外科主治醫(yī)師考試-外科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)講義11復(fù)蘇及重癥監(jiān)測(cè)

復(fù)蘇及重癥監(jiān)測(cè)

大綱要求

一、概述

二、呼吸功能監(jiān)測(cè)和呼吸治療

三、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

四、心、肺、腦復(fù)蘇

一、概述

重癥監(jiān)測(cè)治療室ICU：是集中各有關(guān)專業(yè)的知識(shí)和技術(shù)，先進(jìn)的監(jiān)測(cè)和治療設(shè)備，對(duì)重癥患者的生理功

能進(jìn)行進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和積極治療的專門單位。

危重病醫(yī)學(xué)：對(duì)重癥病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)、診斷、治療，對(duì)其生理功能支持和調(diào)控，并進(jìn)行相應(yīng)的研究。

復(fù)蘇：搶救各種危重病人所采取的措施，主要指心肺復(fù)蘇CPR,后又?jǐn)U展為心腦肺復(fù)蘇CPCR。

二、呼吸功能監(jiān)測(cè)和呼吸治療

1.呼吸功能監(jiān)測(cè)

術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)前正常者3%；術(shù)前異常者70%

通氣功能、氧合功能、呼吸機(jī)械功能

潮氣量，呼吸頻率，肺內(nèi)分流量，肺活量、最大吸氣力，PaCO2,Pa02,SaO2,

2.氧治療

通過不同的供氧裝置或技術(shù)，使吸氧濃度高于正常大氣，使肺泡氣的氧濃度升高，以升高Pa02：達(dá)到

緩解或糾正缺氧目的。

肺泡完全萎陷或血液灌注完全停止時(shí)，效果差。

輕度通氣障礙、肺炎，效果好。

貧血、心功能差者，需治療原發(fā)病。

高流量系統(tǒng)：氣體流速高，可控制和調(diào)節(jié)吸氣氧濃度，吸氣氧濃度穩(wěn)定。常用Venturi面罩。

低流量系統(tǒng)吸氣氧濃度不穩(wěn)定。常用的方法有鼻導(dǎo)管吸氧、面罩、貯氣囊面罩等。

鼻導(dǎo)管FiOz=21+4X吸入流量

3.機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用

治療呼吸衰竭的有效方法。

呼衰：

氧合功能障礙以低氧血癥為主，效果不佳。

呼吸泵功能衰竭C02升高，可繼發(fā)低氧血癥，效果好。

并發(fā)癥：肺水腫、肺順應(yīng)性降低、氧合障礙、氣胸、縱隔氣腫等。

常用通氣模式：機(jī)控模式（壓力或容量控制）、同步間歇指令通氣、呼氣末正壓通氣等。

主要參數(shù)：潮氣量、呼吸頻率、每分通氣量、吸氣流速、呼氣末正壓等。

三、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

1.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

危重患者常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目

無創(chuàng)：心電監(jiān)護(hù)（心率、心電圖），無創(chuàng)血壓

有創(chuàng)：CVP、PCWP、CO、Cl、TPR、PVR

2.應(yīng)用

PCWP<10mmHg,容量不足，補(bǔ)液

PCWP>18mmHg,容量過多或心功不全，擴(kuò)血管、利尿

TPR降低，提示后負(fù)荷降低，補(bǔ)液，適當(dāng)縮血管；

TPR升高，提示后負(fù)荷增高，擴(kuò)血管藥物

CI降低，提示心肌收縮能力減低，正性肌力藥物

重癥患者循環(huán)穩(wěn)定是非常重要的，有賴于對(duì)心率、心律、心臟前后負(fù)荷及心肌收縮能力的監(jiān)測(cè)和維持。

四、心、肺、腦復(fù)蘇

1.概述

1950s?1960s早期：在Baltimore創(chuàng)建現(xiàn)代CPR技術(shù)。

1950s晚期：創(chuàng)建口對(duì)口人工通氣模式。

1956?1957年：胸外電除顫方法應(yīng)用。

1963年：Redding和Pearson腎上腺素可增加復(fù)蘇成功率。

1960s?現(xiàn)在：CPR技術(shù)有明顯改進(jìn)，2010指南。

4分鐘內(nèi)開始復(fù)蘇，存活率為50%。

4?6分鐘開始復(fù)蘇，存活率為10虬

超過6分鐘開始復(fù)蘇，存活率僅為4%。

10分鐘以上開始復(fù)蘇，存活率更低。

心搏停止3秒：患者感頭暈。

10?20秒：患者暈厥或抽搐。

60秒：瞳孔散大，呼吸同時(shí)停止。

4?6分鐘后：大腦不可逆性損害。

復(fù)蘇成功關(guān)鍵不僅是自主呼吸和心跳恢復(fù)，更重要的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)。

CPR擴(kuò)展為CPCR?

三階段：初期復(fù)蘇、后期復(fù)蘇、復(fù)蘇后治療。

2.初期復(fù)蘇

是呼吸、心跳停止時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急措施。主要是為了迅速、有效地恢復(fù)心、腦等生命器官的氧合及血液

灌流，包括步驟CAB。

C胸外按壓一A開放氣道一B人工呼吸

按壓和呼吸比例按照30:2進(jìn)行

在到達(dá)搶救室前，搶救者應(yīng)持續(xù)實(shí)施CPR

高質(zhì)量的CPR包括：

按壓頻率至少100次/分

胸骨下陷深度至少5an

按壓后保證胸骨完全回彈

胸外按壓時(shí)最大限度地減少中斷

避免過度通氣

3.后期復(fù)蘇

是初期復(fù)蘇的繼續(xù)，利用器械設(shè)備及較先進(jìn)的復(fù)蘇技術(shù)和知識(shí)，維持有效的通氣和循環(huán)功能，爭(zhēng)取較

佳療效的復(fù)蘇階段。

呼吸道的管理：可用各種類型的導(dǎo)氣管，施行氣管內(nèi)插管，必要時(shí)施行氣管切開。

呼吸器的應(yīng)用：包括簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸囊一活瓣一面罩裝置和多功能呼吸器。

監(jiān)測(cè)：應(yīng)重視呼吸、循環(huán)和腎功能的監(jiān)測(cè)

PaO?不低于60mmHg；

PaCO?在36?40mmHg；

尿量、尿比重、血肌酎、尿素

藥物治療：首選途徑為靜脈給藥，或由氣管內(nèi)給藥。

腎上腺素是最常用、最有效的藥物，有助于自主心律恢復(fù)，提高除顫成功率，0.5?Img,每5分鐘可

重復(fù)一次。

其他常用藥物有阿托品、利多卡因（治療室性心律失常）和碳酸氫鈉（糾正代謝性酸中毒）等。

為防止吸入性肺炎和腦水腫，可用腎上腺皮質(zhì)激素。

心室纖顫和電除顫電除顫是治療心室纖顫的有效方法，以一定量的電流沖擊心臟而使室顫終止。胸外

除顫電能，成人360J,小兒2J/kg。

除顫指征：粗顫、無脈室速

心電停止禁除顫

起搏：起搏器是以人為的電刺激波去激發(fā)心肌收縮，可行急診臨時(shí)起搏，亦可放置永久性起搏器。治

療嚴(yán)重心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。

4.復(fù)蘇后治療

防治多器官功能衰竭和缺氧性腦損傷是復(fù)蘇后治療的主要內(nèi)容。

心腦肺腎肝損傷程度對(duì)于預(yù)后起決定意義；

心臟損傷是否恢復(fù)決定患者能否存活；

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)取決于腦損傷的程度；

肺腎肝的損傷程度決定復(fù)蘇過程是否平穩(wěn)。

①維持良好的呼吸功能，對(duì)于心、腦功能恢復(fù)十分重要；

②確保循環(huán)功能的穩(wěn)定，這是保證一切復(fù)蘇措施能奏效的先決條件；

③防治腎衰竭，呼吸、心跳停止可能損害腎功能，應(yīng)強(qiáng)調(diào)預(yù)防，最有效方法是維持血環(huán)穩(wěn)定，保證腎

臟灌注。

④腦復(fù)蘇是指防治心跳停止后缺氧性腦損傷。

?腦血流停止到腦發(fā)生不可逆的損害時(shí)間，在正常體溫下大約4