延續(xù)性護(hù)理-護(hù)士在腫瘤病人發(fā)生VTE中的干預(yù)作用

護(hù)士在腫瘤病人發(fā)生VTE中的干預(yù)作用概述腫瘤與VTEVTE評(píng)估DVT的治療進(jìn)展DVT的干預(yù)護(hù)理概述

動(dòng)脈血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病靜脈血栓栓塞性疾病概述VTE=DVT+PEDVT(LDVT)PE(PTE)PIPTS所有VTE患者約20%發(fā)生于腫瘤患者10%特發(fā)性VTE的患者2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤腫瘤患者新發(fā)VTE風(fēng)險(xiǎn)高15%的腫瘤患者有癥狀的VTE腫瘤患者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加4.1倍接受化療的患者風(fēng)險(xiǎn)增加6.5倍腫瘤手術(shù)患者VTE發(fā)生率高達(dá)40％腫瘤與VTEHillenAnnOncol2000GeertsWHetal.Chest2004;126(3Suppl):338S-400SPrandoniP.Blood1992;100:3484-8

腫瘤與VTE腫瘤患者“易栓”的原因

血液流變學(xué)的改變

高凝狀態(tài)化療因素

手術(shù)因素

其它VTE評(píng)估Caprini評(píng)估量表Padua評(píng)估量表Wells—DVT評(píng)估量表Wells—PE評(píng)估量表Geneva—PE評(píng)估量表RAPT-DVT評(píng)估量表門診Khorana評(píng)估量表PESI評(píng)估量表1.評(píng)估患者VTE風(fēng)險(xiǎn)，用于VTE預(yù)防2.懷疑已存在DVT/PE的患者，評(píng)估臨床可能性，用于VTE的診斷3.PE預(yù)后評(píng)估Rogers評(píng)估量表Caprini評(píng)估量表組成及評(píng)分VTE風(fēng)險(xiǎn)分度*Caprini評(píng)分不采取預(yù)防措施VTE發(fā)生率極低危0＜0.5%低危1～21.5%中危3～43.0%高危≥56.0%*適用于胃腸外科、泌尿外科、血管外科、乳腺外科和甲狀腺外科2012ACCP9指南對(duì)Caprini風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)估模型的評(píng)價(jià)：盡管該模型未使用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)方法去進(jìn)一步完善，但是該模型簡(jiǎn)單易用，而且合理地將患者VTE風(fēng)險(xiǎn)分為低危、中危和高危；該模型被大規(guī)模的回顧性研究驗(yàn)證，研究納入的樣本包含外科、血管、泌尿外科。Caprini評(píng)分模型被ACCP指南采納，并對(duì)其進(jìn)行了評(píng)價(jià)2.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.Caprini評(píng)估量表適用于外科住院患者，也適用于內(nèi)科住院患者。但對(duì)于內(nèi)科患者，Caprini評(píng)估量表相對(duì)較為復(fù)雜（其中有些危險(xiǎn)因素覆蓋的是外科患者，并不適用于內(nèi)科患者）

因此是否有更簡(jiǎn)便適用于內(nèi)科患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的量表？對(duì)Rogers評(píng)估量表的評(píng)價(jià)一：2012ACCP9指南對(duì)Rogers風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)估模型的評(píng)價(jià)：不夠簡(jiǎn)單易用模型建立的數(shù)據(jù)來(lái)源本身有缺陷：納入分析的患者并不全是未采取預(yù)防措施的患者，包含了部分已經(jīng)接受VTE預(yù)防措施的患者。模型建立后沒(méi)有被充分的臨床驗(yàn)證。二：另外該模型也不適合中國(guó)臨床應(yīng)用（如RVU）2.MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.Padua評(píng)估量表組成及評(píng)分VTE風(fēng)險(xiǎn)分度Padua評(píng)分不采取預(yù)防措施VTE發(fā)生率低度危險(xiǎn)＜4分0.3%高度危險(xiǎn)≥4分11%《2012ACCP非外科VTE預(yù)防指南》2012ACCP9指南

對(duì)Padua評(píng)估量表的評(píng)價(jià)盡管該模型存在不足之處（樣本量小，驗(yàn)證不是最充分），但它仍是目前最好的可以用來(lái)評(píng)估住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)的模型7.SusanR,etal.Chest2012;141;e195S-e226S一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，納入1180例內(nèi)科患者，根據(jù)Padua評(píng)估量表預(yù)定義VTE高?；虻臀?。隨訪90天，統(tǒng)計(jì)患者癥狀性VTE發(fā)生率，經(jīng)臨床驗(yàn)證顯示有很好的預(yù)估價(jià)值門診Khorana評(píng)估量表患者特征分值癌癥發(fā)生的位置：非常高風(fēng)險(xiǎn)的癌癥類型：胃，胰腺，腦，2高風(fēng)險(xiǎn)的癌癥類型：肺，淋巴，消化道，膀胱，睪丸，腎1化療前的血小板計(jì)數(shù)

≥350,000/uL1血紅蛋白水平＜10g/dL,或在使用紅細(xì)胞生長(zhǎng)因子1化療前白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞11,000/uL1BMI≥35kg/m21高風(fēng)險(xiǎn)：≥3分中等風(fēng)險(xiǎn)：1~2分低風(fēng)險(xiǎn)：0分2013ASCO推薦的修改的Khorana評(píng)估量表用于化療相關(guān)的門診患者VTE風(fēng)險(xiǎn)如何進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？對(duì)于外科住院患者：建議使用Caprini評(píng)估量表評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于內(nèi)科住院患者：使用Padua評(píng)估量表評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)；Caprini評(píng)估量表也可以用內(nèi)科VTE風(fēng)險(xiǎn)，但Padua評(píng)估量表用于內(nèi)科更為簡(jiǎn)單對(duì)于門診患者：Khorana評(píng)估量表DVT的臨床表現(xiàn)

患肢腫脹、疼痛、壓痛、淺靜脈曲張。Homans征和Neuhof征呈陽(yáng)性。嚴(yán)重的下肢深靜脈血栓，患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。

肺栓塞(PE)的臨床表現(xiàn)

不明原因呼吸急促胸痛心動(dòng)過(guò)速情緒不安暈厥氧飽和度下降下肢深靜脈血栓DVT的診斷D-二聚體測(cè)定彩色多普勒超聲檢查螺旋CT靜脈成像

核磁共振靜脈成像

靜脈造影。DVT的治療進(jìn)展早期治療抗凝是DVT的基本治療，但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。溶栓溶栓藥物：尿激酶最常用，對(duì)急性期血栓起效快，效果好，過(guò)敏反應(yīng)少。溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。手術(shù)取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。介入治療：包括腔靜脈濾器植入、經(jīng)靜脈順流或逆流溶栓、經(jīng)動(dòng)脈留管順流溶栓、血栓消融術(shù)、球囊擴(kuò)張和支架植入等。DVT的治療進(jìn)展

長(zhǎng)期治療抗凝治療其他治療物理治療：包括加壓彈力襪或間歇性氣壓治療，兩者均可促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防深靜脈血栓形成和復(fù)發(fā)的重要措施。中醫(yī)輔助治療：冰硝散外敷患、中藥熏洗療法DVT的臨床分期：

急性期：急性期指發(fā)病后14d以內(nèi)；

亞急性期：指發(fā)病15~30d；

慢性期：發(fā)病30d以后。本指南中所指的早期，包

括急性期和亞急性期。DVT的干預(yù)護(hù)理早期癥狀的觀察和干預(yù)常規(guī)對(duì)血栓相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)給予預(yù)防性護(hù)理干預(yù)。加強(qiáng)DVT早期癥狀的觀察測(cè)量雙下肢周徑，幫助臨床早期診斷。對(duì)高?；颊哌M(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施

穿高彈力襪或IPC、足底靜脈泵抬高患肢，以促進(jìn)血液回流，

減少臥床時(shí)間、進(jìn)行適當(dāng)下肢運(yùn)動(dòng)減少下肢創(chuàng)傷性操作DVT的干預(yù)護(hù)理DVT的干預(yù)護(hù)理健康教育疾病知識(shí)指導(dǎo)

預(yù)防措施指導(dǎo)強(qiáng)化出院后護(hù)理干預(yù)DVT的干預(yù)護(hù)理一般護(hù)理：

環(huán)境舒適、溫度適宜（２５℃左右）。

飲食：低鹽、低脂、高蛋白、高維生素、高纖維素、易消化食物，禁食辛辣、高膽固醇食物，以防血脂增高而增加血液粘稠度。多飲水，每日飲水量2000~3000ml，以稀釋血液，降低血液粘稠度。預(yù)防便秘，保持大便通暢，以免腹壓增高影響下肢靜脈回流。

禁煙：尼古丁會(huì)起血管痙攣加重血栓形成。DVT的干預(yù)護(hù)理輸液通路的管理:嚴(yán)格禁止在患肢輸液有計(jì)劃地使用靜脈

盡量使用靜脈留置針或采用深靜脈置管

盡量避免加壓輸液DVT的干預(yù)護(hù)理患肢護(hù)理（對(duì)已發(fā)生DVT的患者）：絕對(duì)臥床

嚴(yán)密觀察其雙下肢的情況，并記錄在案。

切勿隨意搬動(dòng)患肢或大幅度運(yùn)動(dòng)患肢加強(qiáng)患肢的保暖工作，但禁止熱敷或按摩。如果患肢腫脹情況有所好轉(zhuǎn)，可以幫助指導(dǎo)患肢在床上有計(jì)劃地進(jìn)行適當(dāng)?shù)碾p下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以