康復(fù)評定學(xué)課件第十一章心肺功能評定

第十一章心肺功能評定

章前導(dǎo)言心肺康復(fù)屬于臟器康復(fù)的范疇，對恢復(fù)患者的心肺功能，提高日常生活活動能力相當(dāng)重要，心肺功能評定是康復(fù)評定的一個重要的組成部分。患者進(jìn)行康復(fù)治療前，對其心功能和肺功能做出客觀、準(zhǔn)確的評價，才能制定出安全有效的康復(fù)治療計劃。治療后的評價，則有助于效果評估。本章介紹國內(nèi)外常用的心肺功能評定的知識與方法。

學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握運(yùn)動試驗的操作和結(jié)果分析，代謝當(dāng)量的概念及其在康復(fù)治療中的應(yīng)用。2.熟悉基本的心功能指標(biāo)及運(yùn)動試驗的應(yīng)用范疇、方式及方案。3.了解最大攝氧量與無氧閾的測定，心臟超聲的主要觀測指標(biāo)與代表意義，肺容量測定方法及臨床意義。主要內(nèi)容第一節(jié)心功能評定

一、概述

二、基本心功能指標(biāo)

三、心臟超聲

四、心電運(yùn)動試驗五、臨床心功能分級

第二節(jié)肺功能評定一、概述

二、肺容積和肺容量的測定三、肺通氣功能評定四、呼吸功能臨床分級主要內(nèi)容第三節(jié)心肺功能綜合評定一、自覺用力程度分級二、有氧代謝能力評定三、無氧閾四、代謝當(dāng)量第一節(jié)心功能評定心功能評定的方法既包括詢問病史、體格檢查、量表評分，也有借助于儀器、設(shè)備的測定和檢查。常用的心功能評定方法包括基本心功能指標(biāo)、體力活動的主觀感覺分級(如心臟功能分級、自覺用力程度分級)、心臟超聲、心臟負(fù)荷試驗(如心電運(yùn)動試驗、超聲心動圖運(yùn)動試驗、步行試驗)等。一、概述心功能的概念通常所說的心功能主要指心臟機(jī)械功能，即狹義的心臟功能，心臟的收縮功能和舒張功能，這是心臟承擔(dān)推動全身血液循環(huán)任務(wù)的基礎(chǔ)。一、概述心功能評定的意義心臟是人體的重要器官，心功能評定的意義在于對患者心臟病的診斷、了解心臟功能儲備和適應(yīng)能力、制定康復(fù)處方及判斷預(yù)后具有重要的價值。二、基本心功能指標(biāo)心率(heartrate，HR)血壓(bloodpressure，BP)外周血管阻力（peripheralvascularresistance，PVR三、心臟超聲目前用于反映心功能的超聲檢查主要是超聲心動圖，超聲心動圖檢查無創(chuàng)且可反復(fù)測定，不僅能夠直接觀察心臟和大血管的結(jié)構(gòu)，也可以隨著心動周期的變化計算心臟泵血功能、收縮功能和舒張功能。心臟彩超超聲心動圖的主要觀測指標(biāo)

左室每搏排血量(SV)和心排血量(CO)應(yīng)用超聲測量心臟內(nèi)徑等數(shù)據(jù)，然后通過公式計算出SV和CO，心搏出量增高見于各種高搏出量狀態(tài)，降低見于心功能不全或失血、休克狀態(tài)。射血分?jǐn)?shù)(EF)即每搏輸出量占左室舒張末期容量(EDV)的百分比，反映左室的排血效率。射血分?jǐn)?shù)可以用于評定心肌的收縮功能，射血分?jǐn)?shù)的變化可以反映心肌收縮力的改變。射血分?jǐn)?shù)(EF)計算公式如下：EF=SV／EDV=（EDV-ESV）／EDV肺血管阻力收縮時間間期心臟舒張功能指標(biāo)四、心電運(yùn)動試驗心電運(yùn)動試驗（ECGexercisetesting）是進(jìn)行一定負(fù)荷量的運(yùn)動時通過運(yùn)動心電圖了解患者的心功能情況。某些在靜止時難以被檢出的心臟功能異常，在運(yùn)動負(fù)荷增加時就可表現(xiàn)出異常，并通過運(yùn)動心電圖的檢測、記錄而得以發(fā)現(xiàn)。臨床常通過心電運(yùn)動試驗了解心臟病患者心功能情況，用于診斷（如診斷冠心?。㈩A(yù)防（如預(yù)先判斷可能出現(xiàn)的不良事件）和治療（對患者的運(yùn)動負(fù)荷量作出個體化的定量指導(dǎo)）。心電運(yùn)動試驗是目前對心血管病進(jìn)行康復(fù)評定的重要的無創(chuàng)性診斷試驗。（一）心電運(yùn)動試驗的觀測指標(biāo)1．心電圖波形2．血壓反應(yīng)3．心率反應(yīng)四、心電運(yùn)動試驗（二）心電運(yùn)動試驗的方式1．活動平板運(yùn)動試驗(Treadmill)2．功率車試驗(BicycleErgometer)3．臺階試驗（StepTest）四、心電運(yùn)動試驗活動平板運(yùn)動試驗踏車試驗（三）常用心電運(yùn)動試驗方案1.Bruce運(yùn)動平板試驗方案2.Balke運(yùn)動平板試驗方案3.Naughton運(yùn)動平板試驗方案4.功率自行車運(yùn)動試驗方案四、心電運(yùn)動試驗（三）常用心電運(yùn)動試驗方案

1．Bruce運(yùn)動平板試驗方案為變速度斜率運(yùn)動，是目前最常應(yīng)用的方案，該方案通過同時增加速度和跑臺的坡度來增加運(yùn)動負(fù)荷。Bruce方案氧耗量值及做功遞增量較大，易達(dá)到預(yù)定心率，但對于心功能差或病重患者而言則運(yùn)動負(fù)荷遞增速度過快，病人不易耐受，甚至不能達(dá)到第一級負(fù)荷或負(fù)荷增量，此外，該方案不易精確測定缺血閾值。四、心電運(yùn)動試驗Bruce運(yùn)動平板試驗方案級別速度坡度(%)持續(xù)時間(min)耗氧量ml/(kg·min)METsmphkm/h01.72.7

035.01.71/21.72.7

5310.22.911.72.710316.54.722.54.012324.87.133.45.514335.710.244.26.816347.313.555.08.018360.517.365.58.820371.420.476.09.722383.323.8Bruce運(yùn)動平板試驗

2．Balke運(yùn)動平板試驗方案為恒速變斜率運(yùn)動，試驗時保持速度不變，通過增加坡度來增加運(yùn)動負(fù)荷。其速度固定在3．2mph(英里/h)，即5.47km/h。該方案運(yùn)動負(fù)荷增加較為均勻、和緩，對心臟病發(fā)病后的早期運(yùn)動較為合適，可用于心功能差或病重的患者四、心電運(yùn)動試驗（三）常用心電運(yùn)動試驗方案Balke運(yùn)動平板試驗方案級別速度(mph)坡度(%)持續(xù)時間(min)耗氧量ml/(kg·min)METs13.22.5215.14.323.25.0219.05.433.27.5222.46.443.210.0226.07.453.212.5229.78.563.215.0233.39.573.217.5236.710.5（三）常用心電運(yùn)動試驗方案

3.Naughton運(yùn)動平板試驗方案為恒速變斜率運(yùn)動，每級運(yùn)動時間為2min，每級斜度增加2.5％，耗能增加1Met．此方案的特點是運(yùn)動負(fù)荷增加較平緩，心率和氧耗增加呈線性相關(guān)。因此對發(fā)生ST段壓低對應(yīng)的運(yùn)動強(qiáng)度和心率范圍測定較準(zhǔn)確，可較其他方案更精確地測定缺血閾值。該方案對健康人或可疑病人而言運(yùn)動量較輕，但對心功能差的病重患者則較適宜，患者可耐受。

四、心電運(yùn)動試驗（三）常用心電運(yùn)動試驗方案

4.功率自行車運(yùn)動試驗方案一般采用坐位踏車，患者坐在功率自行車上進(jìn)行踏車運(yùn)動，每級3min，踏車速度50～60周/分。根據(jù)WHO推薦方案，運(yùn)動負(fù)荷男性300kg·m／min起始，每3min增加300kg·m／min；女性200kg·m／min起始，每3min增加200kg·m／min，共7級。踏車試驗的受試者上身可以不活動，對心電圖記錄干擾少。

四、心電運(yùn)動試驗踏車運(yùn)動試驗（四）心電運(yùn)動試驗的適應(yīng)證及禁忌證對可排除禁忌證的心血管病患者，心電運(yùn)動試驗均為適應(yīng)證。運(yùn)動試驗的絕對禁忌證（1）近期安靜心電圖顯示嚴(yán)重心肌缺血、近期心肌梗死及其他急性心臟病事件；（2）不穩(wěn)定型心絞痛；（3）可引起癥狀或血流動力學(xué)變化的未被控制的心律失常；（4）嚴(yán)重的主動脈瓣或瓣下狹窄；（5）未控制的有癥狀的充血性心力衰竭；（6）病毒性心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎急性期；（7）肺栓塞或肺梗死；（8）懷疑或已知動脈瘤破裂；（9）急性全身感染，出現(xiàn)發(fā)熱、全身疼痛、淋巴結(jié)腫大。四、心電運(yùn)動試驗四、心電運(yùn)動試驗（四）心電運(yùn)動試驗的適應(yīng)禁忌證及禁忌證運(yùn)動試驗的相對禁忌證

（1）冠狀動脈左主干狹窄；

（2）中等狹窄的心瓣膜??；

（3）嚴(yán)重高血壓（收縮壓達(dá)到200mmHg或舒張壓達(dá)到110mmHg以上）；

（4）心動過速或心動過緩；

（5）肥厚型心肌病或其他原因所致的流出道狹窄；

（6）電解質(zhì)異常（如低鉀、低鈉血癥）；

（7）運(yùn)動中出現(xiàn)癥狀加重的神經(jīng)、肌肉、骨骼或風(fēng)濕類疾?。?/p>

（8）高度房室傳導(dǎo)阻滯；

（9）室壁瘤；

（10）精神疾病或肢體運(yùn)動能力障礙，不能配合檢查者。（五）心電運(yùn)動試驗的操作1.電極安放2.測安靜時血壓3.過度通氣試驗4.記錄各項數(shù)據(jù)5.終止運(yùn)動試驗的指征四、心電運(yùn)動試驗

電極安放RA、LA、RL、LL肢體導(dǎo)聯(lián)電極全部移至軀干

運(yùn)動中記錄：運(yùn)動中連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每級運(yùn)動末30s記錄心電圖，同時測量血壓。嚴(yán)重心功能障礙患者需先進(jìn)行運(yùn)動安全性試驗，采用低負(fù)荷或間斷性試驗。運(yùn)動后記錄：達(dá)到運(yùn)動終點或出現(xiàn)中止試驗的指征而中止運(yùn)動后，于坐位或立位描記即刻和運(yùn)動后2min、4min、6min的心電圖，同時測量血壓。如有特殊情況可將觀察的時間延長到8～10min，直至受試者的癥狀或異常表現(xiàn)消失為止。

心電運(yùn)動試驗的結(jié)果分析

心電圖ST段改變正常ST段為一等電位線，有時可有輕微的偏移，但在任何導(dǎo)聯(lián)上，ST段下移均不應(yīng)超過0.05mV；ST段抬高在V1～V2導(dǎo)聯(lián)不超過0.3mV，V3導(dǎo)聯(lián)不超過0.5mV，V4～V6及肢體導(dǎo)聯(lián)不超過0.1mV。ST段改變是運(yùn)動試驗心電圖評定的主要指標(biāo)，包括ST段下移和ST段抬高兩類情況，各種ST段改變代表的意義如下。

連續(xù)3個ST段下移≥0.1mV

并持續(xù)0.06-0.08s，提示心肌缺血。

ST段抬高

心電運(yùn)動試驗的結(jié)果分析

血壓(BP)正常情況下運(yùn)動時的收縮壓應(yīng)該隨運(yùn)動負(fù)荷的增加而逐步升高，舒張壓一般沒有顯著變化。運(yùn)動負(fù)荷每增加1METs，收縮壓應(yīng)增高5～12mmHg，極量運(yùn)動時收縮壓達(dá)到250mmHg，舒張壓120mmHg為高限。異常反應(yīng)：運(yùn)動中收縮壓不升或升高不超過130mmHg，或血壓下降，這種情況提示心臟收縮功能儲備力很小，運(yùn)動時風(fēng)險較大；運(yùn)動中收縮壓越高，發(fā)生心源性猝死的幾率反而越低。運(yùn)動中舒張壓明顯升高，比安靜水平高15mmHg以上，甚至可超過120mmHg，說明總外周阻力明顯升高，提示冠狀血管儲備力接近或達(dá)到極限，常見于嚴(yán)重冠心病心電運(yùn)動試驗的結(jié)果分析

心率(HR)心率與運(yùn)動強(qiáng)度之間有線性關(guān)系，正常人運(yùn)動負(fù)荷每增加1METs，心率應(yīng)該增加8～12次／min，因此心率可用于確定運(yùn)動強(qiáng)度。通常采用公式計算最大心率(HRmax)，即HRmax=220-年齡，靶心率一般為65～85％HRmax。異常反應(yīng)：有過快和過慢兩類。竇性心動過速是正常運(yùn)動反應(yīng)；出現(xiàn)異位心動過速時應(yīng)立即停止運(yùn)動，提示受試者應(yīng)該限制體力活動。心率過慢見于竇房結(jié)功能減退、嚴(yán)重左心室功能不全和嚴(yán)重多支血管病變的冠心病患者，提示發(fā)生心血管意外的可能性較大。五、臨床心功能分級

臨床常用的心功能分級目前主要采用美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）1928年提出的分級方案，主要是依據(jù)患者自覺的活動能力劃分為四級，可用于評價患者的心功能，并指導(dǎo)患者的日常生活活動和康復(fù)治療。心功能分級分級臨床情況能量消耗（kcal/min）最大代謝當(dāng)量（METs）Ⅰ患有心臟疾病，其體力活動不受限制。一般體力活動不引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛4.0～6.0（kcal/min）6.5Ⅱ患有心臟疾病，其體力活動稍受限制，休息時感到舒適。一般體力活動時，引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛3.0～4.04.5Ⅲ患有心臟疾病，其體力活動大受限制，休息時感到舒適，較一般體力活動為輕時，即可引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛2.0～3.03.0Ⅳ患有心臟疾病，不能從事任何體力活動，在休息時也有心功能不全或心絞痛癥狀，任何體力活動均可使癥狀加重1.0～2.01.5一、概述二、肺容積和肺容量的測定三、肺通氣功能評定四、呼吸功能臨床分級第二節(jié)肺功能評定肺功能即呼吸系統(tǒng)的功能，肺的最基本和最重要的功能是進(jìn)行內(nèi)外環(huán)境間的氣體交換，從外環(huán)境中攝取氧，并排出二氧化碳。肺循環(huán)和肺泡之間的氣體交換稱為外呼吸，其包括兩方面：即通氣功能，指肺與外環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換；換氣功能，指肺泡內(nèi)的氣體與肺毛細(xì)血管之間進(jìn)行的氣體交換。通過肺功能評定可早期發(fā)現(xiàn)肺與支氣管疾病，判斷呼吸功能不全的嚴(yán)重程度，預(yù)計耐受呼吸康復(fù)訓(xùn)練的能力，為制定康復(fù)計劃，評價康復(fù)治療的效果提供重要的依據(jù)。

一、概述肺容積及肺容量的測定可用肺量計測得和描繪，臨床也用肺功能儀測量。肺容積的基本參數(shù)

潮氣量（TV）、補(bǔ)吸氣量（IRV）、補(bǔ)呼氣量（ERV）、

殘氣量（RC）、深吸氣量（IC）、功能殘氣量（FRC）、

肺活量（VC）、肺總量（TLC）

二、肺容積和肺容量的測定水封桶式肺量計肺量測定計實現(xiàn)肺通氣的結(jié)構(gòu)由呼吸道、肺泡、胸廓及呼吸肌組成，因此基本肺容積和肺容量的測定不僅可以直接了解到肺通氣功能的基本情況，也可以間接了解到這些組織結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)。三、肺通氣功能評定靜息通氣量(VE)最大通氣量(MVV)用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量(FEV1)及FEV1/FVC比三、肺通氣功能評定目前臨床檢測肺通氣功能的設(shè)備一般為肺功能儀，該儀器可測量肺容積和肺容量的基本參數(shù)，得出FVC、MV、MVV等參數(shù)，取得時間肺活量曲線、每分鐘通氣量曲線、肺容量曲線、每分鐘最大通氣量曲線等圖形呼吸功能臨床分級常用呼吸困難分級，是英國醫(yī)學(xué)研究會(MRC，MedicalResearchCouncil)于1972年提出的用于評價呼吸系統(tǒng)疾病患者肺功能的評定量表，該評定方法可大致判斷患者的肺功能狀況

四、呼吸功能臨床分級呼吸困難分級1正常2-輕度能上樓梯從第l層到第5層2輕度能上樓梯從第1層到第4層2+輕度能上樓梯從第l層到第3層3-中度按自己的速度不休息能走1km3中度按自己的速度不休息能走500m3+中度按自己的速度不休息能走200m4-重度走走歇歇能走200m4重度走走歇歇能走100m4+重度走走歇歇能走50m5-極重度起床、做身邊的事就感到呼吸困難5極重度臥床、做身邊的事就感到呼吸困難5+極重度臥床、說話也感呼吸困難心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)是人體氣體代謝和各項生理功能的基礎(chǔ)，其中有氧代謝能力是心肺功能的重要體現(xiàn)。心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)雖然分屬于兩個生理系統(tǒng)，但其在有氧代謝能力方面相互依賴，功能障礙的臨床表現(xiàn)也接近，康復(fù)治療互相關(guān)聯(lián)。因此，在康復(fù)評定方面可歸納為心肺功能綜合評定，包括自覺用力程度分級、最大攝氧量測定、無氧閾測定和代謝當(dāng)量的應(yīng)用。

第三節(jié)心肺功能綜合評定主觀疲勞感覺分級(RatingofPerceivedExertoin，RPE)是瑞典科學(xué)家Borg于1962年提出的，故又稱為Borg量表，該量表經(jīng)過大量實踐證明是一種科學(xué)、簡易、實用的心功能評定方法。一、自覺用力程度分級RPE主觀運(yùn)動感覺特征相應(yīng)心率（次/分）6安靜607非常輕松708809很輕松901010011輕松1101212013稍費(fèi)力（稍累）1301414015費(fèi)力（累）1501616017很費(fèi)力（很累）1701818019非常費(fèi)力（非常累）19020200主觀疲勞感覺分級二、有氧代謝能力評定有氧代謝能力的評定可通過測最大攝氧量(maximaloxygenuptake，VO2max)來反映。最大攝氧量是指運(yùn)動強(qiáng)度達(dá)到最大時機(jī)體所攝取并供組織細(xì)胞消耗的最大氧量，該生理指標(biāo)能夠綜合反映心肺功能狀況和最大有氧運(yùn)動能力。正常人最大攝氧量取決于心排出量和動靜脈氧分壓差，即VO2max=心排出量×(動脈氧分壓-靜脈氧分壓)二、有氧代謝能力評定最大攝氧量可通過極量運(yùn)動試驗時氣體分析儀直接測定，運(yùn)動達(dá)到極量時氣體分析儀所測定的攝氧量即為最大攝氧量。臨床常使用間接推算法，通過亞極量運(yùn)動試驗中的生理指標(biāo)來推測最大攝氧量。方法如下：（1）Fox法；（2）Bruce法；（3）12分鐘跑測定法。三、無氧閾無氧閾(anaerobicthreshold，AT)是指人體運(yùn)動時的供能方式由有氧代謝向無氧代謝過渡的臨界點，表明心肺系統(tǒng)為肌肉提供維持有氧代謝足夠氧供應(yīng)的最高水平。

體現(xiàn)有氧代謝的能力。無氧閾的測定方法如下：

（1）個體乳酸閾；（2）通氣無氧閾；（3）心率無氧閾。通常認(rèn)為，心肺功能障礙患者的運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)控制在無氧閾以下，以避免心血管意外。100米跑、400米跑屬無氧代謝運(yùn)動四、代謝當(dāng)量代謝當(dāng)量(metabolicequivalent，MET)是以安靜且坐位時的能量消耗為基礎(chǔ)，表示各種活動時相對能量代謝水平的常用指標(biāo)。

正常成年人坐位安靜狀態(tài)下耗氧3.5mL／kg·min，將此定為1MET根據(jù)其他活動時的耗氧量mL／(kg·min)可推算出其相應(yīng)的METs值。METs可將人體進(jìn)行某項活動所消耗的能量標(biāo)準(zhǔn)化，可用于反映運(yùn)動強(qiáng)度。

（一）代謝當(dāng)量的概念活動METs活動METs生活活動修面1.0步行1.6km／h1.5～2.0自己進(jìn)食1.4步行2.4km／h2.0～2.5床上用便盆4.0散步4.0km／h3.0坐廁3.6步行5.0km／h3.4穿衣2.0步行6.5km／h5.6站立1.0步行8.0km／h6.7洗手2.0下樓5.2淋浴3.5上樓9.0坐床1.2騎車(慢速)3.5坐床邊2.0騎車(中速)5.7坐椅1.2慢跑10.2部分日常生活活動和職業(yè)活動的代謝當(dāng)量活動

METs活動METs自我料理及家務(wù)坐位自己吃飯1.5備飯3.0上下床1.65鋪床3.9穿脫衣2.5～3.5掃地4.5站立熱水淋浴3.5擦地(跪姿)5.3掛衣2.4擦窗3.4園藝工作5.6拖地7.7劈木6.7表11-3-3部分日常生活活動和職業(yè)活動的代謝當(dāng)量活動METs活動METs秘書(坐)1.6焊接工3.4機(jī)器組裝3.4輕的木工活4.5挖坑7.8油漆4.5織毛線1.5～2.0開車2.8寫作2.0縫紉(坐)1.6磚瓦工3.4表11-3-3部分日常生活活動和職業(yè)活動的代謝當(dāng)量活動METs活動METs打牌1.5～2.0桌球2.3手風(fēng)琴2.3彈鋼琴2.5小提琴2.6長笛2.0交誼舞(慢)2.9擊鼓3.8交誼舞(快)5.5排球(非競賽性)2.9有氧舞蹈6.0羽毛球5.5跳繩12.0游泳(慢)4.5網(wǎng)球6.0游泳(快)7.0乒乓球4.5表11-3-3部分日常生活活動和職業(yè)活動的代謝當(dāng)量四、代謝當(dāng)量1.表示運(yùn)動強(qiáng)度及計算能量消耗2.評估體力活動能力和預(yù)后3.評估與心功能分級相對應(yīng)的活動能力4.規(guī)劃日常生活活動與職業(yè)活動（二）代謝當(dāng)量的應(yīng)用四、代謝當(dāng)量代謝當(dāng)量將人體進(jìn)行某項活動所消耗的能量標(biāo)準(zhǔn)化，可用來表示任何一種活動的運(yùn)動強(qiáng)度。

人體活動能量消耗分級：低強(qiáng)度：＜3METs；中等強(qiáng)度：3～6METs；高強(qiáng)度：＞6METs。由于METs與能量消耗直接相關(guān)，人在坐位安靜時的代謝水平，即1MET=耗氧3.5ml／kg·min=0.0167kcal/kg/min，由此可推算出公式：能量消耗（kcal）=METs×0.0167×活動時間（min）×體重（kg）。（二）代謝當(dāng)量的應(yīng)用四、代謝當(dāng)量2.評估體力活動能力和預(yù)后。所能完成活動的最大METs值可通過下表評估體力活動能力＜5METs，65歲以下的患者預(yù)后不良；

5METs，日常生活受限，相當(dāng)于急性心肌梗死恢復(fù)期的功能儲備10METs，正常健康水平，藥物治療預(yù)后與其他手術(shù)或介入治療效