二級(jí)醫(yī)院評(píng)審二三章解讀

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

第二章、第三章部分內(nèi)容解讀等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的宗旨保障醫(yī)療安全

提升醫(yī)療質(zhì)量

改善醫(yī)療服務(wù)

提高醫(yī)療效率評(píng)審的條款圍繞：

質(zhì)量

安全

服務(wù)

管理

績(jī)效體現(xiàn)：

以病人為中心工作重點(diǎn)：

質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)4

第二章

醫(yī)院服務(wù)共37條48款核心3款2-1預(yù)約診療服務(wù)2-2門診流程管理2-3急診綠色通道管理2-4住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

2-5基本醫(yī)療保障服務(wù)管理2-6患者的合法權(quán)益2-7投訴管理2-8就診環(huán)境管理2-1預(yù)約診療服務(wù)

2-1-1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，

對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約（兩周以上）評(píng)審重點(diǎn)：預(yù)約診療服務(wù)形式，現(xiàn)場(chǎng)模擬，登記資料查閱目前現(xiàn)場(chǎng)、電話、醫(yī)院網(wǎng)預(yù)約。診間、出院預(yù)約部分開展，共四條2.1.2強(qiáng)調(diào)的是工作制度、規(guī)范流程；患者獲取預(yù)約門診的信息；出診醫(yī)師管理措施，如有變動(dòng)的提前公告；醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度和流程的知曉度。

需要準(zhǔn)備：《醫(yī)院預(yù)約診療服務(wù)管理規(guī)范》《各級(jí)醫(yī)師出門診的有關(guān)規(guī)定》

管理上：（B）信息化預(yù)約平臺(tái)；專人負(fù)責(zé)；對(duì)號(hào)源的統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。需要達(dá)到：（A）

1、預(yù)約就診比例逐步提高。有關(guān)部門在日常的工作中可以用線性圖或柱狀圖作每個(gè)月的預(yù)約診療統(tǒng)計(jì)。

2、對(duì)這項(xiàng)工作的分析，持續(xù)改進(jìn)?？梢砸患径确治鲆淮?，部分科室預(yù)約分析和改進(jìn)。

3、對(duì)易造成病人擁堵的部門，有時(shí)間要求的檢查等要有明確的時(shí)段預(yù)約，如：采血中心、CT、MRI、動(dòng)態(tài)心電圖，并要有工作制度和醫(yī)院對(duì)這些科室的考核。2.1.3

改善門診服務(wù)方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。這是看醫(yī)院如何管理門診工作的，雙休日門診的分配應(yīng)與工作有所區(qū)別；夏日開設(shè)夜間門診（內(nèi)科、兒科等）。作滿意度調(diào)查。2-1-4

建立與上級(jí)對(duì)口支援及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)評(píng)審重點(diǎn)：預(yù)約轉(zhuǎn)診制度、協(xié)議與工作記錄需要持續(xù)一年以上。持續(xù)改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作的措施。（查資料）2-2門診流程管理（共四款）2-2-1優(yōu)化門診布局，落實(shí)便民措施

布局科學(xué)合理；流程有序便捷；標(biāo)識(shí)、導(dǎo)診示意圖。

門診管理制度落實(shí)

門診窗口彈性工作制度

門診高峰時(shí)段的應(yīng)急預(yù)案

評(píng)審重點(diǎn)：跟蹤門診就診流程，體驗(yàn)門診便民服務(wù)2-2-2出診服務(wù)（按時(shí)變更幫助）

專家門診全日制

專家停診提前告知醫(yī)院對(duì)外網(wǎng)站，現(xiàn)場(chǎng)游動(dòng)電子屏顯示

。滿意度測(cè)評(píng)結(jié)果改進(jìn)

評(píng)審重點(diǎn)：醫(yī)務(wù)人員出診及時(shí)性，出診服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)2-2-3

門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)服務(wù)

看現(xiàn)場(chǎng)看資料模擬

評(píng)審重點(diǎn)：門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制輔助科室需簡(jiǎn)化流程，普通項(xiàng)目當(dāng)日取報(bào)告。遇到門診病人與輔助科室之間有沖突，門診與輔助科室要有一個(gè)協(xié)調(diào)機(jī)制。2-2-3有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力

常見：信息系統(tǒng)（網(wǎng)癱）、停電（水）、就診病人等候時(shí)的意外等。

評(píng)審重點(diǎn)：門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案凡是門診工作人員均應(yīng)熟悉預(yù)案，流程。各級(jí)人員熟悉預(yù)警級(jí)別。要有演練，案例三、

急診綠色通道管理2-3-1-1急診科布局、設(shè)備設(shè)施、人員評(píng)審重點(diǎn)：急診科布局、設(shè)備設(shè)施是否符合要求，跟蹤急診流程《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》《醫(yī)院感染管理辦法》單獨(dú)區(qū)域、輔助檢查藥房等離急診科的半徑短2-3-1-2急診醫(yī)務(wù)人員配備

評(píng)審重點(diǎn)：急診醫(yī)師、護(hù)士配備、資質(zhì)，現(xiàn)場(chǎng)抽查危急重癥搶救技能固定急診醫(yī)師大于等于50%，科主任需由副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)；固定急診護(hù)士60%，護(hù)士長(zhǎng)由主管護(hù)師和5年以上急診工作經(jīng)歷的。急診科人員的準(zhǔn)入制、急診監(jiān)護(hù)室的要有ICU專業(yè)培訓(xùn)?？剖乙心甓扰嘤?xùn)計(jì)劃，有落實(shí)。提供不間斷的急診服務(wù)，包括醫(yī)技科室、心肺復(fù)蘇必備的設(shè)施。2-3-2-1急診首診負(fù)責(zé)制

評(píng)審重點(diǎn)：急診首診負(fù)責(zé)制落實(shí)情況，熟知并執(zhí)行急診病歷急診與基層建立的轉(zhuǎn)接機(jī)制（看資料、登記本、信息）。重大突發(fā)事件的處理

院領(lǐng)導(dǎo)---負(fù)責(zé)指揮

職能部門----協(xié)調(diào)日常管理

部門之間的協(xié)作流程

各級(jí)人員的知曉率。

有演練有記錄2-3-3-1急診檢診、分診、急危重癥

與一般急診患者分區(qū)診治。

分診制度

相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，掌握要求。

分區(qū)救治，危重者有去向登記。2-3-4急診的綠色通道急診與手術(shù)急診與檢查急診與住院急診與藥房

均因有一個(gè)流程！急診科相關(guān)人員比例要求及所設(shè)置科室工作、工作時(shí)間要求急診病人病情評(píng)估結(jié)果分為四級(jí)：1級(jí)/A級(jí)：瀕危病人；2級(jí)/B級(jí)：危重病人；3級(jí)/C級(jí)：急癥病人；4級(jí)/D級(jí)：非急癥病人。急診服務(wù)區(qū)域從功能結(jié)構(gòu)上分為“三區(qū)”：紅區(qū)：搶救監(jiān)護(hù)區(qū)，適用于1級(jí)和2級(jí)病人處置，快速評(píng)估和初始化穩(wěn)定；黃區(qū)：密切觀察診療區(qū)，適用于3級(jí)病人，原則上按照時(shí)間順序處置病人，當(dāng)出現(xiàn)病情變化或分診護(hù)士認(rèn)為有必要時(shí)可考慮提前應(yīng)診，病情惡化的病人應(yīng)被立即送入紅區(qū)；綠區(qū)，即4級(jí)病人診療區(qū)。2-3-4-2核心條款重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程和時(shí)限。急診與各相關(guān)科室之間的職責(zé)明確。六、保障患者合法權(quán)益共5款5條患者的知情選擇同意權(quán)。患者與醫(yī)務(wù)人員之間信息不對(duì)稱時(shí)的溝通要求。尊重患者的隱私權(quán)。對(duì)實(shí)驗(yàn)性醫(yī)療的開展必須尊重患者。醫(yī)院全員培訓(xùn)。注意：2-6-1-1核心對(duì)患者權(quán)益的保護(hù)制度并落實(shí)。尊重患者的知情選擇權(quán)，能提供不同的診療方案。（病歷訪談）督查——總結(jié)——反饋——改進(jìn)醫(yī)療告知條款2．6．2．1

向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄?！荆谩?/p>

1．醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬或授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。

2．相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并

持續(xù)改進(jìn)有成效?！痢潦中g(shù)知情同意書患者姓名：

性別：

年齡：

科室（區(qū)）：

住院號(hào)/門診號(hào)：.一、疾病診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案1、術(shù)前診斷2、擬行醫(yī)療方案

根據(jù)術(shù)中具體病情，可能改變手術(shù)方式3、替代醫(yī)療方案

（例如：①化療②放療

③分子靶向治療④中醫(yī)正骨⑤內(nèi)科治療⑥…）4、擬行醫(yī)療方案的目的

（例如：□完全性切除□姑息性切除□探查取活檢□其他：）5、擬行醫(yī)療方案的常見并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)1）麻醉：麻醉可能存在的各種并發(fā)癥詳見麻醉知情同意書2）術(shù)中：（略）3）術(shù)后：（略）4）其他：

備注：由于醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展的局限和個(gè)體差異，存在醫(yī)務(wù)人員難以預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，故診療過程中實(shí)際出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)不限于上述說明內(nèi)容。

續(xù)頁二、醫(yī)師聲明1、根據(jù)病情，患者需要接受上述醫(yī)療措施。該措施是一種診斷和/或治療手段，一般是安全的，但也有一定的創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，且醫(yī)師不能保證實(shí)施該措施可達(dá)到預(yù)期的診療效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益的角度出發(fā)積極采取應(yīng)對(duì)措施。2、本人已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，說明該醫(yī)療措施相關(guān)的信息，特別是下列事項(xiàng)：1）實(shí)施該醫(yī)療措施的原因、目的、風(fēng)險(xiǎn)2）并發(fā)癥及可能處理方式3）不實(shí)施擬行方案可能發(fā)生的后果及其他替代醫(yī)療方案3、已經(jīng)給予患者充足時(shí)間，詢問下列有關(guān)該醫(yī)療措施的問題，并給予答復(fù)（如患者無詢問請(qǐng)?zhí)顚憽盁o”）

...

醫(yī)師簽名：

日期：

年

月

日

七、投訴管理《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)告知患者及家屬、本院職工本機(jī)構(gòu)受理投訴的過程，以及患者參與、院職工參與這些過程的權(quán)利。制定相應(yīng)的程序，確定處理的部門，由誰負(fù)責(zé)處理，患者或家屬如何參與。共5條，其中第一條是核心條款從“以病人為中心”（醫(yī)務(wù)人員）提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量出發(fā)。要求：院長(zhǎng)接待日制度、投訴電話、意見箱。

專門科室專門人員——接待、記錄最好：配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。

專門科室有明確的管理制度和處置流程，明確的處置時(shí)限對(duì)投訴定期進(jìn)行案例分析，進(jìn)行全員醫(yī)療安全培訓(xùn)及法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)懲措施。每季召開一次專題討論會(huì)，科主任均應(yīng)參加。職能部門的督查，匯總，分析，措施，落實(shí)。三、患者安全部分的理解分10節(jié)、25條、26款，含4個(gè)核心條款部門、科室協(xié)作工作，通盤考慮明確醫(yī)院今后努力的方向十大患者安全目標(biāo)（一）、提高醫(yī)務(wù)人員識(shí)別患者身份的準(zhǔn)確性（二）、做好特殊情況下的接口銜接工作（三）、做好手術(shù)安全工作（四）、做好手衛(wèi)生以降低醫(yī)院感染（五）、做好用藥安全工作（六）、履行臨床危急值報(bào)告制度（七）、防范患者次生意外傷害事件的發(fā)生（八）、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（九）、正確處理醫(yī)療質(zhì)量安全事件（十）、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全工作（一）、提高醫(yī)務(wù)人員識(shí)別患者身份的準(zhǔn)確性1、實(shí)行就診患者唯一標(biāo)識(shí)的管理2、執(zhí)行診療活動(dòng)中的查對(duì)制度3、加強(qiáng)特殊患者及交接流程的識(shí)別管理4、應(yīng)用腕帶標(biāo)識(shí)識(shí)別患者這一條款的含義：

要可靠地確認(rèn)將接受服務(wù)或治療的患者本人。

要為該患者提供相符的服務(wù)或治療。1、實(shí)行就診患者唯一標(biāo)識(shí)的管理C級(jí)：對(duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施B級(jí)：對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等。（病房號(hào)不得用于識(shí)別）A級(jí)：對(duì)提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點(diǎn)部門(急診、新生兒、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室)使用條碼管理。2、執(zhí)行診療活動(dòng)中的查對(duì)制度屬核心條款

C級(jí)：1、有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2、至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、性別、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等(禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù))。3、相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。B級(jí)：1、各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。2、職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A級(jí)：查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。3、加強(qiáng)特殊患者及交接流程的識(shí)別管理C級(jí)：1、患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2、對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。

3、對(duì)無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。

4、對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。B級(jí)：科室有轉(zhuǎn)科交接登記。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A級(jí)：重點(diǎn)部門患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。4、應(yīng)用腕帶標(biāo)識(shí)識(shí)別患者C級(jí)：對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。至少在重癥醫(yī)學(xué)病房(ICU、CCU、SICU、RICU等)、新生兒科(室)、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。B級(jí)：對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A級(jí)：正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。使用帶有可掃描自動(dòng)識(shí)別的條形碼“腕帶”識(shí)別患者身份。理解

執(zhí)行要結(jié)合衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度》相關(guān)內(nèi)容制定醫(yī)院、科室、部門的相應(yīng)制度。要注意整個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)的身份識(shí)別與查對(duì)，如門診、急診、病區(qū)、手術(shù)室、各醫(yī)技科室各個(gè)點(diǎn)及交接點(diǎn)的身份識(shí)別與查對(duì)。要落實(shí)腕帶制度，藍(lán)色：手術(shù)患者、產(chǎn)婦。紅色：昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者粉紅色：新生兒。職能部門、各科室要有身份識(shí)別與查對(duì)的檢查、考核、執(zhí)行、改進(jìn)記錄。（二）、做好特殊情況下的接口銜接工作

1、規(guī)范執(zhí)行緊急搶救時(shí)的口頭醫(yī)囑制度C級(jí)：有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)記。B級(jí)：職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A級(jí)：醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效?，F(xiàn)場(chǎng)訪談：口頭醫(yī)囑醫(yī)院有沒有規(guī)定？有。

請(qǐng)將規(guī)定拿來看看。

沒有！——不得分

你將口頭醫(yī)囑的執(zhí)行流程敘述一下。

什么情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑？

醫(yī)院有無來檢查過，有沒有匯總意見給科室？3.2.3做好危急值報(bào)告與接受銜接工作C級(jí)：1、有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查(驗(yàn))結(jié)果等報(bào)告的范圍。

2、接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查(驗(yàn))結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。

3、醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。

4、相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。B級(jí)：職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查(驗(yàn))科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。A級(jí)：危急值報(bào)告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。（六）、履行臨床危急值報(bào)告制度

——制定和完善制度3.6.1C級(jí)：有臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。醫(yī)技部門(含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等)有“危急值”項(xiàng)目表。相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。B級(jí)：根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。A級(jí)：職能部門定期(每年至少一次)對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。如何評(píng)估？（六）臨床危急值報(bào)告制度

屬核心條款C級(jí)：醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。B級(jí)：信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。A級(jí)：網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！拔＜敝怠惫芾?xiàng)l款3．6．2．1

嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）

【Ｃ】

1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。

2．接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。

3．醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄?！荆隆糠稀埃谩保?/p>

信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。【Ａ】符合“Ｂ”，并

有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。3.2.33.6.13.6.2均是臨床危急值的要求。

建立制度，建立醫(yī)院內(nèi)的“危急值”，符合實(shí)際的流程，要有記錄，記錄需符合要求，（口頭報(bào)告、病歷記錄）并要進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員均要知曉。

督查，定期匯總，分析，改進(jìn)

信息系統(tǒng)支持。

定期評(píng)估（三）、做好手術(shù)安全工作1、落實(shí)擇期手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備工作2、建立手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度3、執(zhí)行手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度基本程序：標(biāo)記手術(shù)部位擬定一項(xiàng)術(shù)前核查程序在即將開始手術(shù)前進(jìn)行一次“暫?！?、建立手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度C級(jí)：

1、有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。

2、對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。

3、對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

4、患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。B級(jí)：職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A級(jí)：涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100％。3、執(zhí)行手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度C級(jí)：屬核心條款

1、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2、實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實(shí)施前。第二步：手術(shù)開始前。第三步：患者離開手術(shù)室前。

3、準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。4、手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。B級(jí)：職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A級(jí)：手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100％從日常檢查中，絕大多數(shù)已達(dá)到（病歷），但是B？明查暗訪中？手術(shù)安全核查的目的核實(shí)正確的手術(shù)部位，手術(shù)程序，接受手術(shù)的患者。確保所有有關(guān)文件、影像學(xué)和有關(guān)資料齊全，準(zhǔn)確表明并顯示。手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全，防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識(shí)別差錯(cuò)。特制定本制度。

一、手術(shù)患者涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。二、主刀醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目的。

三、手術(shù)患者接入手術(shù)室前，手術(shù)組醫(yī)生必須對(duì)手術(shù)患者手術(shù)切口位置用記號(hào)筆對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行“+”形體表標(biāo)識(shí)，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對(duì)。四、手術(shù)部位有紗布、石膏等包扎物時(shí)，標(biāo)示在包扎物上方。五、病區(qū)護(hù)士護(hù)送手術(shù)病人到手術(shù)室前，應(yīng)對(duì)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)進(jìn)行檢查，確定標(biāo)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)正確后方可運(yùn)送。手術(shù)室護(hù)士在辦理手術(shù)患者交接時(shí)，必須查對(duì)手術(shù)患者切口位置是否有手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，若無標(biāo)識(shí)，手術(shù)室護(hù)士可拒絕辦理交接手續(xù)。

六、麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉術(shù)前，嚴(yán)格遵守《手術(shù)安全核查制度》，同時(shí)必須查看即將手術(shù)的患者身體切口位置是否有標(biāo)識(shí)，并查對(duì)術(shù)前切口標(biāo)識(shí)是否和患者即將的手術(shù)部位一致。若無標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進(jìn)行麻醉手術(shù)，直至經(jīng)治醫(yī)生標(biāo)示清楚方可進(jìn)行麻醉。

七、手術(shù)患者或家屬拒絕做手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，或標(biāo)識(shí)部位在解剖學(xué)角度來說是不可能或不可行時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生要采用書面的手術(shù)部位確認(rèn)方式進(jìn)行替代。

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評(píng)估，診治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情及個(gè)體差異的不同制定出適應(yīng)每個(gè)患者詳細(xì)、科學(xué)的手術(shù)方案，當(dāng)患者病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改手術(shù)方案，使患者得到及時(shí)、科學(xué)有效的治療，我院特制定患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。

一、手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

二、醫(yī)生、麻醉師對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。

三、術(shù)前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式。必須做好必要的術(shù)前知情告知，告知患者或者其委托人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并囑患者或委托人簽字。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)≥2分時(shí)，必須在科主任的組織下進(jìn)行科內(nèi)甚至院內(nèi)會(huì)診，由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)科。

四、病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。理解與執(zhí)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)患者安全核查是2009年2月中國醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)文和2010年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《手術(shù)安全核查制度》的通知提出要求的，屬于一項(xiàng)新工作，需要院部督導(dǎo)。醫(yī)院要有手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、手術(shù)患者安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。（九）、正確處理醫(yī)療質(zhì)量安全事件1、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全事件基礎(chǔ)管理2、建立鼓勵(lì)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件3、應(yīng)用安全信息改進(jìn)工作1、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全事件基礎(chǔ)管理屬核心條款C級(jí)：有醫(yī)療安全(不良)事件的報(bào)告制度與流程。有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全(不良