二甲醫(yī)院報銷的協(xié)議書范文

二甲醫(yī)院報銷的協(xié)議書范文

甲方（醫(yī)院）：____________________

乙方（患者/患者家屬）：____________________

鑒于甲方為一家合法注冊并運營的二甲醫(yī)院，乙方因醫(yī)療需求接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)雙方就醫(yī)療費用報銷事宜達成如下協(xié)議：

第一條醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容

1.1甲方同意為乙方提供符合國家醫(yī)療標準和甲方診療規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。

1.2乙方同意接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)，并按照甲方的規(guī)定支付相應(yīng)的醫(yī)療費用。

第二條醫(yī)療費用報銷

2.1乙方在甲方接受醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的費用，按照國家及地方相關(guān)醫(yī)療保險政策進行報銷。

2.2甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理醫(yī)療費用的報銷手續(xù)，并提供必要的醫(yī)療文件和證明材料。

2.3乙方應(yīng)按照甲方的要求提供個人身份證明、醫(yī)?？ǖ认嚓P(guān)證件，以便甲方辦理報銷手續(xù)。

第三條報銷比例及限額

3.1根據(jù)國家及地方醫(yī)療保險政策，乙方的醫(yī)療費用報銷比例為_______%。

3.2乙方的醫(yī)療費用報銷限額為人民幣_______元（￥_______）。

第四條報銷流程

4.1乙方在甲方接受醫(yī)療服務(wù)后，應(yīng)在_______個工作日內(nèi)提交報銷申請及相關(guān)材料。

4.2甲方在收到乙方的報銷申請及相關(guān)材料后，應(yīng)在_______個工作日內(nèi)完成審核，并通知乙方審核結(jié)果。

4.3審核通過后，甲方應(yīng)在_______個工作日內(nèi)將報銷款項支付至乙方指定的銀行賬戶。

第五條違約責(zé)任

5.1如甲方未能按照本協(xié)議約定協(xié)助乙方辦理報銷手續(xù)，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

5.2如乙方未能按照本協(xié)議約定提供必要的醫(yī)療文件和證明材料，導(dǎo)致報銷手續(xù)無法辦理，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不利后果。

第六條爭議解決

6.1本協(xié)議的訂立、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。

6.2因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第七條其他

7.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期至_______年_______月_______日。

7.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（蓋章）：____________________

乙方（簽字）：_