，則起搏器發(fā)放脈沖。也就是說，當病人自身心率超過起搏器頻率時，起搏器即被抑制，不發(fā)放脈沖。當自身心率低至一定數(shù)值時，起搏器方才發(fā)放脈沖、使心臟起搏。此型又稱為按需型。這樣既可避免發(fā)生競爭心律，又可節(jié)省起搏器的能源電除顫基本知識.777起搏器性能分類心室非同步起搏（VOO）：固定頻率起搏，產(chǎn)生與自身節(jié)律無關的刺激。VOO模式被稱為“固定頻率”的或者非同步的起搏，只有當競爭性刺激落在自身心搏后的心室絕對不應期之外時，才能奪獲心室。VOO模式現(xiàn)在已經(jīng)不用了，僅在起搏器上放置磁鐵進行起搏器測試時用。電除顫基本知識.777起搏器性能分類心室抑制型起搏（VVI）：按需型起搏，它可感知心腔內(nèi)的心室去極或腔內(nèi)電圖，后者時通過測量兩個起搏導線（陽極和陰極）之間的電勢差（電壓）記錄到的電活動。VVI起搏器有一個內(nèi)部時鐘或下限頻率定時周期，它由一個起搏心室事件（VP）或感知心室事件（VS）開始，定時周期的起始部分由心室不應期構成，期間起搏器不能感知任何信號。更明確地講，在心室不應期內(nèi)地任何信號都不能啟動一個新的下限頻率間期。電除顫基本知識.777起搏器性能分類心室觸發(fā)型起搏（VVT）：在感知自身心室激動后立即釋放心室刺激。VVT方式即確保起搏器發(fā)放刺激而不是抑制。現(xiàn)在，觸發(fā)模式很少用來作為首要的起搏模式。電除顫基本知識.777起搏器性能分類心房抑制型起搏器(AAI)：與VVI方式一樣，所不同的是起搏及感知都在心房內(nèi)。由于心房電圖小于心室電圖，所以AAI起搏器需要更高的感知靈敏度（sensitivity）。電除顫基本知識.777起搏器性能分類DDD模式(雙腔起搏，雙腔感知，雙腔觸發(fā)抑制型起博器)：又稱為房室順序收縮雙腔觸發(fā)抑制型起搏器即全自動起搏器。DDD起搏器能模擬人類竇房結和房室結的生理功能，按順序起搏心房和心室，又能感知心房和心室自身的電活動。感知之后的反應方式有觸發(fā)型和抑制型兩種，根據(jù)電生理情況而自動選擇。電除顫基本知識.777DDD起搏器的多種功能它能根據(jù)心臟的電生理情況而自動選擇和更換發(fā)放脈沖的方式。如病人有自身的心房和心室搏動，則起搏器全部被抑制，停止起搏脈沖的發(fā)放。如無自身的心房搏動，或心房率過緩，起搏器便發(fā)放脈沖起搏心房。起搏心房的脈沖發(fā)出之后，經(jīng)過一段預定的A-V延遲性間期(約0.12—0.20s)。如心室無自身搏動出現(xiàn)。則起搏器發(fā)出脈沖，激動心室：如心室有自身搏動出現(xiàn)，則心室的電極感知之后，起博器不再發(fā)出刺激心室的脈沖。如病人有心房的自身搏動，DDD起搏器感知之后可以有兩種反應方式：