中醫(yī)延續(xù)性護(hù)理結(jié)合脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在治療腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用研究

項(xiàng)目來(lái)源項(xiàng)目編號(hào)病歷編號(hào)中醫(yī)延續(xù)性綜合護(hù)理結(jié)合脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在治療腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用研究研究病歷（CaseRecord）研究單位：XX省中醫(yī)院姓名：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：病例來(lái)源：研究者：研究病歷填寫說(shuō)明一、《研究病歷》各項(xiàng)內(nèi)容，應(yīng)實(shí)事求是地逐項(xiàng)填寫。表達(dá)要明確、嚴(yán)禁，字跡要清晰。外來(lái)語(yǔ)要同時(shí)用原文和中文表達(dá)。第一次出現(xiàn)的縮寫詞須注出全稱。如無(wú)該項(xiàng)內(nèi)容請(qǐng)?zhí)睢盁o(wú)”，各欄空格不夠，均可加頁(yè)。二、漢字請(qǐng)用國(guó)家公布的標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)化漢字，數(shù)字請(qǐng)用阿拉伯?dāng)?shù)字。三、符合納入病例者正式填寫研究病歷，研究病歷填寫務(wù)求準(zhǔn)確、清晰，不得隨意涂改，錯(cuò)誤之處需要糾正時(shí)須居中劃一橫線，并簽署修改者姓名及修改時(shí)間。四、所有選擇項(xiàng)目的□內(nèi)用“√”標(biāo)注，有“”的項(xiàng)，則填寫具體內(nèi)容，輔助檢查結(jié)果，均需黏貼在相應(yīng)的黏貼單內(nèi)。五、組別填寫說(shuō)明：以患者入院次序分組，單組入選A組，雙組入選B組。六、本表格用鋼筆或簽字筆填寫，必須是藍(lán)黑墨水或純黑字體。七、本項(xiàng)目研究者必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)，事先充分了解研究方案及有關(guān)資料，嚴(yán)格按照要求執(zhí)行。八、本研究病歷必須由研究者本人填寫。臨床實(shí)驗(yàn)程序病例來(lái)源：日期：接診；詢問(wèn)病史，?？茩z查；初步確診，收住入院；做相關(guān)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)輔助檢查；結(jié)合患者要求，采用相適應(yīng)的治療方法，并進(jìn)行分組；告知病人臨床實(shí)驗(yàn)的性質(zhì)，研究?jī)?nèi)容等事宜，并進(jìn)行分組；完成調(diào)查問(wèn)卷；手術(shù)治療；術(shù)后一周、術(shù)后1月、術(shù)后3月、術(shù)后6月隨訪，記錄數(shù)據(jù)并分析；進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理；病歷研究報(bào)告審核。病歷研究知情同意書(shū)尊敬的先生/女士：我們誠(chéng)懇的邀請(qǐng)您參加一項(xiàng)關(guān)于“中醫(yī)延續(xù)性綜合護(hù)理結(jié)合脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在治療腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用研究”的課題研究，在您決定好是否參加這項(xiàng)研究之前，請(qǐng)盡可能仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，它可以幫助您了解該項(xiàng)研究以及為何要進(jìn)行這項(xiàng)研究，研究的程序和期限，參加研究后給您帶來(lái)的益處、風(fēng)險(xiǎn)和不適。如您愿意，您也可以和您的親戚、朋友一起討論，或者請(qǐng)您的醫(yī)生給予解釋，幫助您做出決定。研究介紹研究項(xiàng)目背景和研究目的腰椎間盤突出癥是骨科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，近年來(lái)，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥取得了良好的療效。但其術(shù)后的護(hù)理過(guò)于簡(jiǎn)單，忽略了患者的個(gè)體的差異。為了更好的促進(jìn)患者的恢復(fù)，提高治療效果，降低復(fù)發(fā)率，擬對(duì)腰椎間盤突出癥經(jīng)皮內(nèi)鏡治療常規(guī)的護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行了中醫(yī)延續(xù)性綜合護(hù)理。根據(jù)患者的中醫(yī)辨證分型進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后的臨證施護(hù)，為中醫(yī)延續(xù)性綜合護(hù)理療效進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，為該技術(shù)臨床推廣應(yīng)用提供實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。研究方法：是否隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)照組選擇依據(jù)，具體觀察方法或治療。按照腰椎間盤突出癥患者的中西醫(yī)診斷及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選臨床確診的腰椎間盤突出癥患者的年齡、性別、高危因素、影像學(xué)及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查等一般資料。采用按先后順序分開(kāi)收集的方式，收集120例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者，隨機(jī)分為A、B兩組（治療組為A組，對(duì)照組為B組）。A組60例；B組60例。A組采用中醫(yī)延續(xù)性綜合護(hù)理+經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療；B組采用常規(guī)骨科出入院護(hù)理+經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療。對(duì)手術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月這5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分、日本骨科學(xué)會(huì)(JoA)下腰痛評(píng)分、Oswestrv功能障礙評(píng)分以及SDS量表的各項(xiàng)指標(biāo)以兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，綜合評(píng)價(jià)其臨床療效。排除標(biāo)準(zhǔn).活動(dòng)性肺結(jié)核、腫瘤以及有心血管、腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。?有影響活動(dòng)的合并癥、嚴(yán)重并發(fā)癥及合并有結(jié)核、腫瘤、骨折等骨骼病變和其他急、慢性感染而同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類等可能影響結(jié)果判斷者；.有精神疾病和意識(shí)障礙史，不能配合完成本試驗(yàn)者；.在一月內(nèi)參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)者；.腰椎暴力創(chuàng)傷史患者(閉合傷、開(kāi)放傷)；6.3個(gè)月內(nèi)已經(jīng)接受康復(fù)治療的患者；7.凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定治療，不愿或不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)持續(xù)合作，無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。如果參加研究將需要做什么在您入選研究前，您將接受以下檢查以確定您是否可以參加研究；行腰椎CT及腰椎MRI檢查，確診為腰椎間盤突出癥；2.所有患者入院均行術(shù)前常規(guī)檢查：血常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血功能、病毒系列、尿常規(guī)、糞常規(guī)、心電圖、腹部彩超、胸部正位片以排除手術(shù)禁忌癥。3.行經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療。五、參加研究可能的受益（諸如獲得的醫(yī)療服務(wù)、免費(fèi)治療項(xiàng)目、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)龋┠蜕鐣?huì)將可能從本研究中受益。此種受益包括您的病情有可能獲得改善，以及本項(xiàng)研究可能幫助開(kāi)發(fā)一種治療方法，以用于患有相似病情的其他病人。參加研究存在的風(fēng)險(xiǎn)（包括可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)、不適等）1.穿刺部位血腫，神經(jīng)損傷，椎間隙感染風(fēng)險(xiǎn)；2.癥狀緩解不明顯，椎間盤再次突出可能；3.術(shù)后其它椎間盤突出可能；4.下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；5.皮膚過(guò)敏可能；6.泌尿系感染可能；7.褥瘡8.其它手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)如果在研究中您出現(xiàn)任何不適，或病情發(fā)生新變化，或任何意外情況，不管是否與藥物有關(guān)，均應(yīng)及時(shí)通知您的醫(yī)生或護(hù)士，他/她將對(duì)此作出判斷和醫(yī)療處理。七、有關(guān)費(fèi)用您參加本項(xiàng)研究只需要常規(guī)住院檢查、化驗(yàn)費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、內(nèi)植入材料費(fèi)用及必要的藥物和臨床治療費(fèi)用，其他無(wú)需任何額外花費(fèi)。醫(yī)生將盡全力預(yù)防和治療由于本研究帶來(lái)的傷害。如果在臨床實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)不良事件，將會(huì)鑒定其是否與手術(shù)治療有關(guān)。經(jīng)鑒定，如果發(fā)生的損害與實(shí)驗(yàn)有關(guān)，申請(qǐng)者及所屬單位將支付您的醫(yī)療費(fèi)用。如果嚴(yán)重不良反應(yīng)住院治療，申請(qǐng)者還將提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工的工資和獎(jiǎng)金的補(bǔ)償費(fèi)。如果您同時(shí)合并其他疾病所需的治療和檢查，將不在免費(fèi)的范圍內(nèi)。八、個(gè)人信息是保密的嗎？您的醫(yī)療記錄（研究病歷/CRF、化驗(yàn)單等）將會(huì)完整的保存在醫(yī)院，醫(yī)生會(huì)將化驗(yàn)檢查結(jié)果記錄在您的病歷上。研究者、倫理委員會(huì)和有關(guān)部門將被允許查閱您的醫(yī)療記錄。任何有關(guān)本研究的結(jié)果的公開(kāi)報(bào)告將不會(huì)披露您的個(gè)人身份。我們將在法律允許的范圍內(nèi)，盡一切努力保護(hù)您個(gè)人醫(yī)療資料的隱私。除本研究以外，有可能在今后的其他研究中會(huì)再次出現(xiàn)您的醫(yī)療記錄和病理檢查標(biāo)本，您現(xiàn)在也可以聲明拒絕除本研究外的其他研究利用您的醫(yī)療記錄和病理標(biāo)本。九、怎樣獲得更多信息？您可以在任何時(shí)間提出有關(guān)本研究的任何問(wèn)題。您的醫(yī)生或護(hù)士將給您留下他/她的電話號(hào)碼以便回答您的問(wèn)題。如果您對(duì)參加研究有任何疑慮，請(qǐng)聯(lián)系倫理委員會(huì)辦公室。如果在研究中有任何重要的新信息，可能影響您繼續(xù)參加研究的意愿時(shí)，您的醫(yī)生將會(huì)及時(shí)通知您。十、可以自愿選擇參加研究和中途退出研究是否參加研究完全取決于您的自愿。您可以拒絕參加此項(xiàng)研究，或在研究過(guò)程中的任何時(shí)間退出本研究，這都不會(huì)影響您和醫(yī)護(hù)間的關(guān)系，也不會(huì)影響對(duì)您的醫(yī)療或其他方面利益的損失。您的醫(yī)生或研究者出于對(duì)您的最大利益考慮，可能會(huì)隨時(shí)中止您參加本項(xiàng)研究?？赡軙?huì)終止您參加本項(xiàng)研究的情況如下：如果您不參加本項(xiàng)研究，或中途退出研究，還有其他可代替的治療。您不必為了治療您的疾病而必須選擇參加本項(xiàng)研究。如果您因?yàn)槿魏卧驈难芯恐型顺?，您可能被詢?wèn)有關(guān)您使用實(shí)驗(yàn)及藥物的情況。十一、現(xiàn)在該做什么？是否參加本項(xiàng)研究由您自己決定。您可以和您的家人或朋友討論后再做決定。在您做出參加研究的決定前，請(qǐng)盡可能向您的醫(yī)生詢問(wèn)有關(guān)問(wèn)題，直至您對(duì)本項(xiàng)研究完全理解。感謝您閱讀以上材料。如果您決定參加本項(xiàng)研究，請(qǐng)告訴您的醫(yī)生或研究助理，他/她會(huì)為您安排一切有關(guān)的事物。請(qǐng)您保留這份材料。知情同意書(shū)*同意簽字頁(yè)臨床研究項(xiàng)目名稱：中醫(yī)延續(xù)性綜合護(hù)理結(jié)合脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在治療腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用研究項(xiàng)目號(hào)：XX同意聲明我已經(jīng)閱讀了上述有關(guān)本研究的介紹，而且有機(jī)會(huì)就此項(xiàng)研究與醫(yī)生討論并提出問(wèn)題。我提出的所有問(wèn)題都得到了滿意的答復(fù)。我知道參加本研究可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和受益。我知曉參加研究是自愿的，我確定已有充足時(shí)間進(jìn)行考慮，而且明白：1.我可以隨時(shí)向醫(yī)生或護(hù)士咨詢更多的信息；2.我可以隨時(shí)退出本研究，而不會(huì)受到歧視或報(bào)復(fù)，醫(yī)療待遇與權(quán)益不會(huì)受到影響。我同樣清楚，如果我中途退出研究，特別是由于疼痛、藥物的原因使我退出研究時(shí)，我若將病情變化告訴醫(yī)生或護(hù)士，完成相應(yīng)的體格檢查和物理檢查，這將對(duì)我本人和整個(gè)研究十分有利。如果因病情變化我需要采取任何其他的藥物治療，我會(huì)在事先征求醫(yī)生或護(hù)士的意見(jiàn)，或在事后如實(shí)告訴醫(yī)生或護(hù)士。我同意藥品監(jiān)督管理部門、倫理委員會(huì)或申請(qǐng)者代表查閱我的研究資料。我同意□或拒絕□除本研究以外的其他研究利用我的醫(yī)療記錄和病理檢查標(biāo)本。我將獲得一份經(jīng)過(guò)簽名并注明日期的知情同意書(shū)副本。最后，我決定同意參加本項(xiàng)研究?；颊吆灻?日期：患者聯(lián)系電話：手機(jī)號(hào)：我確認(rèn)已向患者解釋了本研究的詳細(xì)情況，包括其權(quán)利以及可能的受益和風(fēng)險(xiǎn)，并給其一份簽署過(guò)的知情同意書(shū)副本。醫(yī)生簽名：日期：醫(yī)生電話：在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中：您遇到困難或有意見(jiàn)可以聯(lián)系醫(yī)院倫理委員會(huì)XX省中醫(yī)院倫理委員會(huì)聯(lián)系人：聯(lián)系電話：研究流程圖病例來(lái)源：日期：階段治療中治療后訪視第1天術(shù)后1周術(shù)后1月術(shù)后3月術(shù)后6月就診√基本資料病例入選標(biāo)準(zhǔn)√病例排除標(biāo)準(zhǔn)√一般資料√病史、影響因素√診斷√臨床?？茩z查√影像學(xué)檢查√√√√√治療術(shù)后傷口愈合情況√√√√平均住院時(shí)間及費(fèi)用√術(shù)中腰椎間盤突出處理情況√術(shù)后腰椎功能√√√√術(shù)后雙下肢功能√√√√不良事件√√√√總結(jié)安全性評(píng)價(jià)√患者終止實(shí)驗(yàn)原因隨訪√√√研究者簽名：日期：腰椎間盤突出癥診斷、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)病例來(lái)源：組別：日期：01診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)癥狀腰痛□放射性腿痛□肢體麻木、冰涼感□間歇性跛行□馬尾神經(jīng)綜合征□其它□體征局部壓痛或叩擊痛□腰背部活動(dòng)受限□腰椎側(cè)彎□直腿抬高試驗(yàn)或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性□股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性□神經(jīng)系統(tǒng)征□肌力下降□皮膚感覺(jué)減退□其它□X線、CT、MRI檢查膨出□突出□脫出□游離□其它□02病例納入標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目是否1.腰痛,可有椎旁深壓痛□□2.下肢放射痛,可有間歇性跋行□□3.直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性4.對(duì)應(yīng)神經(jīng)區(qū)感覺(jué)、肌力或鍵反射異常中的一項(xiàng)□□5.脊髓造影、CT或MRI掃描診斷與臨床檢查定位相一致□□6.經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月非手術(shù)治療無(wú)效□□7.在接受本方法治療期間停用其他療法□□8.經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)心、腦、腎等器質(zhì)性病變和并發(fā)癥□□9.癥狀嚴(yán)重影響工作與生活,自愿加入本實(shí)驗(yàn)，并簽定“知情同意書(shū)”者□□03病例排除標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目是否1.合并其他腰椎相關(guān)疾病如腰椎滑脫、腰椎管內(nèi)腫瘤等□□2.活動(dòng)性肺結(jié)核、腫瘤以及有心血管、腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者?！酢?.有全身性膠原免疫疾病和其他急、慢性感染而同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類等可能影響結(jié)果判斷者。□□4.影像學(xué)資料、臨床資料不完整的腰椎間盤退變患者□□5.在一月內(nèi)參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)者?！酢?.有精神障礙，不能配合完成本試驗(yàn)者。□□7.凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定治療，無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。□□04病例剔除標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目是否1.治療期間并發(fā)其他疾病不能繼續(xù)接受臨床觀察者□□2.未按要求復(fù)診或主要指標(biāo)缺失者□□3.病例觀察期間更換和兼用其他治療方法者□□4.出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者□□5.試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的合并疾病者□□6.受試者依存性差，未按醫(yī)囑進(jìn)行治療者□□7.患者自行退出研究者□□8.病人隨訪期間因各種原因失訪者□□研究者簽名：日期：腰椎間盤突出癥患者問(wèn)卷調(diào)查一般情況請(qǐng)?jiān)凇啊酢碧庍x擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)容打“√”或在橫線處填入適當(dāng)?shù)膬?nèi)容病例來(lái)源:門診□住院□姓名：性別：年齡：歲民族：族籍貫：發(fā)病日期：年月日手術(shù)日期：年月日主訴：簡(jiǎn)要病史：專科檢查：生命體征：P次/分R次/分BP/mmHgT℃婚姻：未婚□已婚□分居或離異□喪偶□你的具體職業(yè)：目前以前從事過(guò)你的職業(yè)分類：重體力勞動(dòng)□輕體力勞動(dòng)□腦力勞動(dòng)□繁忙的腦力勞動(dòng)□體力勞動(dòng)加腦力勞動(dòng)□其他□你工作時(shí)間的狀態(tài)：站立□持續(xù)行走□跑動(dòng)□坐位□蹲位□伏案工作□其他□你工作的時(shí)間：每天不足4小時(shí)□不足6小時(shí)□不足8小時(shí)□不足10小時(shí)□你的工作環(huán)境：潮濕□低溫□高溫□一般□舒適□其他□體形：瘦型□中間型□肥胖型□身高：cm體重：kg體重指數(shù)：kg/m2腰圍：cm臀圍：cm平均每天睡眠時(shí)間：h月經(jīng)史（女性患者）你初次月經(jīng)來(lái)潮是幾歲？你絕經(jīng)的時(shí)間是幾歲？你絕經(jīng)的原因：自然絕經(jīng)□手術(shù)后絕經(jīng)□，具體情況藥物絕經(jīng)□，具體情況生育史你結(jié)婚的年齡你現(xiàn)在已結(jié)婚幾年了？你有過(guò)生育經(jīng)驗(yàn)嗎？否□有□你生過(guò)幾個(gè)小孩？男孩個(gè)；女孩個(gè)你平時(shí)吸煙嗎？基本不吸□偶爾吸□經(jīng)?；蛎刻煳趺刻熘闫綍r(shí)喝茶嗎？基本不喝□偶爾喝□經(jīng)?；蛎刻旌取趺刻毂闫綍r(shí)喝酒嗎？基本不喝□偶爾喝□經(jīng)?；蛎刻旌取跄闫綍r(shí)喝牛奶嗎？基本不喝□偶爾喝□經(jīng)常或每天喝□每天喝斤你平時(shí)喝咖啡嗎？基本不喝□偶爾喝□經(jīng)?；蛎刻旌取跄闫綍r(shí)吃雞蛋嗎？基本不吃□偶爾吃□經(jīng)?；蛎刻斐浴跄闫綍r(shí)喝碳酸飲料嗎？基本不喝□偶爾喝□經(jīng)?；蛎刻旌取跄闫綍r(shí)吃豆制品嗎？基本不吃□偶爾吃□經(jīng)?；蛎刻斐浴跄闫綍r(shí)吃飯的口味（鹽）清淡□適中□偏咸□你日常飲食如何搭配？葷素搭配□葷食為主□素食為主□你現(xiàn)在做體育運(yùn)動(dòng)嗎？不運(yùn)動(dòng)□偶爾運(yùn)動(dòng)□常運(yùn)動(dòng)□戶外日照時(shí)間：少于30分鐘□30分鐘至1小時(shí)□1小時(shí)以上□你現(xiàn)在有沒(méi)有服用鈣劑？否□是□服用多長(zhǎng)時(shí)間：何種藥物：你家里是否安裝空調(diào)否□是□安裝年你的住房：平房□樓房□幾樓你有沒(méi)有外傷史：否□有□如有，請(qǐng)說(shuō)明你有沒(méi)有腰椎手術(shù)史：否□有□如有，請(qǐng)說(shuō)明研究者簽名：日期：疼痛的視覺(jué)模擬評(píng)分系統(tǒng)（VAS）評(píng)分表（手術(shù)前）病例來(lái)源：日期：姓名：性別：年齡：職業(yè)：家庭住址：電話：病歷號(hào)：無(wú)痛輕度疼痛：有輕微的疼痛，能忍受無(wú)法忍受：嚴(yán)重影響睡眠，伴有其他癥狀，或被動(dòng)體位劇烈疼痛：影響睡眠較重，伴有其他癥狀無(wú)痛輕度疼痛：有輕微的疼痛，能忍受無(wú)法忍受：嚴(yán)重影響睡眠，伴有其他癥狀，或被動(dòng)體位劇烈疼痛：影響睡眠較重，伴有其他癥狀重度疼痛：影響睡眠，需用麻醉止痛藥中度疼痛：疼痛并影響睡眠，尚能忍受分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)注：醫(yī)師根據(jù)患者的描述標(biāo)出位置，評(píng)出分?jǐn)?shù)，臨床治療前后采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。研究者簽名：日期：ODI評(píng)分表（手術(shù)前）項(xiàng)目順序觀察項(xiàng)目項(xiàng)目名稱（項(xiàng)目名稱下方的數(shù)字即為該項(xiàng)目評(píng)分）得分0123451腰痛腿痛程度無(wú)任何腿疼輕微疼痛疼痛中等嚴(yán)重疼痛疼痛相當(dāng)嚴(yán)重疼痛異常嚴(yán)重2個(gè)人生活料理情況正常料理個(gè)人生活，不會(huì)增加任何疼痛能夠正常料理個(gè)人生活，但非常疼痛料理個(gè)人生活時(shí)疼痛，動(dòng)作緩慢且小心需要一些幫助，但可完成絕大部分個(gè)人料理絕大部分個(gè)人料理需要幫助才能完成不能穿衣，洗漱有困難，需要臥床3提舉重物情況提舉重物時(shí)不會(huì)增加疼痛能夠提舉重物，但疼痛有些增加由于疼痛不能將重物從地上提起，但如位置合適，可提起放在桌上的重物由于疼痛，不能將重物從地上提起，但如位置合適，可提起較輕物品能提舉起較輕物品不能提舉或攜帶任何物品4行走狀況疼痛不影響行走由于疼痛行走不超過(guò)4里路由于疼痛行走不超過(guò)2里路由于疼痛行走不超過(guò)100m只能借助拐杖或腋杖行走大多數(shù)時(shí)間臥床，只能爬行去廁所5坐立狀況可以坐在任何座椅上，時(shí)間不受限制能夠坐在合適的座椅上，時(shí)間不受限制由于疼痛，坐立不能超過(guò)1小時(shí)由于疼痛，坐立不能超過(guò)半小時(shí)由于疼痛，坐立不能超過(guò)10分鐘由于疼痛，根本不能坐立6站立情況能任何長(zhǎng)時(shí)間站立，不會(huì)增加疼痛能任何長(zhǎng)時(shí)間站立，但會(huì)增加疼痛由于疼痛，站立不能超過(guò)1小時(shí)由于疼痛，站立不能超過(guò)半小時(shí)由于疼痛，站立不能超過(guò)10分鐘由于疼痛，根本不能站立7睡眠狀況睡眠從來(lái)不受疼痛困擾偶爾因疼痛影響睡眠因疼痛，每天睡眠不到6小時(shí)因疼痛，每天睡眠不到4小時(shí)因疼痛，每天睡眠不到2小時(shí)因疼痛，根本不能入睡8社會(huì)生活狀況社會(huì)生活完全正常，不會(huì)增加疼痛社會(huì)生活正常，但疼痛會(huì)有所加重疼痛對(duì)社會(huì)生活影響不大，但會(huì)限制大體力運(yùn)動(dòng)疼痛對(duì)社會(huì)生活有影響，基本不能出家門由于疼痛，只能在家中進(jìn)行社會(huì)生活由于疼痛，沒(méi)有任何社會(huì)生活9旅行狀況可以自用旅行，不伴疼痛可到任何地方旅行，但會(huì)有些疼痛疼痛較重，但可應(yīng)付2小時(shí)以上旅行由于疼痛，旅行不能超過(guò)1小時(shí)由于疼痛，旅行不能超過(guò)半小時(shí)由于疼痛，不能旅行總分研究者簽名：日期：日本骨科協(xié)會(huì)下腰痛評(píng)分表（JOA）（術(shù)前）項(xiàng)目評(píng)分3210主觀癥狀（9分）下腰背痛無(wú)任何疼痛偶爾輕微疼痛頻發(fā)的輕微疼痛或偶發(fā)嚴(yán)重疼痛頻發(fā)或持續(xù)的嚴(yán)重疼痛腿痛兼/或麻刺痛無(wú)任何疼痛偶爾的輕微疼痛偶爾的輕微疼痛或偶發(fā)嚴(yán)重疼痛頻發(fā)或持續(xù)的嚴(yán)重疼痛步行能力正常即使感肌肉無(wú)力，也可步行超過(guò)500米步行小于500米，即出現(xiàn)腿痛，刺痛，無(wú)力步行小于100米，即出現(xiàn)腿痛，刺痛，無(wú)力得分____分臨床體征(6分)直腿抬高試驗(yàn)(包括加強(qiáng)實(shí)驗(yàn))正常30度-70度<30度—感覺(jué)障礙無(wú)輕度障礙明顯障礙—運(yùn)動(dòng)障礙正常(肌力5級(jí))輕度無(wú)力(肌力4級(jí))明顯無(wú)力(肌力0-3級(jí))—得分____分日?；顒?dòng)受限度(ADL)(14分)平臥翻身—正常輕度受限明顯受限站立—正常輕度受限明顯受限洗漱—正常輕度受限明顯受限前屈—正常輕度受限明顯受限坐位(大約1小時(shí))—正常輕度受限明顯受限舉重物—正常輕度受限明顯受限行走—正常輕度受限明顯受限得分____分項(xiàng)目評(píng)分0-3-6—膀胱功能(-6-0分)—正常0輕度受限-3明顯受限(尿失留，尿失禁)-6—得分____分總計(jì)____分說(shuō)明：JOA總評(píng)分最高為29分，最低0分。分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。改善指數(shù)=治療后評(píng)分-治療前評(píng)分，治療后評(píng)分改善率=[(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/29-治療前評(píng)分]×100%。通過(guò)改善指數(shù)可反映患者治療前后腰椎功能的改善情況，通過(guò)改善率可了解臨床治療效果。改善率還可對(duì)應(yīng)于通常采用的療效判定標(biāo)準(zhǔn):改善率為100%時(shí)為治愈，改善率大于60%為顯效，25-60%為有效，小于25%為無(wú)效。研究者簽名：日期：中醫(yī)臨床癥狀積分表（手術(shù)前）項(xiàng)目評(píng)分得分腰背疼痛無(wú)癥狀0輕度1中度2重度3下肢疼痛無(wú)癥狀0輕度1中度2重度3下肢麻木無(wú)癥狀0輕度1中度2重度3不能持重?zé)o癥狀0輕度1中度2重度3下肢萎軟無(wú)癥狀0輕度1中度2重度3總分研究者簽名：日期：影像學(xué)檢查結(jié)果（手術(shù)前）病例來(lái)源：日期：研究者簽名：日期：腰椎間盤突出癥患者中醫(yī)體質(zhì)分類與判定平和質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)（A型）請(qǐng)根據(jù)近一年的感覺(jué)和狀況，回答以下問(wèn)題沒(méi)有很少有時(shí)經(jīng)?？偸悄Τ渑鎲?？12345您容易疲乏嗎？*12345您說(shuō)話聲音低弱無(wú)力嗎?*12345您感到悶悶不樂(lè)、情緒低沉嗎？*12345您比一般人耐受不了寒冷嗎？*12345您能適應(yīng)外界自然和社會(huì)環(huán)境的變化嗎？12345您容易失眠嗎？*12345您容易忘事嗎？*12345判斷結(jié)果：是（）傾向是（）否（）(注：標(biāo)有*的條目逆向計(jì)分，即：1→5，2→4，3→3，4→2，5→1)氣虛質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)（B型）請(qǐng)根據(jù)近一年的感覺(jué)和狀況，回答以下問(wèn)題沒(méi)有很少有時(shí)經(jīng)?？偸悄菀灼７?？12345⑵您容易氣短（呼吸短促，接不上氣）嗎？12345⑶您容易心慌嗎?12345⑷您容易頭暈或站起時(shí)暈眩嗎？12345⑸您比一般人容易感冒嗎？12345⑹您喜歡安靜、懶得說(shuō)話嗎？12345⑺您說(shuō)話聲音低弱無(wú)力嗎？12345⑻您活動(dòng)量稍大就容易出虛汗嗎？12345判斷結(jié)果：是（）傾向是（）否（）陽(yáng)虛質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)（C型）請(qǐng)根據(jù)近一年的感覺(jué)和狀況，回答以下問(wèn)題沒(méi)有很少有時(shí)經(jīng)?？偸悄帜_發(fā)涼嗎？12345您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？12345您感到怕冷、衣服比別人穿的多嗎?12345您比一般人耐受不了寒冷嗎？12345⑸您比一般人容易感冒嗎？12345您吃（喝）涼的東西會(huì)感到不舒服或者怕吃（喝）涼的東西嗎？12345您受涼或吃（喝）涼的東西后，容易腹瀉、拉肚子嗎？12345判斷結(jié)果：是（）傾向是（）否（）陰虛質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)（D型）請(qǐng)根據(jù)近一年的感覺(jué)和狀況，回答以下問(wèn)題沒(méi)有很少有時(shí)經(jīng)常總是您感到手腳心發(fā)熱嗎？12345您感到身上、臉上發(fā)熱嗎？12345您口唇干嗎?12345您的口唇比一般人紅嗎？12345您便秘或者大便干燥嗎？12345您面部?jī)娠E潮紅或者偏紅嗎？12345您感到眼睛干澀嗎？12345您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345判斷結(jié)果：是（）傾向是（）否（）痰濕質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)（E型）請(qǐng)根據(jù)近一年的感覺(jué)和狀況，回答以下問(wèn)題沒(méi)有很少有時(shí)經(jīng)?？偸悄械叫貝灮蛘吒共棵洕M嗎？12345您感到身體沉重不輕松或者不爽快嗎？12345您服肥滿松軟嗎?12345您有額部油脂分泌多的現(xiàn)象嗎？12345您上眼瞼比別人腫(上眼瞼輕微隆起)嗎？12345您嘴里有黏黏的感覺(jué)嗎？12345您平時(shí)痰多、特別是感到咽喉部有痰阻嗎？12345您舌苔厚膩或者有舌苔厚厚的嗎？12345判斷結(jié)果：是（）傾向是（）否（）痰熱質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)（F型）請(qǐng)根據(jù)近一年的感覺(jué)和狀況，回答以下問(wèn)題沒(méi)有很少有時(shí)經(jīng)?？偸悄娌炕虮遣坑杏湍伕谢蛴土涟l(fā)光嗎？12345您生痤瘡或癤腫嗎？12345您感到口苦或嘴里有異味嗎?12345您大便粘滯不爽、有解不盡的感覺(jué)嗎？12345您小便時(shí)尿道有發(fā)熱感、尿色濃（深）嗎？12345您帶下色黃嗎？（限女性回答）12345您的陰囊部位潮濕嗎？（限男性回答）12345判斷結(jié)果：是（）傾向是（）否（）血瘀質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)（G型）請(qǐng)根據(jù)近一年的感覺(jué)和狀況，回答以下問(wèn)題沒(méi)有很少有時(shí)經(jīng)?？偸悄钠つw常在不知不覺(jué)中出現(xiàn)青紫瘀斑（皮下出血）嗎？12345您兩顴部有細(xì)微血絲嗎？12345您身體上有哪里疼痛嗎?12345您面色晦暗，或容易出現(xiàn)暗斑嗎？12345您容易有黑眼圈嗎？12345您容易健忘嗎？12345您口唇顏色偏暗嗎?12345判斷結(jié)果：是（）傾向是（）否（）氣郁質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)（H型）請(qǐng)根據(jù)近一年的感覺(jué)和狀況，回答以下問(wèn)題沒(méi)有很少有時(shí)經(jīng)?？偸悄械綈瀽灢粯?lè)、情緒低沉嗎？12345您精神緊張、焦慮不安嗎？12345您多愁善感、感情脆弱嗎?12345您容易感到害怕或受到驚嚇嗎？12345您脅肋部或乳房脹痛嗎？12345您無(wú)緣無(wú)故嘆氣嗎？12345您咽喉部有異物感，且吐之不出、咽之不下嗎?12345判斷結(jié)果：是（）傾向是（）否（）特稟質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)（I型）請(qǐng)根據(jù)近一年的感覺(jué)和狀況，回答以下問(wèn)題沒(méi)有很少有時(shí)經(jīng)常總是您不感冒也會(huì)打噴氣嗎？12345您不感冒也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎？12345您有因季節(jié)變化、溫度變化或異味等原因而咳喘的現(xiàn)象嗎?12345您容易過(guò)敏（藥物、食物、氣味、花粉、季節(jié)交替時(shí)、氣候變化等）嗎？12345您的皮膚起蕁麻疹（風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩）嗎？12345您的皮膚因過(guò)敏出現(xiàn)過(guò)紫癜（紫紅色瘀點(diǎn)、瘀斑）嗎？12345您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?12345判斷結(jié)果：是（）傾向是（）否（）中醫(yī)體質(zhì)分類的判定1.判定方法：答復(fù)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表》的所有題目，每個(gè)問(wèn)題有5級(jí)打分，計(jì)算出原始和轉(zhuǎn)化后分?jǐn)?shù)，依此轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)判定受試者是何種體質(zhì)。原始分=各條題目分支的累加和轉(zhuǎn)化分=〔(原始分-條目個(gè)數(shù))/(條目個(gè)數(shù)×4)〕×1002.判定標(biāo)準(zhǔn)平和質(zhì)為正常體質(zhì)，其他八種體質(zhì)為偏頗體質(zhì)。判定標(biāo)準(zhǔn)件下表：體質(zhì)類型條件判定結(jié)果平和質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥60分是其它8種體質(zhì)轉(zhuǎn)化分均＜30分轉(zhuǎn)化分≥60分基本是其它8種體質(zhì)轉(zhuǎn)化分均＜40分不滿足上述條件者否偏頗體質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥40分是轉(zhuǎn)化分30~39分傾向是轉(zhuǎn)化分＜30分否研究者簽名：日期：腰椎間盤突出癥患者中醫(yī)證侯量表腎陰虛型證侯表現(xiàn)（Ⅰ型）判斷項(xiàng)目沒(méi)有很少有時(shí)經(jīng)?？偸茄ニ彳浂?2345眩暈耳鳴12345五心煩熱12345盜汗顴紅12345舌紅少苔12345脈細(xì)數(shù)12345齒松發(fā)落12345判斷結(jié)果：是（）傾向是（）否（）腎陽(yáng)虛型證侯表現(xiàn)（Ⅱ型）判斷項(xiàng)目沒(méi)有很少有時(shí)經(jīng)?？偸俏泛?，腰膝以下為甚12345面色恍白或黝黑12345小便清長(zhǎng)12345夜尿多12345舌淡苔白12345⑹脈沉弱12345判斷結(jié)果：是（）傾向是（）否（）肝腎虧虛型證侯表現(xiàn)（Ⅲ型）判斷項(xiàng)目沒(méi)有很少有時(shí)經(jīng)?？偸穷^暈?zāi)垦?2345健忘失眠12345耳鳴如蟬12345咽干口燥12345脅痛12345腰膝酸軟12345五心煩熱12345盜汗顴紅12345舌紅少苔12345脈細(xì)數(shù)12345判斷結(jié)果：是（）傾向是（）否（）脾腎陽(yáng)虛型證侯表現(xiàn)（Ⅳ型）判斷項(xiàng)目沒(méi)有很少有時(shí)經(jīng)?？偸敲嫔n白12345形寒肢冷12345腰膝或少腹冷痛12345下利清谷12345五更泄瀉12345面浮肢腫12345小便不利12345舌質(zhì)淡嫩苔白滑12345脈沉弱12345判斷結(jié)果：是（）傾向是（）否（）血瘀型證侯表現(xiàn)（Ⅴ型）判斷項(xiàng)目沒(méi)有很少有時(shí)經(jīng)?？偸翘弁慈玑槾?、固定、拒按、夜間加重12345體表腫塊青紫，腹內(nèi)腫塊堅(jiān)硬而推之不移12345出血紫暗或夾有血塊，大便色黑如柏油狀12345面色黧黑，唇甲青紫，眼下紫斑，肌膚甲錯(cuò)12345舌質(zhì)紫暗、紫斑、紫點(diǎn)，舌下脈絡(luò)曲張12345脈澀或結(jié)代12345判斷結(jié)果：是（）傾向是（）否（）氣血兩虛型證侯表現(xiàn)（Ⅵ型）判斷項(xiàng)目沒(méi)有很少有時(shí)經(jīng)常總是腰背酸痛，肢體麻木軟弱12345神疲乏力，面白無(wú)華12345食少便溏12345頭暈心悸12345舌淡苔白12345脈細(xì)弱無(wú)力12345判斷結(jié)果：是（）傾向是（）否（）寒濕痹阻型證侯表現(xiàn)（Ⅶ型）判斷項(xiàng)目沒(méi)有很少有時(shí)經(jīng)常總是（1）腰部冷痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，遇冷加重12345（2）局部皮色不紅，觸之不熱12345（3）下肢酸脹重著，關(guān)節(jié)屈伸不利12345（4）手、腳長(zhǎng)年冰冷12345（5）舌苔白膩12345（6）脈沉而遲緩12345判斷結(jié)果：是（）傾向是（）否（）濕熱壅滯型證侯表現(xiàn)（Ⅷ型）判斷項(xiàng)目沒(méi)有很少有時(shí)經(jīng)?？偸牵?）腰痛伴有熱感，遇熱加重12345（2）暑濕陰雨天加重12345（3）下肢沉重，甚則腫痛12345（4）脘悶腹?jié)M，惡心厭食，便搐稀，尿短赤12345（5）舌苔黃膩12345（6）脈濡數(shù)或弦數(shù)12345判斷結(jié)果：是（）傾向是（）否（）研究者簽名：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿疼痛的視覺(jué)模擬評(píng)分系統(tǒng)（VAS）評(píng)分表（術(shù)后1周）病例來(lái)源：日期：姓名：性別：年齡：職業(yè)：家庭住址：電話：病歷號(hào)：無(wú)痛輕度疼痛：有輕微的疼痛，能忍受無(wú)法忍受：嚴(yán)重影響睡眠，伴有其他癥狀，或被動(dòng)體位劇烈疼痛：影響睡眠較重，伴有其他癥狀無(wú)痛輕度疼痛：有輕微的疼痛，能忍受無(wú)法忍受：嚴(yán)重影響睡眠，伴有其他癥狀，或被動(dòng)體位劇烈疼痛：影響睡眠較重，伴有其他癥狀重度疼痛：影響睡眠，需用麻醉止痛藥中度疼痛：疼痛并影響睡眠，尚能忍受分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)注：醫(yī)師根據(jù)患者的描述標(biāo)出位置，評(píng)出分?jǐn)?shù)，臨床治療前后采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。研究者簽名：日期：ODI評(píng)分表（術(shù)后1周）項(xiàng)目順序觀察項(xiàng)目項(xiàng)目名稱（項(xiàng)目名稱下方的數(shù)字即為該項(xiàng)目評(píng)分）得分0123451腰痛腿痛程度無(wú)任何腿疼輕微疼痛疼痛中等嚴(yán)重疼痛疼痛相當(dāng)嚴(yán)重疼痛異常嚴(yán)重2個(gè)人生活料理情況正常料理個(gè)人生活，不會(huì)增加任何疼痛能夠正常料理個(gè)人生活，但非常疼痛料理個(gè)人生活時(shí)疼痛，動(dòng)作緩慢且小心需要一些幫助，但可完成絕大部分個(gè)人料理絕大部分個(gè)人料理需要幫助才能完成不能穿衣，洗漱有困難，需要臥床3提舉重物情況提舉重物時(shí)不會(huì)增加疼痛能夠提舉重物，但疼痛有些增加由于疼痛不能將重物從地上提起，但如位置合適，可提起放在桌上的重物由于疼痛，不能將重物從地上提起，但如位置合適，可提起較輕物品能提舉起較輕物品不能提舉或攜帶任何物品4行走狀況疼痛不影響行走由于疼痛行走不超過(guò)4里路由于疼痛行走不超過(guò)2里路由于疼痛行走不超過(guò)100m只能借助拐杖或腋杖行走大多數(shù)時(shí)間臥床，只能爬行去廁所5坐立狀況可以坐在任何座椅上，時(shí)間不受限制能夠坐在合適的座椅上，時(shí)間不受限制由于疼痛，坐立不能超過(guò)1小時(shí)由于疼痛，坐立不能超過(guò)半小時(shí)由于疼痛，坐立不能超過(guò)10分鐘由于疼痛，根本不能坐立6站立情況能任何長(zhǎng)時(shí)間站立，不會(huì)增加疼痛能任何長(zhǎng)時(shí)間站立，但會(huì)增加疼痛由于疼痛，站立不能超過(guò)1小時(shí)由于疼痛，站立不能超過(guò)半小時(shí)由于疼痛，站立不能超過(guò)10分鐘由于疼痛，根本不能站立7睡眠狀況睡眠從來(lái)不受疼痛困擾偶爾因疼痛影響睡眠因疼痛，每天睡眠不到6小時(shí)因疼痛，每天睡眠不到4小時(shí)因疼痛，每天睡眠不到2小時(shí)因疼痛，根本不能入睡8社會(huì)生活狀況社會(huì)生活完全正常，不會(huì)增加疼痛社會(huì)生活正常，但疼痛會(huì)有所加重疼痛對(duì)社會(huì)生活影響不大，但會(huì)限制大體力運(yùn)動(dòng)疼痛對(duì)社會(huì)生活有影響，基本不能出家門由于疼痛，只能在家中進(jìn)行社會(huì)生活由于疼痛，沒(méi)有任何社會(huì)生活9旅行狀況可以自用旅行，不伴疼痛可到任何地方旅行，但會(huì)有些疼痛疼痛較重，但可應(yīng)付2小時(shí)以上旅行由于疼痛，旅行不能超過(guò)1小時(shí)由于疼痛，旅行不能超過(guò)半小時(shí)由于疼痛，不能旅行總分研究者簽名：日期：日本骨科協(xié)會(huì)下腰痛評(píng)分表（JOA）（術(shù)后1周）項(xiàng)目評(píng)分3210主觀癥狀（9分）下腰背痛無(wú)任何疼痛偶爾輕微疼痛頻發(fā)的輕微疼痛或偶發(fā)嚴(yán)重疼痛頻發(fā)或持續(xù)的嚴(yán)重疼痛腿痛兼/或麻刺痛無(wú)任何疼痛偶爾的輕微疼痛偶爾的輕微疼痛或偶發(fā)嚴(yán)重疼痛頻發(fā)或持續(xù)的嚴(yán)重疼痛步行能力正常即使感肌肉無(wú)力，也可步行超過(guò)500米步行小于500米，即出現(xiàn)腿痛，刺痛，無(wú)力步行小于100米，即出現(xiàn)腿痛，刺痛，無(wú)力得分____分臨床體征(6分)直腿抬高試驗(yàn)(包括加強(qiáng)實(shí)驗(yàn))正常30度-70度<30度—感覺(jué)障礙無(wú)輕度障礙明顯障礙—運(yùn)動(dòng)障礙正常(肌力5級(jí))輕度無(wú)力(肌力4級(jí))明顯無(wú)力(肌力0-3級(jí))—得分____分日常活動(dòng)受限度(ADL)(14分)平臥翻身—正常輕度受限明顯受限站立—正常輕度受限明顯受限洗漱—正常輕度受限明顯受限前屈—正常輕度受限明顯受限坐位(大約1小時(shí))—正常輕度受限明顯受限舉重物—正常輕度受限明顯受限行走—正常輕度受限明顯受限得分____分項(xiàng)目評(píng)分0-3-6—膀胱功能(-6-0分)—正常0輕度受限-3明顯受限(尿失留，尿失禁)-6—得分____分總計(jì)____分研究者簽名：日期：中醫(yī)臨床癥狀積分表（術(shù)后1周）項(xiàng)目評(píng)分得分腰背疼痛無(wú)癥狀0輕度1中度2重度3下肢疼痛無(wú)癥狀0輕度1中度2重度3下肢麻木無(wú)癥狀0輕度1中度2重度3不能持重?zé)o癥狀0輕度1中度2重度3下肢萎軟無(wú)癥狀0輕度1中度2重度3總分影像學(xué)檢查結(jié)果（術(shù)后1周）病例來(lái)源：日期：疼痛的視覺(jué)模擬評(píng)分系統(tǒng)（VAS）評(píng)分表（術(shù)后1月）病例來(lái)源：日期：姓名：性別：年齡：職業(yè)：家庭住址：電話：病歷號(hào)：無(wú)痛輕度疼痛：有輕微的疼痛，能忍受無(wú)法忍受：嚴(yán)重影響睡眠，伴有其他癥狀，或被動(dòng)體位劇烈疼痛：影響睡眠較重，伴有其他癥狀無(wú)痛輕度疼痛：有輕微的疼痛，能忍受無(wú)法忍受：嚴(yán)重影響睡眠，伴有其他癥狀，或被動(dòng)體位劇烈疼痛：影響睡眠較重，伴有其他癥狀重度疼痛：影響睡眠，需用麻醉止痛藥中度疼痛：疼痛并影響睡眠，尚能忍受分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)注：醫(yī)師根據(jù)患者的描述標(biāo)出位置，評(píng)出分?jǐn)?shù)，臨床治療前后采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。研究者簽名：日期：ODI評(píng)分表（術(shù)后1月）項(xiàng)目順序觀察項(xiàng)目項(xiàng)目名稱（項(xiàng)目名稱下方的數(shù)字即為該項(xiàng)目評(píng)分）得分0123451腰痛腿痛程度無(wú)任何腿疼輕微疼痛疼痛中等嚴(yán)重疼痛疼痛相當(dāng)嚴(yán)重疼痛異常嚴(yán)重2個(gè)人生活料理情況正常料理個(gè)人生活，不會(huì)增加任何疼痛能夠正常料理個(gè)人生活，但非常疼痛料理個(gè)人生活時(shí)疼痛，動(dòng)作緩慢且小心需要一些幫助，但可完成絕大部分個(gè)人料理絕大部分個(gè)人料理需要幫助才能完成不能穿衣，洗漱有困難，需要臥床3提舉重物情況提舉重物時(shí)不會(huì)增加疼痛能夠提舉重物，但疼痛有些增加由于疼痛不能將重物從地上提起，但如位置合適，可提起放在桌上的重物由于疼痛，不能將重物從地上提起，但如位置合適，可提起較輕物品能提舉起較輕物品不能提舉或攜帶任何物品4行走狀況疼痛不影響行走由于疼痛行走不超過(guò)4里路由于疼痛行走不超過(guò)2里路由于疼痛行走不超過(guò)100m只能借助拐杖或腋杖行走大多數(shù)時(shí)間臥床，只能爬行去廁所5坐立狀況可以坐在任何座椅上，時(shí)間不受限制能夠坐在合適的座椅上，時(shí)間不受限制由于疼痛，坐立不能超過(guò)1小時(shí)由于疼痛，坐立不能超過(guò)半小時(shí)由于疼痛，坐立不能超過(guò)10分鐘由于疼痛，根本不能坐立6站立情況能任何長(zhǎng)時(shí)間站立，不會(huì)增加疼痛能任何長(zhǎng)時(shí)間站立，但會(huì)增加疼痛由于疼痛，站立不能超過(guò)1小時(shí)由于疼痛，站立不能超過(guò)半小時(shí)由于疼痛，站立不能超過(guò)10分鐘由于疼痛，根本不能站立7睡眠狀況睡眠從來(lái)不受疼痛困擾偶爾因疼痛影響睡眠因疼痛，每天睡眠不到6小時(shí)因疼痛，每天睡眠不到4小時(shí)因疼痛，每天睡眠不到2小時(shí)因疼痛，根本不能入睡8社會(huì)生活狀況社會(huì)生活完全正常，不會(huì)增加疼痛社會(huì)生活正常，但疼痛會(huì)有所加重疼痛對(duì)社會(huì)生活影響不大，但會(huì)限制大體力運(yùn)動(dòng)疼痛對(duì)社會(huì)生活有影響，基本不能出家門由于疼痛，只能在家中進(jìn)行社會(huì)生活由于疼痛，沒(méi)有任何社會(huì)生活9旅行狀況可以自用旅行，不伴疼痛可到任何地方旅行，但會(huì)有些疼痛疼痛較重，但可應(yīng)付2小時(shí)以上旅行由于疼痛，旅行不能超過(guò)1小時(shí)由于疼痛，旅行不能超過(guò)半小時(shí)由于疼痛，不能旅行總分研究者簽名：日期：日本骨科協(xié)會(huì)下腰痛評(píng)分表（JOA）（術(shù)后1月）項(xiàng)目評(píng)分3210主觀癥狀（9分）下腰背痛無(wú)任何疼痛偶爾輕微疼痛頻發(fā)的輕微疼痛或偶發(fā)嚴(yán)重疼痛頻發(fā)或持續(xù)的嚴(yán)重疼痛腿痛兼/或麻刺痛無(wú)任何疼痛偶爾的輕微疼痛偶爾的輕微疼痛或偶發(fā)嚴(yán)重疼痛頻發(fā)或持續(xù)的嚴(yán)重疼痛步行能力正常即使感肌肉無(wú)力，也可步行超過(guò)500米步行小于500米，即出現(xiàn)腿痛，刺痛，無(wú)力步行小于100米，即出現(xiàn)腿痛，刺痛，無(wú)力得分____分臨床體征(6分)直腿抬高試驗(yàn)(包括加強(qiáng)實(shí)驗(yàn))正常30度-70度<30度—感覺(jué)障礙無(wú)輕度障礙明顯障礙—運(yùn)動(dòng)障礙正常(肌力5級(jí))輕度無(wú)力(肌力4級(jí))明顯無(wú)力(肌力0-3級(jí))—得分____分日?；顒?dòng)受限度(ADL)(14分)平臥翻身—正常輕度受限明顯受限站立—正常輕度受限明顯受限洗漱—正常輕度受限明顯受限前屈—正常輕度受限明顯受限坐位(大約1小時(shí))—正常輕度受限明顯受限舉重物—正常輕度受限明顯受限行走—正常輕度受限明顯受限得分____分項(xiàng)目評(píng)分0-3-6—膀胱功能(-6-0分)—正常0輕度受限-3明顯受限(尿失留，尿失禁)-6—得分____分總計(jì)____分療效評(píng)價(jià)表（術(shù)后1月）項(xiàng)目結(jié)果突出髓核摘除，纖維環(huán)修復(fù)，神經(jīng)根恢復(fù)正常狀態(tài)，腰部無(wú)明顯不適，雙下肢功能完全恢復(fù)或基本恢復(fù)（顯效）腰腿痛基本消失，功能較治療前改善（有效）局部疼痛，功能障礙（無(wú)效）研究者簽名：日期：中醫(yī)臨床癥狀積分表（術(shù)后1月）項(xiàng)目評(píng)分得分腰背疼痛無(wú)癥狀0輕度1中度2重度3下肢疼痛無(wú)癥狀0輕度1中度2重度3下肢麻木無(wú)癥狀0輕度1中度2重度3不能持重?zé)o癥狀0輕度1中度2重度3下肢萎軟無(wú)癥狀0輕度1中度2重度3總分影像學(xué)檢查結(jié)果（術(shù)后1月）病例來(lái)源：日期：疼痛的視覺(jué)模擬評(píng)分系統(tǒng)（VAS）評(píng)分表（術(shù)后3月）病例來(lái)源：日期：姓名：性別：年齡：職業(yè)：家庭住址：電話：病歷號(hào)：無(wú)痛輕度疼痛：有輕微的疼痛，能忍受無(wú)法忍受：嚴(yán)重影響睡眠，伴有其他癥狀，或被動(dòng)體位劇烈疼痛：影響睡眠較重，伴有其他癥狀無(wú)痛輕度疼痛：有輕微的疼痛，能忍受無(wú)法忍受：嚴(yán)重影響睡眠，伴有其他癥狀，或被動(dòng)體位劇烈疼痛：影響睡眠較重，伴有其他癥狀重度疼痛：影響睡眠，需用麻醉止痛藥中度疼痛：疼痛并影響睡眠，尚能忍受分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)注：醫(yī)師根據(jù)患者的描述標(biāo)出位置，評(píng)出分?jǐn)?shù)，臨床治療前后采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。研究者簽名：日期：ODI評(píng)分表（術(shù)后3月）項(xiàng)目順序觀察項(xiàng)目項(xiàng)目名稱（項(xiàng)目名稱下方的數(shù)字即為該項(xiàng)目評(píng)分）得分0123451腰痛腿痛程度無(wú)任何腿疼輕微疼痛疼痛中等嚴(yán)重疼痛疼痛相當(dāng)嚴(yán)重疼痛異常嚴(yán)重2個(gè)人生活料理情況正常料理個(gè)人生活，不會(huì)增加任何疼痛能夠正常料理個(gè)人生活，但非常疼痛料理個(gè)人生活時(shí)疼痛，動(dòng)作緩慢且小心需要一些幫助，但可完成絕大部分個(gè)人料理絕大部分個(gè)人料理需要幫助才能完成不能穿衣，洗漱有困難，需要臥床3提舉重物情況提舉重物時(shí)不會(huì)增加疼痛能夠提舉重物，但疼痛有些增加由于疼痛不能將重物從地上提起，但如位置合適，可提起放在桌上的重物由于疼痛，不能將重物從地上提起，但如位置合適，可提起較輕物品能提舉起較輕物品不能提舉或攜帶任何物品4行走狀況疼痛不影響行走由于疼痛行走不超過(guò)4里路由于疼痛行走不超過(guò)2里路由于疼痛行走不超過(guò)100m只能借助拐杖或腋杖行走大多數(shù)時(shí)間臥床，只能爬行去廁所5坐立狀況可以坐在任何座椅上，時(shí)間不受限制能夠坐在合適的座椅上，時(shí)間不受限制由于疼痛，坐立不能超過(guò)1小時(shí)由于疼痛，坐立不能超過(guò)半小時(shí)由于疼痛，坐立不能超過(guò)10分鐘由于疼痛，根本不能坐立6站立情況能任何長(zhǎng)時(shí)間站立，不會(huì)增加疼痛能任何長(zhǎng)時(shí)間站立，但會(huì)增加疼痛由于疼痛，站立不能超過(guò)1小時(shí)由于疼痛，站立不能超過(guò)半小時(shí)由于疼痛，站立不能超過(guò)10分鐘由于疼痛，根本不能站立7睡眠狀況睡眠從來(lái)不受疼痛困擾偶爾因疼痛影響睡眠因疼痛，每天睡眠不到6小時(shí)因疼痛，每天睡眠不到4小時(shí)因疼痛，每天睡眠不到2小時(shí)因疼痛，根本不能入睡8社會(huì)生活狀況社會(huì)生活完全正常，不會(huì)增加疼痛社會(huì)生活正常，但疼痛會(huì)有所加重疼痛對(duì)社會(huì)生活影響不大，但會(huì)限制大體力運(yùn)動(dòng)疼痛對(duì)社會(huì)生活有影響，基本不能出家門由于疼痛，只能在家中進(jìn)行社會(huì)生活由于疼痛，沒(méi)有任何社會(huì)生活9旅行狀況可以自用旅行，不伴疼痛可到任何地方旅行，但會(huì)有些疼痛疼痛較重，但可應(yīng)付2小時(shí)以上旅行由于疼痛，旅行不能超過(guò)1小時(shí)由于疼痛，旅行不能超過(guò)半小時(shí)由于疼痛，不能旅行總分研究者簽名：日期：日本骨科協(xié)會(huì)下腰痛評(píng)分表（JOA）（術(shù)后3月）項(xiàng)目評(píng)分3210主觀癥狀（9分）下腰背痛無(wú)任何疼痛偶爾輕微疼痛頻發(fā)的輕微疼痛或偶發(fā)嚴(yán)重疼痛頻發(fā)或持續(xù)的嚴(yán)重疼痛腿痛兼/或麻刺痛無(wú)任何疼痛偶爾的輕微疼痛偶爾的輕微疼痛或偶發(fā)嚴(yán)重疼痛頻發(fā)或持續(xù)的嚴(yán)重疼痛步行能力正常即使感肌肉無(wú)力，也可步行超過(guò)500米步行小于500米，即出現(xiàn)腿痛，刺痛，無(wú)力步行小于100米，即出現(xiàn)腿痛，刺痛，無(wú)力得分____分臨床體征(6分)直腿抬高試驗(yàn)(包括加強(qiáng)實(shí)驗(yàn))正常30度-70度<30度—感覺(jué)障礙無(wú)輕度障礙明顯障礙—運(yùn)動(dòng)障礙正常(肌力5級(jí))輕度無(wú)力(肌力4級(jí))明顯無(wú)力(肌力0-3級(jí))—得分____分日?；顒?dòng)受限度(ADL)(14分)平臥翻身—正常輕度受限明顯受限站立—正常輕度受限明顯受限洗漱—正常輕度受限明顯受限前屈—正常輕度受限明顯受限坐位(大約1小時(shí))—正常輕度受限明顯受限舉重物—正常輕度受限明顯受限行走—正常輕度受限明顯受限得分____分項(xiàng)目評(píng)分0-3-6—膀胱功能(-6-0分)—正常0輕度受限-3明顯受限(尿失留，尿失禁)-6—得分____分總計(jì)____分療效評(píng)價(jià)表（術(shù)后1月）項(xiàng)目結(jié)果突出髓核摘除，纖維環(huán)修復(fù)，神經(jīng)根恢復(fù)正常狀態(tài)，腰部無(wú)明顯不適，雙下肢功能完全恢復(fù)或基本恢復(fù)（顯效）腰腿痛基本消失，功能較治療前改善（有效）局部疼痛，功能障礙（無(wú)效）研究者簽名：日期：中醫(yī)臨床癥狀積分表（術(shù)后3月）項(xiàng)目評(píng)分得分腰背疼痛無(wú)癥狀0輕度1中度2重度3下肢疼痛無(wú)癥狀0輕度1中度2重度3下肢麻木無(wú)癥狀0輕度1中度2重度3不能持重?zé)o癥狀0輕度1中度2重度3下肢萎軟無(wú)癥狀0輕度1中度2重度3總分影像學(xué)檢查結(jié)果（術(shù)后3月）病例來(lái)源：日期：疼痛的視覺(jué)模擬評(píng)分系統(tǒng)（VAS）評(píng)分表（術(shù)后6月）病例來(lái)源：日期：姓名：性別：年齡：職業(yè)：家庭住址：電話：病歷號(hào)：無(wú)痛輕度疼痛：有輕微的疼痛，能忍受無(wú)法忍受：嚴(yán)重影響睡眠，伴有其他癥狀，或被動(dòng)體位劇烈疼痛：影響睡眠較重，伴有其他癥狀無(wú)痛輕度疼痛：有輕微的疼痛，能忍受無(wú)法忍受：嚴(yán)重影響睡眠，伴有其他癥狀，或被動(dòng)體位劇烈疼痛：影響睡眠較重，伴有其他癥狀重度疼痛：影響睡眠，需用麻醉止痛藥中度疼痛：疼痛并影響睡眠，尚能忍受分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)注：醫(yī)師根據(jù)患者的描述標(biāo)出位置，評(píng)出分?jǐn)?shù)，臨床治療前后采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。研究者簽名：日期：ODI評(píng)分表（術(shù)后6月）項(xiàng)目順序觀察項(xiàng)目項(xiàng)目名稱（項(xiàng)目名稱下方的數(shù)字即為該項(xiàng)目評(píng)分）得分0123451腰痛腿痛程度無(wú)任何腿疼輕微疼痛疼痛中等嚴(yán)重疼痛疼痛相當(dāng)嚴(yán)重疼痛異常嚴(yán)重2個(gè)人生活料理情況正常料理個(gè)人生活，不會(huì)增加任何疼痛能夠正常料理個(gè)人生活，但非常疼痛料理個(gè)人生活時(shí)疼痛，動(dòng)作緩慢且小心需要一些幫助，但可完成絕大部分個(gè)人料理絕大部分個(gè)人料理需要幫助才能完成不能穿衣，洗漱有困難，需要臥床3提舉重物情況提舉重物時(shí)不會(huì)增加疼痛能夠提舉重物，但疼痛有些增加由于疼痛不能將重物從地上提起，但如位置合適，可提起放在桌上的重物由于疼痛，不能將重物從地上提起，但如位置合適，可提起較輕物品能提舉起較輕物品不能提舉或攜帶任何物品4行走狀況疼痛不影響行走由于疼痛行走不超過(guò)4里路由于疼痛行走不超過(guò)2里路由于疼痛行走不超過(guò)100m只能借助拐杖或腋杖行走大多數(shù)時(shí)間臥床，只能爬行去廁所5坐立狀況可以坐在任何座椅上，時(shí)間不受限制能夠坐在合適的座椅上，時(shí)間不受限制由于疼痛，坐立不能超過(guò)1小時(shí)由于疼痛，坐立不能超過(guò)半小時(shí)由于疼痛，坐立不能超過(guò)10分鐘由于疼痛，根本不能坐立6站立情況能任何長(zhǎng)時(shí)間站立，不會(huì)增加疼痛能任何長(zhǎng)時(shí)間站立，但會(huì)增加疼痛由于疼痛，站立不能超過(guò)1小時(shí)由于疼痛，站立不能超過(guò)半小時(shí)由于疼痛，站立不能超過(guò)10分鐘由于疼痛，根本不能站立7睡眠狀況睡眠從來(lái)不受疼痛困擾偶爾因疼痛影響睡眠因疼痛，每天睡眠不到6小時(shí)因疼痛，每天睡眠不到4小時(shí)因疼痛，每天睡眠不到2小時(shí)因疼痛，根本不能入睡8社會(huì)生活狀況社會(huì)生活完全正常，不會(huì)增加疼痛社會(huì)生活正常，但疼痛會(huì)有所加重疼痛對(duì)社會(huì)生活影響不大，但會(huì)限制大體力運(yùn)動(dòng)疼痛對(duì)社會(huì)生活有影響，基本不能出家門由于疼痛，只能在家中進(jìn)行社會(huì)生活由于疼痛，沒(méi)有任何社會(huì)生活9旅行狀況可以自用旅行，不伴疼痛可到任何地方旅行，但會(huì)有些疼痛疼痛較重，但可應(yīng)付2小時(shí)以上旅行由于疼痛，旅行不能超過(guò)1小時(shí)由于疼痛，旅行不能超過(guò)半小時(shí)由于疼痛，不能旅行總分研究者簽名：日期：日本骨科協(xié)會(huì)下腰痛評(píng)分表（JOA）（術(shù)后6月）項(xiàng)目評(píng)分3210主觀癥狀（9分）下腰背痛無(wú)任何疼痛偶爾輕微疼痛頻發(fā)的輕微疼痛或偶發(fā)嚴(yán)重疼痛頻發(fā)或持續(xù)的嚴(yán)重疼痛腿痛兼/或麻刺痛無(wú)任何疼痛偶爾的輕微疼痛偶爾的輕微疼痛或偶發(fā)嚴(yán)重疼痛頻發(fā)或持續(xù)的嚴(yán)重疼痛步行能力正常即使感肌肉無(wú)力，也可步行超過(guò)500米步行小于500米，即出現(xiàn)腿痛，刺痛，無(wú)力步行小于100米，即出現(xiàn)腿痛，刺痛，無(wú)力得分____分臨床體征(6分)直腿抬高試驗(yàn)(包括加強(qiáng)實(shí)驗(yàn))正常30度-70度<30度—感覺(jué)障礙無(wú)輕度障礙明顯障礙—運(yùn)動(dòng)障礙正常(肌力5級(jí))輕度無(wú)力(肌力4級(jí))明顯無(wú)力(肌力0-3級(jí))—得分____分日?；顒?dòng)受限度(ADL)(14分)平臥翻身—正常輕度受限明顯受限站立—正常輕度受限明顯受限洗漱—正常輕度受限明顯受限前屈—正常輕度受限明顯受限