氣管及支氣管內(nèi)插管

氣管、支氣管內(nèi)插管與困難氣道管理介紹Thachealintubationandbronchialintubation目錄插管前準(zhǔn)備及麻醉氣管內(nèi)插管支氣管內(nèi)插管拔管術(shù)氣管、支氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥困難氣道2024/11/7Freetemplatefrom氣管和支氣管內(nèi)插管

Thachealintubationandbronchialintubation氣管內(nèi)插管(Thachealintubation)是通過口腔或鼻孔經(jīng)喉把特制的氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi),如把導(dǎo)管插入單側(cè)支氣管即稱支氣管插管(bronchialintubation).2024/11/7Freetemplatefrom第一節(jié)插管前準(zhǔn)備及麻醉一、術(shù)前檢查和估計(jì)1.病史2.一般檢查3.頭頸活動(dòng)度4.口齒情況5.鼻腔、咽喉6.輔助檢查2024/11/7Freetemplatefrom頭頸活動(dòng)度寰枕關(guān)節(jié)及頸椎活動(dòng)度，關(guān)系到氣管插管時(shí)口、咽、喉三軸線的重疊。正常頭頸伸屈范圍在165－90°，如頭后伸不足80°即可導(dǎo)致插管操作困難。甲頦距離（thyromentaldistance），即在頭伸展位時(shí)，測(cè)量自甲狀軟骨切跡至下頦尖端的距離。正常值在6.5cm以上，

如果此距離小于6cm，可能窺喉困難。2024/11/7Freetemplatefrom2024/11/7Freetemplatefrom甲頦間距頸部完全伸展時(shí)甲狀軟骨切跡至頦凸的距離>6.5cm不會(huì)發(fā)生插管困難6.0~6.5cm插管會(huì)有困難<6.0cm不能經(jīng)喉鏡插管2024/11/7Freetemplatefrom甲頦間距2024/11/7Freetemplatefrom頭頸活動(dòng)度胸頦間距即胸骨上窩和頦突的距離，正常人的胸頦間距大于12.5cm。如小于此距離，可能會(huì)遇到插管困難。下頜骨的水平長(zhǎng)度，即下頜角至頦的距離來表示下頜間隙的間距，小于9cm氣管插管的操作困難增加。2024/11/7Freetemplatefrom口齒情況

3-3-2法則：正常人張口度為3橫指，舌-頜間距在正常人不少于3橫指，而甲狀軟骨在舌骨下2橫指。正常成人最大張口時(shí)，上下門齒間距應(yīng)為3.5-4.5cm,如果小于2.5cm(2橫指),常妨礙喉鏡置入。有活動(dòng)義齒，在麻醉前應(yīng)摘下，以防止誤入氣道和食管。2024/11/7Freetemplatefrom張口度（成人）

最大張口時(shí)上下門齒間的距離正常3.5~5.6cm平均4.5cmⅠ度2.5~3.0cmⅡ度1.2~2.0cmⅢ度<1.0cm2024/11/7FreetemplatefromMallampati氣道分級(jí)Mallampati氣道分級(jí)Ⅰ級(jí)可見咽峽弓、軟腭和懸雍垂；Ⅱ級(jí)僅見軟腭、懸雍垂；Ⅲ級(jí)只能看到軟腭；Ⅳ級(jí)只能看到硬腭。2024/11/7FreetemplatefromMallampati氣道分級(jí)2024/11/7Freetemplatefrom喉鏡暴露分級(jí)喉鏡暴露分級(jí)(Cormach-Lehane分級(jí))Ⅰ級(jí)能完全暴露聲門；Ⅱ級(jí)能看到杓狀軟骨（聲門入口的后壁）和后半部分的聲門；Ⅲ級(jí)僅能看到會(huì)厭；Ⅳ級(jí)看不到會(huì)厭。2024/11/7Freetemplatefrom喉鏡暴露分級(jí)2024/11/7Freetemplatefrom術(shù)前檢查和估計(jì)鼻腔、咽腔:鼻腔通暢情況鼻損傷、鼻出血、咽部手術(shù)史咽喉部炎性腫塊、喉炎氣管(trachea):氣管狹窄（外部受壓、氣管創(chuàng)傷、氣管造口、氣管內(nèi)腫瘤）輔助檢查:間接喉鏡或纖維喉鏡檢查;X線檢查;CT檢查.2024/11/7Freetemplatefrom二、插管用具及準(zhǔn)備1.面罩2.氣管導(dǎo)管3.麻醉喉鏡4.其他插管用具:纖維光導(dǎo)支氣管鏡氣管導(dǎo)管管芯插管鉗牙墊噴霧器麻醉機(jī)和吸引器2024/11/7Freetemplatefrom氣管導(dǎo)管

(trachealtube)1.制作材料及要求2.型號(hào)兩種標(biāo)號(hào)：導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)標(biāo)號(hào)，每號(hào)相差0.5mm法制(F)標(biāo)號(hào)，F(xiàn)號(hào)=導(dǎo)管外徑(OD)×3.14兩種標(biāo)號(hào)間的換算：F號(hào)=ID號(hào)×4＋23.導(dǎo)管的選擇成人：男性,7.5mmID，插入深度２３cm;女性,7.0mmID,插入深度２1cm.氣管狹窄者所需導(dǎo)管外徑=X線氣管狹窄處內(nèi)徑-1.5mm．

2024/11/7Freetemplatefrom小兒導(dǎo)管選擇可參考下表，亦可參考下列公式：

F=年齡＋18或ID=歲/4＋4或與小兒的小手指粗細(xì)相同導(dǎo)管的插入深度（cm）＝年齡／2＋122024/11/7Freetemplatefrom小兒導(dǎo)管選擇2024/11/7Freetemplatefrom2024/11/7Freetemplatefrom可視喉鏡2024/11/7Freetemplatefrom可視喉鏡2024/11/7Freetemplatefrom第二節(jié)氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管根據(jù)徑路可分為經(jīng)口腔氣管內(nèi)插管(oratrachealintubation)經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管(nasotrachealintubation)經(jīng)口或經(jīng)鼻均可采用明視或盲探插管法．2024/11/7Freetemplatefrom氣管內(nèi)插管適應(yīng)癥保護(hù)氣道防止誤吸頻繁進(jìn)行氣管內(nèi)吸引的病人實(shí)施正壓通氣對(duì)一些不利于病人生理的手術(shù)體位,應(yīng)用氣管導(dǎo)管便于改善病人通氣手術(shù)體位在頭、頸部或上呼吸道難以保持通暢使用面罩控制呼吸困難的病人,如無牙的病人保證影響呼吸道通暢疾病如下頜后縮、巨舌癥、聲門上或下腫瘤及腫塊壓迫氣道者的呼吸道通暢2024/11/7Freetemplatefrom氣管內(nèi)插管禁忌癥喉水腫急性喉炎喉頭粘膜下血腫當(dāng)緊急搶救患者生命時(shí)，氣管內(nèi)插管無絕對(duì)禁忌癥存在．2024/11/7Freetemplatefrom經(jīng)口氣管插管準(zhǔn)備用物各種氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管內(nèi)導(dǎo)管的引導(dǎo)器（管芯或插管探條）口咽或鼻咽通氣道，開口器及插管鉗可靠的吸引裝置喉鏡和多種鏡片（充足的電源）訓(xùn)練有素的助手(麻醉護(hù)士）2024/11/7Freetemplatefrom確認(rèn)氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)的方法直視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流人工通氣時(shí)，可見雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏，聽診雙肺可聽到呼吸音如用透明導(dǎo)管，吸氣時(shí)可見明顯的‘白霧’樣變化病人如有自主呼吸，接呼吸機(jī)后可見呼吸囊隨呼吸而張縮金標(biāo)準(zhǔn)：ＥＴＣＯ２有顯示則可確認(rèn)無誤2024/11/7Freetemplatefrom經(jīng)鼻氣管插管法1．經(jīng)鼻氣管插管準(zhǔn)備（1）表面麻醉（2）導(dǎo)管選擇成人宜選用ID7.0或ID6.5導(dǎo)管。2．經(jīng)鼻盲探插管3．經(jīng)鼻明視插管2024/11/7Freetemplatefrom有誤吸危險(xiǎn)病人的插管疑有插管困難，則首選清醒氣管內(nèi)插管非困難插管者，快速氣管插管肌松藥選擇起效快的去極化肌松藥琥珀膽堿環(huán)狀軟骨按壓（selliek手法）2024/11/7FreetemplatefromASA困難氣道處理原則2024/11/7Freetemplatefrom第三節(jié)支氣管內(nèi)插管支氣管內(nèi)插管:隨著胸腔手術(shù)的發(fā)展,要求術(shù)中將兩肺分隔并能進(jìn)行單肺通氣.支氣管內(nèi)插管的器具:雙腔氣管導(dǎo)管(double-lumenendotrachealtube，DLT)單腔支氣管導(dǎo)管（endobronchialtube）單腔支氣管堵塞導(dǎo)管2024/11/7Freetemplatefrom雙腔支氣管插管2024/11/7Freetemplatefrom支氣管內(nèi)插管2024/11/7Freetemplatefrom適應(yīng)癥大咳血、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張?zhí)盗窟^多或肺大泡有明顯液面的濕肺病人，可避免大量血液、膿汁或分泌物淹沒或污染健側(cè)肺支氣管胸膜漏、氣管食道漏擬行肺葉或全肺切除術(shù)的病人外傷性支氣管斷裂及氣管或支氣管成形術(shù)時(shí)，可防止患側(cè)漏氣食管腫瘤切除或食管裂孔疝修補(bǔ)分側(cè)肺功能試驗(yàn)或單肺灌洗治療胸主動(dòng)脈瘤切除術(shù)主動(dòng)脈瘤縮窄修復(fù)術(shù)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉關(guān)閉術(shù)等2024/11/7Freetemplatefrom優(yōu)缺點(diǎn)Advantages：可使健肺和病肺隔離通氣，避免大量血液膿汁或分泌物淹滅或污染健側(cè)肺。防止患側(cè)支氣管漏氣。顯著改進(jìn)開胸手術(shù)的條件，便于手術(shù)操作。Disadvantages：?jiǎn)畏瓮庖字聞?dòng)脈低氧血癥。支氣管內(nèi)徑較細(xì)，明顯增加通氣阻力，應(yīng)輔用肌松藥。2024/11/7Freetemplatefrom第四節(jié)拔管術(shù)深麻醉或幾乎完全清醒的條件下拔管清醒拔管的指征：病人眼睛能睜開能聽從深呼吸手能握拳腳能抬高頭能抬高5秒潮氣量和每分通氣量恢復(fù)正常必要時(shí)，讓病人呼吸、空氣20分鐘后，測(cè)定血?dú)庵笜?biāo)達(dá)到正常值2024/11/7Freetemplatefrom第五節(jié)氣管、支氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥

氣管插管即時(shí)并發(fā)癥：牙齒及口腔軟組織損傷高血壓和心律失常顱內(nèi)壓增高氣管插管誤入食管誤吸2024/11/7Freetemplatefrom留置氣管內(nèi)導(dǎo)管期間并發(fā)癥氣管導(dǎo)管梗阻導(dǎo)管脫出導(dǎo)管誤入單側(cè)支氣管嗆咳動(dòng)作氣道痙攣吸痰不當(dāng)2024/11/7Freetemplatefrom拔管和拔管后并發(fā)癥喉痙攣拔管后誤吸胃內(nèi)容物或異物堵塞拔管后氣管萎陷咽喉痛聲帶麻痹勺狀軟骨脫位喉水腫或聲門下水腫上頜竇炎肺感染其他2024/11/7Freetemplatefrom第六節(jié)困難氣管插管的備物常規(guī)插管備物視頻喉鏡纖維支氣管鏡光棒喉罩2024/11/7Freetemplatefrom困難氣道的識(shí)別與處理困難氣道（difficultairway）：一般指面罩通氣和直接喉鏡下氣管插管困難．ASA定義：困難氣道是這樣一種臨床情況，即經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師在行面罩通氣豁（和）氣管插管時(shí)遇到了困難面罩通氣困難（difficultmaskventilation,DMV）喉鏡暴露困難氣管插管困難2024/11/7Freetemplatefrom分類1.根據(jù)困難氣道發(fā)生的類型將其分為通氣困難插管困難2.根據(jù)是否存在通氣困難分為急癥氣道：通氣困難＋插管困難非急癥氣道：插管困難，而無通氣困難3.根據(jù)術(shù)前估計(jì)分為確定的或預(yù)料的困難氣道未能預(yù)料的困難氣道2024/11/7Freetemplatefrom困難氣道的原因1.氣道的生理解剖變異2.局部或全身疾患3.頜面部創(chuàng)傷4.其他2024/11/7Freetemplatefrom困難氣道的處理原則術(shù)前已知的困難氣道的病人，清醒氣管內(nèi)插管。已全麻、無自主呼吸的病人插管困難時(shí)，應(yīng)在面罩通氣保證合適氣體交換前提下選用各種插管技術(shù)。極端困難氣道的病人應(yīng)及時(shí)采用緊急的應(yīng)急措施。應(yīng)該有一個(gè)應(yīng)急預(yù)案

2024/11/7Freetemplatefrom常用困難氣道插管技術(shù)氣管導(dǎo)管法管芯插管探條喉罩的應(yīng)用纖維光鏡引導(dǎo)插管逆行插管食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管(theesophageal-trachealcombitube,ETC)2024/11/7Freetemplatefrom

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結(jié)1、麻醉護(hù)士的三項(xiàng)主要職責(zé)：1）認(rèn)識(shí)可能發(fā)生的氣道問題；2）準(zhǔn)備齊全的插管通氣設(shè)備；3）全面配合麻醉醫(yī)師完成氣管插管；按照ASA“規(guī)則”預(yù)定的困難氣