精神科病史采集分析

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精神病史采集與診斷思維分析方法

淮安市第三人民醫(yī)院王建文

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精神科病歷書寫的幾個環(huán)節(jié)一、臨床資料的收集

完整的病史

系統(tǒng)的體格檢查

神經(jīng)系統(tǒng)檢查

精神檢查

實驗室檢查以及其它輔助檢查32024/11/5病歷書寫和精神檢查的重要性目前對精神疾病的診斷主要依據(jù)建立在病史和精神狀態(tài)檢查基礎(chǔ)上，因此精神科醫(yī)師必備全面、正確而熟練地掌握收集病史和進(jìn)行精神狀態(tài)檢查的基本知識和技能、系統(tǒng)掌握分析臨床資料的思維方法極為重要42024/11/5

二、對病史采集應(yīng)采取的態(tài)度

一位訓(xùn)練有素的醫(yī)生要全面、詳細(xì)、認(rèn)真、和耐心地聽取病史全貌.

有些精神病人家屬在報告病史時避重舊輕，隱瞞病況不能客觀而正確地敘述病史.嚴(yán)重者個別家屬往往歪曲疾病事實。=52024/11/5

知情人：父母親、子女、配偶、鄰居、要好的同學(xué)、朋友以及患者單位負(fù)責(zé)人等詢問病史之前最好能先觀察一下病人：體態(tài)、儀表、表情、言語、動作、姿勢步態(tài)和軀體情況等等，對診斷有幫助病史了解對象62024/11/5有針對性、耐心的采訪病史不能帶著先入為主印象片面收集資料關(guān)于精神癥狀的內(nèi)容，善于在知情人報告的病史中尋找對診斷有價值的內(nèi)容采集病史相關(guān)問題72024/11/5注意了解發(fā)病的具體時間跨度，分階段了解病情緩解是完全/不完全，精神癥狀是否完全/部分消失，自知力的恢復(fù)情況等經(jīng)過了哪些藥物治療和處置方法，藥物的品種和劑量，最大劑量持續(xù)多長時間，是那一種藥物發(fā)揮療效和那一種藥物出現(xiàn)的副反應(yīng)、以及副反應(yīng)的表現(xiàn)形式，均應(yīng)交代清楚

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特別要注意首發(fā)精神癥狀的出現(xiàn)，分清主要癥狀與繼發(fā)癥狀、附加癥狀的關(guān)系。要注意癥狀群的使用。

“幻覺妄想狀態(tài)”

“抑郁妄想狀態(tài)”

“言語運動性興奮”（往往特指精神分裂癥青春型、不協(xié)調(diào)性）

“精神運動性興奮”（往往特指情感性精神障礙、協(xié)調(diào)性）、“幻覺伴興奮”.

92024/11/5“前驅(qū)期”和“精神病期出現(xiàn)的確切時間和確切的癥狀”“前驅(qū)期”的癥狀，多在精神病活動期典型癥狀出現(xiàn)一年前的表現(xiàn)

起病的確切時間和主要癥狀102024/11/5

前驅(qū)器精神癥狀判斷1）遠(yuǎn)離家人和朋友、陷入社會孤獨。

2）工作、學(xué)習(xí)、家庭活動中遇到麻煩。

3）作怪異的事情，例如收垃圾、公共場合自言自語。

4）不修邊幅、不打扮、衣著不整。

5）情緒反應(yīng)不合時宜，不適當(dāng)?shù)膱龊仙敌蚩?、或顯得無感情。

.112024/11/5

6）以一種難以理解的方式說話、不切題等。

7）不尋常的信念或奇異的想法（如:千里眼/第六感官/迷信/“氣功”等宗教活動）。8）不尋常的視覺和聽覺經(jīng)歷。122024/11/5采集病史注意事項

醫(yī)生在采取病史時必須要主動，思路一定要清楚，不能人家講什么我們記什么，別人牽著我們走.許多家屬在報告病史時他們可以不厭其煩地講一大堆所謂“起病原因”，對精神病談不到點子上或不愿意談疾病的具體表現(xiàn)132024/11/5精神分裂癥患者的家屬、尤其是一級親屬存在認(rèn)知功能的障礙是值得我們重視。講此目的是我們采集病史時要學(xué)會對家屬話題的轉(zhuǎn)移“原因”和“誘因”是固然重要的信息但不是了解病史的根本，醫(yī)生目的是要了解全部病情的過程和具體癥狀的發(fā)生142024/11/5發(fā)現(xiàn)每一個可疑“精神癥狀”的出現(xiàn)，都不能放過，能否被確定為精神癥狀.每一個癥狀都必須記錄一個清楚、可靠的“典型事例”，“典型事例”并不是醫(yī)生編的、提示性的、而是報告人的原始資料，任何時候都可以確信的問清每一個精神癥狀的關(guān)系（如幻覺、妄想、興奮、抑郁、木僵、焦慮等），涉及癥狀與診斷的相互關(guān)系152024/11/5

由重性精神癥狀向輕性癥狀追問

了解繼發(fā)和原發(fā)的關(guān)系

杜絕啟發(fā)式的了解病史，不能帶著自己的印象和觀點詢問病情，這樣容易忽視客觀性和真實性162024/11/5書寫避免用“專業(yè)術(shù)語”，列出精神癥狀如主訴：

“幻覺妄想5年，近2月復(fù)發(fā)”。應(yīng)寫為：“多疑，憑空聽見罵他的聲音5年，加重2月”.

必需用形象化的語言描述病人的具體病情.真切和具體172024/11/5病程長、病情復(fù)雜的病例，醫(yī)生一定要耐心，絕不能單憑自己的經(jīng)驗閉門造車去編寫病例.

要重視“三原”（原始癥狀、原始病歷、原始診斷）

否定他人的診斷之前必須慎重、和有充分的依據(jù)

182024/11/5精神癥狀涉及到酒、藥，必須細(xì)問酒、藥用量的增減和精神癥狀的關(guān)系，酒、藥的“三性”特點

依賴性-精神和軀體的依從關(guān)系

戒斷性-戒斷性癥狀的出現(xiàn)

中毒性-驅(qū)體器官的損害性癥狀

判斷病人目前的狀態(tài)和處于哪一階段192024/11/5（二）精神癥狀檢查

認(rèn)真，態(tài)度和藹可親，注意自己形象，對某些信任病人要給他們一定的信任程度.消除緊張拘謹(jǐn)?shù)臍夥眨谳^短的時間內(nèi)建立相互信任的談話方式，給患者鼓勵和信心.既不主張在病人面前過度炫耀自己，又不能讓病人對疾病和治療喪失信心.目的是了解他（她）們的精神癥狀

202024/11/5良好檢查的基礎(chǔ)是建立在醫(yī)生具備嫻熟的臨床技能和對病人總體情況的了解.如門診病人不可能允許醫(yī)生有較長的時間去考慮分析，所以就要靠有豐富的臨床經(jīng)驗，使用篩選方法，首先分清是“重性”還是“輕性”（自知力是判斷的重要依據(jù)，）212024/11/5

精神檢查嫉諱開門見山直接講出病人精神癥狀

如：你是不是對誰有懷疑？你們家人講你有幻聽？你的精神活動是不是受儀器控制等？

讓病人充分自由聯(lián)想、回憶，檢查最初醫(yī)生僅僅用“我想問你幾個問題，你過去可能經(jīng)歷過也可能沒有遇到過”

深入檢查運用“還有什么”？“還有什么”？…222024/11/5或可用“再想一想”？等用語提問，利用這種自由聯(lián)想的方式，一方面是尊重病人的客觀癥狀，另一方面是發(fā)現(xiàn)新的精神癥狀病人確實沒有再講時，醫(yī)生可以由被動聽轉(zhuǎn)為主動問，對門診記錄的精神癥狀和家屬提供的“精神異常癥狀”給予核實，確定病人的自知力，要做到以上幾個方面則不至于遺漏精神癥狀

232024/11/5

PSE（現(xiàn)狀檢查）：配合ICD—9的診斷（140個癥狀，歸納為38組癥狀群）癥狀定義

APSE（簡化現(xiàn)狀檢查）：30個重性精神癥狀SCAN（神經(jīng)精神檢查表）：配合ICD—10的診斷性癥狀定義

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陽性和陰性量表檢查（

PANSS）

陽性癥狀7個（PositiveSymptoms）

陰性癥狀7個（NegativeSymptoms）

一般性癥狀16個（GeneralPsychosisSymptoms）

應(yīng)用上述一個檢查系統(tǒng)都可以全面了解精神癥狀252024/11/5對于緘默病人（原發(fā)或是繼發(fā)）以及一個不合作的病人（思維內(nèi)向），怎么辦?

多采取鼓勵和啟發(fā),中心目的是讓病人在他（她）們的心目里會對醫(yī)生有信任感，可以向病人訊問“你遇到麻煩了,可以告訴醫(yī)生嗎?我們或許能幫助你”

或采用心理暗示

或采用麻醉分析方法262024/11/5檢查結(jié)束時,醫(yī)生要尊重病人的意見,以良好友善的態(tài)度問病人:“對工作人員有什么要求建議?”實際上是對輕躁狂病人的又一次檢查最后,判斷自知力——對精神癥狀的認(rèn)識和批判能力

分析思路原則捋順病例,自圓其說,癥狀清楚,證據(jù)確鑿,按照標(biāo)準(zhǔn),診斷明確

272024/11/5起病的原因和（誘因）是否在病中占據(jù)一定的作用;病程的特點是反復(fù)波動,間隙良好還是遷延不愈,經(jīng)常不斷發(fā)作,難以完全緩解要明確兩個基本概念

波動是指疾病癥狀從未消失,好好壞壞,癥狀輕度中經(jīng)常有重度發(fā)作反復(fù)是指疾病達(dá)到痊愈程度且至少穩(wěn)定在三月以上,又可能因為一些因素而再次發(fā)病

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臨床特點分析

1)、最初發(fā)生的精神癥狀或癥狀群的形成過程,繼發(fā)和原發(fā)，初犯時的精神癥狀對于診斷、愈后的評估有重要的意義

2)、對病史中已有的精神癥狀要給以充分的肯定,與此同時必須詢問有排除價值的重要癥狀

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3)、確定一個癥狀的存在必須是描述性的,要充分記錄病人精神檢查時的原話,記錄1-2個具體事例,經(jīng)典的特征性癥狀必須經(jīng)得起任何人考驗,使得大家都能認(rèn)可

4)、最后是要作出癥狀或癥狀群的診斷,列出具體的癥狀.同時也要列出有診斷和鑒別診斷的癥狀

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5)、疾病學(xué)診斷的分析,首先是肯定第一診斷,如須作出多軸診斷則按照有關(guān)編碼作出相應(yīng)的診斷軸1：臨床表現(xiàn)軸2：人格診斷軸3：軀體情況軸4：心理社會和環(huán)境問題軸5：全面功能評估312024/11/5

6)、疾病學(xué)診斷的分析,首先是肯定第一診斷,如須作出多軸診斷則按照有關(guān)編碼作出相應(yīng)的診斷.例如:一個癥狀學(xué)為幻覺妄想狀態(tài),或者言語運動性興奮，或者是具有離奇、不可理解的思維行為病人,我們的分析是要抓住兩點：時間和臨床癥狀322024/11/5（1）時間小于兩周---ICD-10，F(xiàn)23急性短暫性精神障礙，分類為F23．0：不伴精神分裂癥癥狀的急性多形性精神病性障礙F23．1：伴有精神分裂癥癥狀的急性多形性精神病性障礙F23．2：急性精神分裂癥樣精神病性障礙急性短暫的精神病性障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)

兩周以內(nèi)急性起病

存在典型的綜合征

存在相應(yīng)的急性應(yīng)激332024/11/5

所謂“相應(yīng)的急性應(yīng)激因素”指的是：當(dāng)一件或多件在類似環(huán)境下對文化處境的大多數(shù)人構(gòu)成應(yīng)激的事件發(fā)生后，兩周以內(nèi)出現(xiàn)第一個精神癥狀.典型的應(yīng)激狀態(tài)是——親人死亡，非預(yù)期性的失去工作、婚姻、朋友或受到嚴(yán)刑等.由于長期存在的痛苦或煩惱不應(yīng)包括在本應(yīng)激因素內(nèi).病人往往2—3個月恢復(fù)痊愈（常見幾天或幾周）342024/11/5F23．0診斷基本要點

急性起?。▋芍軆?nèi)或更短的時間內(nèi)從非精神病狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槊黠@的精神病性狀態(tài)）

具有多種類型的幻覺及妄想，其類型和程度在每天或在同一天內(nèi)不斷變化

情緒變化也是如此；或

沒有任何一組癥狀達(dá)到診斷精神分裂癥，情感性精神病的標(biāo)準(zhǔn)352024/11/5F23·1的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須符合急性多形性精神病性障礙的標(biāo)準(zhǔn)—F23．0（1）（2）（3）：此外在明顯的精神病臨床相出現(xiàn)后的大部分時間內(nèi)必須符合存在精神分裂癥（F20·—）的診斷

362024/11/5病程◆大于兩周而小于一月（ICD—10）◆小于一月（CCMD—3）◆小于六月（DSM—Ⅳ，包括精神病性癥狀的前驅(qū)期和殘留期）診斷：精神分裂癥樣精神病性障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：時間如上；癥狀已經(jīng)達(dá)到足以診斷精神分裂癥的要求372024/11/5如果存在一整套相互關(guān)聯(lián)的妄想，妄想往往持久、以致持續(xù)終生，沒有確切的心境障礙癥狀存在，妄想內(nèi)容變異較大，常常為關(guān)系、被迫害、疑病、受影響、或夸大性的，但也可與訴訟或嫉妒有關(guān)，整個妄想結(jié)構(gòu)相對嚴(yán)密和固定；時間大于三個月。對此，應(yīng)作出妄想性障礙（也稱：偏執(zhí)性精神障礙）382024/11/5

存在腦器質(zhì)性病變或明顯的酒、藥因素影響時，必須弄清他們的相互關(guān)系，沒有確切的證據(jù)排除上述疾病可能，我們不能輕易作出精神分裂癥的診斷392024/11/5

如果一個病人存在高度言語運動性興奮，其興奮活動范圍較小，有的病人多在床鋪上折騰，輕度意識模糊（意識范圍狹窄），精神癥狀發(fā)展快且不典型，有可疑的神經(jīng)系統(tǒng)體征，萬萬切記！多考慮腦器質(zhì)性精神障礙的