三基應(yīng)知應(yīng)會(huì)電子版之歐陽(yáng)理創(chuàng)編

歐陽(yáng)陽(yáng)理創(chuàng)編2021.03.04歐陽(yáng)陽(yáng)理創(chuàng)編2021.03.04實(shí)用臨床護(hù)理“三基”應(yīng)知應(yīng)會(huì)時(shí)間：2021.03.05創(chuàng)作：歐陽(yáng)理第一章基礎(chǔ)護(hù)理1.護(hù)理程序包括哪幾個(gè)步驟？護(hù)理程序包括評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟。2.資料收集的方法有哪些？①觀察；②交談；③體格檢查；④查閱相關(guān)資料。3.病室適宜的溫度、濕度應(yīng)該保持在多少？（1）病室溫度一般保持在18~22℃為宜。新生兒及老年患者，室溫保持在22~24℃為宜（2）病室濕度一般保持在50％~60％為宜4．常用臥位有哪幾種？各適用于那些患者？（1）去枕仰臥位：適用于昏迷或全麻未清醒的患者；椎管腔麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。（2）中凹臥位：適用于休克患者。（3）屈膝仰臥位：適用于腹部檢查或接受導(dǎo)尿、會(huì)陰沖洗的患者。（4）側(cè)臥位：適用于灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查的患者；臀部肌內(nèi)注射的患者。（5）半坐臥位：適用于心肺疾病所引起的呼吸困難的患者；胸、腹、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者；某些面部及頸部手術(shù)后的患者；恢復(fù)期提著虛弱的患者。（6）端坐位：適用于心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作的患者。（7）仰臥位：適用于腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查時(shí)的患者；脊椎手術(shù)后或有腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側(cè)臥的患者；胃腸脹氣導(dǎo)致腹痛的患者。（8）頭低足高位：適用于肺部分泌物引流的患者；行十二指腸引流術(shù)的患者；妊娠時(shí)胎膜早破的患者；根骨或脛骨結(jié)節(jié)牽引的患者。（9）頭高足低位：適用于勁椎骨折作顱骨牽引的患者；顱腦手術(shù)后的患者。（10）膝胸臥位：適用于肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及治療的患者；需矯正胎位不正或子宮后傾的患者；促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)原。（11）截石位：適用于會(huì)陰、肛門部位檢查、治療或手術(shù)的患者，分娩產(chǎn)婦。5.特殊患者更換臥位時(shí)有哪些注意事項(xiàng)？（1）對(duì)有各種導(dǎo)管和輸液裝置者，應(yīng)先將導(dǎo)管安置妥，翻身后仔細(xì)檢查，保持通暢。（2）頸椎或顱骨牽引者，翻身時(shí)不可放松牽引，并使頭、頸、軀干保持在同一水平位翻動(dòng)；翻身后注意牽引方向、位置及牽引力是否正確。（3）顱腦手術(shù)者，應(yīng)該取健側(cè)臥位或平臥位，在翻身時(shí)要注意頭部不可劇烈翻動(dòng)，以免引起腦疝，壓迫腦干，導(dǎo)致患者突然死亡。（4）石膏固定者，應(yīng)該注意翻身后患者處位置及局部肢體的血運(yùn)情況，防止受壓。（5）一般手術(shù)者，翻身時(shí)應(yīng)該先檢查敷料是否干燥、有無(wú)脫落，如分泌物浸濕敷料，應(yīng)先更換敷料并固定妥當(dāng)后再行翻身，翻身后注意傷口不可受壓。6.約束具使用時(shí)哪些注意事項(xiàng)？（1）嚴(yán)格掌控應(yīng)用指征，注意維護(hù)患者自尊。（2）向患者及家屬說(shuō)明使用月數(shù)據(jù)的目的、操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，以取得理解和配合。（3）約束具只能短期使用，并定時(shí)松懈，協(xié)助患者經(jīng)常更換體位。（4）使用時(shí)肢體處于功能位置；約束帶下需墊襯墊，松緊適宜；密切觀察約束部位的皮膚顏色，必要時(shí)進(jìn)行局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。（5）記錄使用約束具的原因、時(shí)間、觀察結(jié)果、護(hù)理措施及解除約束帶的時(shí)間。7.疼痛的評(píng)估內(nèi)容有哪些？①疼痛的部位；②疼痛的時(shí)間；③疼痛的性質(zhì)；④疼痛的程度；⑤疼痛的表達(dá)方式；⑥影響疼痛的因素；⑦疼痛對(duì)患者的影響，有無(wú)伴隨癥狀等。8.常用的疼痛評(píng)估工具有哪些？①數(shù)字式評(píng)定法；②文字描述式評(píng)定法；③視覺(jué)模擬評(píng)定法；④面部表情測(cè)量圖。9.如何應(yīng)用0~5文字描述法評(píng)估疼痛？0級(jí)無(wú)疼痛1級(jí)輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。2級(jí)中度疼痛：輕度干擾睡眠，需用止痛劑。3級(jí)重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛劑。4級(jí)劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀。5級(jí)無(wú)法忍受：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。10.壓瘡分為哪幾期？簡(jiǎn)述其發(fā)生原因。依據(jù)其嚴(yán)重程度及侵害程度，可分為四期：①淤血紅潤(rùn)期；②炎性浸潤(rùn)期；③淺度潰瘍期；④壞死潰瘍期。發(fā)生原因：（1）局部長(zhǎng)期受壓力、摩擦力或剪切力的作用。（2）局部經(jīng)常受潮濕或排泄物的刺激。（3）石膏硼帶和夾板使用不當(dāng)。（4）全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫。11.簡(jiǎn)述機(jī)體活動(dòng)能力的分度。0度：完全能獨(dú)立，可自由活動(dòng)。1度：需要使用設(shè)備或器械（如拐杖、輪椅）2度：需要他人的幫助、監(jiān)護(hù)和教育。3度：既需要由他人幫助，也需要設(shè)備和器械。4度：完全不能獨(dú)立，不能參加活動(dòng)。12.簡(jiǎn)述肌力的分級(jí)。0級(jí)：完全癱瘓，肌力完全喪失。1級(jí)：可見(jiàn)肌肉輕微收縮但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)。2級(jí)：可移動(dòng)位置但不能抬起。3級(jí)：肢體能抬離但不能對(duì)抗阻力。4級(jí)：能做對(duì)抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱。5級(jí)：肌力正常。13.如何為脈搏短粗的患者測(cè)量脈率？為脈搏短促的患者測(cè)量脈率，應(yīng)有兩人同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈率，兩人同時(shí)開(kāi)始，由聽(tīng)心率者發(fā)出“起”“?！钡目诹?，計(jì)時(shí)一分鐘。14.測(cè)量血壓的注意事項(xiàng)有哪些？（1）定期檢測(cè)、校對(duì)血壓計(jì)。（2）對(duì)需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。（3）發(fā)現(xiàn)血壓聽(tīng)不見(jiàn)或異常，應(yīng)重測(cè)。（4）注意測(cè)壓裝置（血壓計(jì)、聽(tīng)診器）、測(cè)量者、受測(cè)者、測(cè)量環(huán)境等因素引起血壓測(cè)量的誤差，以保證測(cè)量血壓的準(zhǔn)確性。15.測(cè)量血壓時(shí)袖帶饞的過(guò)松和過(guò)緊對(duì)血壓有何影響？（1）袖帶纏得過(guò)松，可使氣袋呈氣球狀，有效的測(cè)量面積變窄，測(cè)得的血壓值偏高。（2）袖帶纏得過(guò)緊，可使血管在未注氣時(shí)已經(jīng)受壓，測(cè)得的血壓值偏低。16.何謂潮式呼吸？潮式呼吸是指呼吸由淺慢到深快，然后再由深快到淺慢，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的呼吸暫停（5~30秒），有重復(fù)以上的周期性呼吸，周而復(fù)始似潮水起伏。17.冷療的禁忌部位有哪些？為什么？（1）枕后、耳廓、陰囊處：以防凍傷。（2）心前區(qū)：以防引起反射性心率減慢、心房纖顫或房室傳導(dǎo)阻滯。（3）腹部：以防腹瀉。（4）足底：以防反射性末梢血管收縮而影響散熱或引起一過(guò)性冠狀動(dòng)脈收縮。18.熱療的禁忌癥有哪些？（1）未明確診斷的急性腹痛。（2）面部危險(xiǎn)三角區(qū)的感染。（3）各種臟器出血。（4）軟組織損傷或扭傷的初期（48h以內(nèi)）。（5）皮膚濕疹。（6）急性炎癥反應(yīng)，如牙齦炎、中耳炎、結(jié)膜炎。（7）金屬移植物部位。（8）惡性病變部位。19.鼻飼前應(yīng)評(píng)估的內(nèi)容有哪些？（1）胃管是否在胃內(nèi)通暢，確定胃管在胃內(nèi)后方可注入。（2）有無(wú)胃潴留的現(xiàn)象，若抽出的胃內(nèi)容物＞100ml，則暫停鼻飼。20.正常人24h尿量是多少？何謂多尿、少尿、無(wú)尿？正常人24h尿量約為1000~2000ml，平均1500ml。多尿：指24h尿量經(jīng)常超過(guò)2500ml。少尿：指24h尿量少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml。無(wú)尿：也稱閉尿，指24h尿量少于100ml或12h內(nèi)無(wú)尿。21.簡(jiǎn)述24h尿標(biāo)本的采集方法。（1）晨7點(diǎn)排空膀胱，此后的尿液全部收集于一個(gè)大的清潔容器內(nèi)（如干凈的痰盂），至次日晨7點(diǎn)，將最后一次尿液排入容器內(nèi)，測(cè)量總量并記錄于化驗(yàn)單上。（2）將全部標(biāo)本混合均勻，從中取出20ml左右的標(biāo)本，放在潔凈干燥的容器內(nèi)盡快送檢。（3）某些特殊的化驗(yàn)，需視具體情況添加防腐劑。22.臨床上常見(jiàn)的病理性尿色變化有哪些？（1）血尿：顏色的深淺與尿液中所含紅細(xì)胞量的多少有關(guān)，含紅細(xì)胞量多時(shí)呈洗肉水色。（2）血紅蛋白尿：大量紅細(xì)胞在血管內(nèi)破壞，呈濃茶色、醬油樣色。（3）膽紅素尿：尿呈深黃色或黃綠色，震蕩尿液后泡沫也呈黃色。（4）乳糜尿：尿中含有淋巴液，呈乳白色。（5）膿尿：尿中含有膿液，呈白色絮狀渾濁并可見(jiàn)到所含的膿絲。23.急性尿潴留的護(hù)理措施有哪些？（1）解除原因。（2）促進(jìn)排尿：對(duì)于術(shù)后尿潴留的病人給予誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)在無(wú)菌操作下導(dǎo)尿，并做好尿管和尿道口的護(hù)理。對(duì)行恥骨上膀胱穿刺或行恥骨上膀胱造瘺（3）避免尿失禁患者的皮膚的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？保持床單清潔、平整、干燥。保持會(huì)陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)劑。根據(jù)病情采取相應(yīng)的保護(hù)措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿墊、集尿器或留置尿管。25.給藥時(shí)遵循哪些原則？按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度。安全正確給藥：合理掌握用藥時(shí)間、方法，藥物備好后及時(shí)分法使用。給藥前解釋并給予用藥指導(dǎo)。對(duì)易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物，使用前了解過(guò)敏史。觀察用藥反應(yīng)：藥物療效、不良反應(yīng)、病人病情變化、對(duì)藥物的依賴性、情緒反應(yīng)等。口服給藥時(shí)，注意事項(xiàng)有哪些？需吞服的藥物通常用40~60°C溫開(kāi)水服下不要用茶水服藥。對(duì)牙齒有腐蝕作用的藥物，如酸類和鐵劑，應(yīng)用吸管吸服后漱口保護(hù)牙齒。緩釋片、腸溶片、膠囊吞服時(shí)不可嚼碎。舌下含片應(yīng)放于舌下或倆頰膜與牙齒之間待其溶化。抗生素及磺胺類的藥物應(yīng)準(zhǔn)時(shí)服用，以保證有效的血藥濃度。服用對(duì)呼吸道粘膜起安撫作用的藥物后不宜立即飲水。某些磺胺類藥物經(jīng)腎臟排出，尿少時(shí)易吸出結(jié)晶堵塞腎小管，服藥后要多飲水。一般情況下，健胃藥宜在飯前服，助消化藥及對(duì)胃黏膜有刺激的藥物宜在飯后服，催眠藥在睡前服。27.口服鐵劑治療的注意事項(xiàng)有哪些？（1）為減少胃腸道反應(yīng)，可在飯后或餐中服用，從小劑量開(kāi)始，逐漸加之足量。（2）液體鐵劑可使牙齒染黑，可用吸管或滴管服之。（3）鐵劑可與維生素C.果汁等同服，以利于吸收；忌與抑制鐵劑吸收的食物同服。（4）服用鐵劑后，大便變黑或呈柏油樣，停藥后恢復(fù)，應(yīng)向患者說(shuō)明原因，消除顧慮。（5）按劑量、療效服藥定期復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。28.常用的口腔護(hù)理溶液有哪幾種？各有何作用？名稱作用生理鹽水清除口腔，預(yù)防感染1%~3%過(guò)氧化氫溶液防腐、防臭，適用于口腔感染有潰爛、壞死組織者1%~4%碳酸氫鈉溶液堿性溶液適用于真菌感染0.02%洗必泰溶液清潔口腔，廣譜抗菌0.02呋喃西林溶液清潔口腔，廣譜抗菌0.1%醋酸溶液適用于綠膿桿菌感染2%~3%硼酸溶液酸性防腐劑，抑菌0.08%甲硝唑溶液適用于厭氧菌感染氧療分為哪幾種類型？各適用于哪類患者？低濃度氧療，吸氧濃度<40%。適用于低氧血癥伴二氧化碳潴留的患者，如慢性阻塞性肺疾病等。中等濃度氧療：吸氧濃度為40%~60%。適用于有明顯通氣/灌流比例失調(diào)或顯著彌散障礙的患者，如肺水腫、心肌梗死、休克等。高濃度氧療：吸氧濃度>60%以上。適用于單純?nèi)毖醵鵁o(wú)二氧化碳主流的患者，如成人呼吸窘迫綜合癥、心肺復(fù)蘇后的生命支持階段。高壓氧治療：指在特殊的加壓艙內(nèi)，以2~3kg/cm2的壓力給予100%的氧吸入，如一氧化碳中毒、氣性壞疽等。簡(jiǎn)述氧療的注意事項(xiàng)。重視病因。保持呼吸道通暢。選擇合適的氧療方式。注意濕化和加溫。定時(shí)更換和清潔消毒，防止污染和導(dǎo)管阻塞。氧療效果評(píng)價(jià)。防止爆炸與火災(zāi)。氧氣濃度與氧流量如何進(jìn)行換算？氧氣濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）氧氣霧化吸入的注意事項(xiàng)有哪些?正確使用供養(yǎng)裝置，注意用氧安全，氧氣濕化瓶?jī)?nèi)勿盛水，以免藥液被稀釋影響療效。霧化時(shí)指導(dǎo)患者用嘴深長(zhǎng)吸氣后屏氣1~2秒，用鼻呼吸，氧氣流量6~8L/min。注意觀察患者痰液排出情況，霧化后協(xié)助患者清潔口腔。青霉素過(guò)敏性休克的臨床表現(xiàn)有哪些？呼吸道阻塞癥狀：表現(xiàn)為胸悶、氣促伴瀕死感。循環(huán)衰竭癥狀：表現(xiàn)為面色蒼白、冷汗、發(fā)紺、脈細(xì)弱、血壓下降、煩躁不安等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為頭暈眼花、面部及四肢麻木、意識(shí)喪失、抽搐、大小便失禁等。其他過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)：可有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛與腹瀉等。簡(jiǎn)述青霉素過(guò)敏性休克的急救護(hù)理措施。立即停藥，使患者就地平臥。立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5~1ml，患者酌減。如癥狀不緩解，可每隔30min皮下或靜脈注射該藥0.5ml。氧氣吸入。當(dāng)呼吸受抑制時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，并肌內(nèi)注射呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管或配合施行氣管切開(kāi)。抗過(guò)敏。糾正酸中毒和遵醫(yī)囑給予組胺類藥物。如發(fā)生心搏驟停，立即行心肺復(fù)蘇。密切觀察生命體征、尿量及其他病情變化，注意保暖，并做好病情動(dòng)態(tài)記錄?；颊呶疵撾x危險(xiǎn)期前不宜搬動(dòng)。靜脈穿刺工具如何分類？根據(jù)導(dǎo)管置入的血管類型可分為：外周靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管。根據(jù)導(dǎo)管的長(zhǎng)度可分為：短導(dǎo)管、中等長(zhǎng)度導(dǎo)管、長(zhǎng)導(dǎo)管。靜脈留置導(dǎo)管如何進(jìn)行沖管及封管？沖管方法：沖管液通常為生理鹽水，采用脈沖式?jīng)_洗方法。外周留置針可使用5ml注射液進(jìn)行沖管；PICC導(dǎo)管應(yīng)用10ml以上的注射器進(jìn)行沖管。沖管液的最小量應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍。封管方法：鋼針?lè)椒ǎ簩⑨樇饬粼诟嗡孛眱?nèi)少許，脈沖式推注封管液剩0.5~1ml時(shí)，一邊推封管液，一邊拔針頭（推液速度大于拔針?biāo)俣龋?，確保留置導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液，使導(dǎo)管內(nèi)無(wú)藥液或血液。無(wú)針接頭方法：沖管后拔除注射器前將小夾子盡量靠近穿刺點(diǎn)，夾畢小夾子拔除注射器。常見(jiàn)輸液反應(yīng)的臨床表現(xiàn)有哪些？發(fā)熱反應(yīng)：多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至1小時(shí)。表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。輕者體溫在38°C左右，停止輸液后數(shù)小時(shí)內(nèi)可自行恢復(fù)正常；嚴(yán)重者初期寒戰(zhàn)，即指高熱，體溫可達(dá)40°C以上，并伴有頭痛、惡心、嘔吐、脈速等全身癥狀。急性肺水腫：患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重時(shí)痰液可從口、鼻腔涌出。聽(tīng)診肺部布滿濕啰音，心率快且節(jié)律不齊。靜脈炎：沿靜脈走向出線條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀?？諝馑ㄈ夯颊吒械叫夭慨惓２贿m或有胸骨后疼痛，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重地發(fā)紺，并伴有瀕死感。聽(tīng)診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡音”。簡(jiǎn)述輸液中發(fā)生急性肺水腫的原因及處理措施。原因：（1）輸液速度過(guò)快，短時(shí)間內(nèi)輸入過(guò)多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)荷過(guò)重引起。（2）患者原有心臟功能不良。處理措施：（1）立即停止輸液并通知醫(yī)生，進(jìn)行緊急處理。如病情允許可使患者端坐，雙腿下垂，以減少下肢靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。給予高流量氧氣吸入，一般氧流量為6--8L/min，同時(shí)濕化瓶?jī)?nèi)加入20%—30%的乙醇溶液。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、平喘、強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管藥物。必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎。用橡膠止血帶或血壓計(jì)袖帶適當(dāng)加壓以阻斷靜脈血流，沒(méi)5-10min輪流放松一個(gè)肢體的止血帶，可以有效減少靜脈回心血量。癥狀緩解后，逐漸解除止血帶。輸液中發(fā)生空氣栓塞時(shí)患者應(yīng)采取什么體位？為什么？樹(shù)葉中發(fā)生空氣栓塞時(shí)應(yīng)將患者置于左側(cè)臥位，并保持頭高足底位，該體位有利于氣體浮向右心室肩部，避開(kāi)肺動(dòng)脈入口，隨著心臟的收縮，將空氣混成泡沫，分次少量進(jìn)入肺動(dòng)脈內(nèi)，逐漸被吸收。甘露醇使用中的注意事項(xiàng)有哪些？嚴(yán)禁作肌內(nèi)或皮下注射，避免藥物外漏引起皮下水腫或組織壞死。不能與其它藥物混合靜滴。靜脈滴注時(shí)，宜用大號(hào)針頭，250ml液體應(yīng)在20-30min內(nèi)靜滴完畢。在應(yīng)用脫水劑的過(guò)程中，應(yīng)密切觀察出入量、血壓、脈搏、呼吸，作好記錄?？墒寡萘垦杆僭黾?，心功能不全及急性肺水腫患者禁用。根據(jù)紅細(xì)胞膜上的抗原種類，血型分為哪幾種？A型：紅細(xì)胞膜上只有A抗原者。B型：紅細(xì)胞膜上只有B抗原者。AB型：紅細(xì)胞膜上只有A、B兩種抗原者。O型：紅細(xì)胞膜上既無(wú)A抗原，也無(wú)B抗原者。成分輸血的注意事項(xiàng)有哪些?某些成分血，如白細(xì)胞、血小板等（紅細(xì)胞除外），存活期短，以新鮮血為宜，必須在24小時(shí)輸入體內(nèi)（從采血開(kāi)始計(jì)）。除血漿和白蛋白制劑外，其他各種成分血在輸入前均需進(jìn)行交叉賠血實(shí)驗(yàn)。輸血前根據(jù)醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥物。如患者在輸成分血的同時(shí)，還需輸全血，則應(yīng)先輸成分血，后輸全血，以保證成分血能發(fā)揮最好的效果。常見(jiàn)的輸血有哪些?=1\*GB3①發(fā)熱反應(yīng)；=2\*GB3②過(guò)敏反應(yīng)；=3\*GB3③溶血反應(yīng)；=4\*GB3④大量輸血反應(yīng)；=5\*GB3⑤細(xì)菌污染反應(yīng)；=6\*GB3⑥疾病感染等。輸血中發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)如何處理？輕度過(guò)敏反應(yīng)，減慢輸血速度，給予抗過(guò)敏藥物。中、重度過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，皮下注射0.1%腎上腺素0.5-1ml，靜脈注射地塞米松等抗過(guò)敏藥物。呼吸困難者給予氧氣吸入，嚴(yán)重喉頭水腫行氣管切開(kāi)。循環(huán)衰竭者給予抗休克治療。輸血中發(fā)生溶血反應(yīng)的原因有哪些?如何處理？原因：輸入了異型血。輸入了變質(zhì)血。Rh因子所致溶血。處理措施；立即停止輸血，并通知醫(yī)生。給予氧氣吸入，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予升壓藥或其他藥物治療。將余血、患者血標(biāo)本和尿標(biāo)本送化驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn)。雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋熱敷雙側(cè)腎區(qū)，解除腎小管痙攣，保護(hù)腎臟。堿化尿液：靜脈滴注碳酸氫鈉溶液。嚴(yán)密觀察生命體征和尿量，插入導(dǎo)尿管，檢測(cè)每小時(shí)尿量；作好記錄。若出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)進(jìn)行抗休克治療.心理護(hù)理：安慰患者，消除其緊張、恐懼心理。病情觀察主要包括哪些內(nèi)容？一般情況的觀察;發(fā)育與體型、飲食與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、面容與表情、體位、姿勢(shì)與步態(tài)、皮膚與粘膜等。生命體征的觀察.意識(shí)狀態(tài)的觀察。瞳孔的觀察。心理狀態(tài)的觀察特殊檢查或藥物及嘔吐物的觀察。分泌物、排泄物的觀察。如何判斷不同程度的意識(shí)障礙？嗜睡：最輕程度的意識(shí)障礙?；颊咛幱诔掷m(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語(yǔ)或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢的回答問(wèn)題，但反映遲鈍，停止刺激后又很快入睡。意識(shí)模糊：其程度較嗜睡深。表現(xiàn)為定向力障礙，思維和語(yǔ)言不連貫，可有幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫語(yǔ)或精神錯(cuò)亂?；杷夯颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。但能被壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激喚醒，醒后答話含糊或答非所問(wèn)，停止刺激后又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。淺昏迷:意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主活動(dòng)，對(duì)光、聲刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)。如何判斷瞳孔大??？自然光線下，瞳孔直徑為2-5mm平均為3-4mm。病理情況下，瞳孔直徑小于2mm為直徑縮小，小于1mm為直徑尖樣瞳孔。瞳孔直徑大于5mm為瞳孔散大。下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)有哪些？如何預(yù)防？患肢腫脹，伴皮溫升高。局部劇痛或壓痛。Homans征陽(yáng)性，作踝關(guān)節(jié)過(guò)度背曲試驗(yàn)可致小腿劇痛。淺靜脈擴(kuò)張。預(yù)防措施：適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流。長(zhǎng)期臥床和制動(dòng)患者，加強(qiáng)床上運(yùn)動(dòng)；術(shù)后患者早期下床活動(dòng)；血液處于高凝狀態(tài)者，可預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物。保護(hù)靜脈;長(zhǎng)期輸液者，應(yīng)盡量保護(hù)靜脈，避免在同一部位反復(fù)穿刺。盡量避免在下肢靜脈輸液。戒煙。進(jìn)食低脂、高纖維飲食，保持大便通暢。護(hù)理文件記錄應(yīng)遵循哪些基本原則？及時(shí)：護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延和提早，更不能漏記、錯(cuò)記，以保證記錄的時(shí)效性。如因搶救未能及時(shí)搶救記錄的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成的時(shí)間和補(bǔ)記的時(shí)間。準(zhǔn)確：內(nèi)容真實(shí)、無(wú)誤，記錄的時(shí)間應(yīng)為實(shí)際給藥、治療、護(hù)理的時(shí)間。完整;眉欄、頁(yè)碼須填寫(xiě)完整。記錄連續(xù)，不留空白。每項(xiàng)記錄后簽全名。簡(jiǎn)要;重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)潔、流暢，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和公認(rèn)的縮寫(xiě)。清晰：按要求分別使用紅、藍(lán)筆書(shū)寫(xiě)，字跡清楚，字體端正，保持清潔，不得涂改、剪貼和濫用簡(jiǎn)化字。第二章急診科1、護(hù)理人員如何對(duì)成批傷員進(jìn)行快速分診?常用顏色分診法，一般分紅、黃、綠、黑4種等級(jí)。第一優(yōu)先（紅色標(biāo)志）：傷員有生命危險(xiǎn)，需立即處理。第二優(yōu)先（黃色標(biāo)志）；傷員可能有生命危險(xiǎn)，需盡早處理。第三優(yōu)先（綠色標(biāo)志）;傷員有輕微的損傷，能行走。第四優(yōu)先（黑色標(biāo)志）;傷員已死亡。心臟驟停的臨床表現(xiàn)是什么？意識(shí)突然喪失或伴有短暫的抽搐。大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。呼吸呈嘆息樣或斷斷續(xù)續(xù)，常發(fā)生在心臟驟停后的30秒內(nèi)，隨后即呼吸停止。心音消失。瞳孔散大。皮膚灰白、發(fā)紺。搶救心臟驟停者的生存鏈包括哪些？立即識(shí)別心臟驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)。盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重胸外按壓?？焖俪?。有效的高級(jí)生命支持。綜合的心臟驟停后治療。實(shí)施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇應(yīng)包括哪幾點(diǎn)？按壓速率至少為100次/分。成人按壓幅度至少為5cm，兒童和嬰兒的按壓幅度至少為胸部前后徑的1/3（兒童大約為5cm，嬰兒大約為4cm）。保證每次按壓后胸部回彈。盡可能減少胸外按壓的中斷（<10秒）。避免過(guò)度通氣。電除顫的適應(yīng)癥、模式和能量選擇分別是什么？適應(yīng)癥：室顫和無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速。模式選擇：非同步模式。能量選擇：雙相波除顫儀可選擇能量為120~200J，不明確時(shí)選擇200J的默認(rèn)能量；單相波除顫儀首次及隨后均選擇360J。兒童除顫時(shí)，初始除顫能量選擇2~4J/kg，后續(xù)除顫能量≥4J/kg,但不超過(guò)10J/kg或成人最大劑量。復(fù)蘇時(shí)常用的藥物及給藥途徑有哪些？常用的藥物：=1\*GB3①血管加壓劑，常用腎上腺素、血管加壓素和阿托品；=2\*GB3②抗心律失常劑，如胺碘酮、利多卡因和硫酸鎂；=3\*GB3③碳酸氫鈉。給藥途徑：=1\*GB3①外周靜脈途徑；=2\*GB3②骨髓腔途徑；=3\*GB3③氣管導(dǎo)管途徑；=4\*GB3④中心靜脈途徑。急性心肌梗死患者在急診常規(guī)實(shí)施的4項(xiàng)處理是什么？給氧，如果氧合血紅蛋白飽和度>94%，則無(wú)需為沒(méi)有呼吸窘迫癥狀的患者補(bǔ)充氧氣。硝酸甘油舌下含服、噴霧或靜脈注射。阿司匹林300mg嚼服。嗎啡靜注，可鎮(zhèn)靜止痛，對(duì)于發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎給予嗎啡。如何對(duì)急診創(chuàng)傷患者進(jìn)行初始評(píng)估？初始評(píng)估遵循ABCDE原則。A:固定頸椎及呼吸道通暢；B:維持呼吸及換氣功能；C:維持循環(huán)及控制出血；D:意識(shí)；E:暴露身體檢查及控制環(huán)境（避免低溫）。如何實(shí)施多發(fā)傷的急救護(hù)理？多發(fā)傷的急救護(hù)理應(yīng)遵循“先救命，后治傷”的原則，實(shí)施VIPCO程序。V:保持呼吸道通暢結(jié)合充分給氧；I：輸液、輸血，擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液；P：對(duì)心泵功能的監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)和處理心源性休克；C：控制出血；O:急診手術(shù)治療。簡(jiǎn)述電擊傷的急救護(hù)理措施。立即脫離電源。如心跳呼吸停止，立即心肺復(fù)蘇。心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常和高鉀血癥。局部治療，創(chuàng)面嚴(yán)格消毒、包扎。預(yù)防感染，糾正水、電解質(zhì)失衡，防止并發(fā)癥。重癥中暑患者的緊急降溫護(hù)理措施是什么？重癥中暑患者的緊急降溫主張物理降溫與藥物降溫聯(lián)合進(jìn)行通常應(yīng)在1h內(nèi)使直腸溫度降至38℃左右。物理降溫措施包括：控制室溫在22~25℃。頭部冰枕、冰帽降溫。=3\*GB3③全身降溫：冰袋、冰毯、4℃生理鹽水灌腸、酒精擦浴、靜脈輸入4℃液體。物理降溫包括：人工冬眠治療：口服解熱劑或使用消炎痛栓；=3\*GB3③靜脈滴注氫化可的松或地塞米松。急性中毒的救治原則是什么？立即終止的解除和吸收。清除尚未吸收的毒物。促進(jìn)已吸收毒物的排出。特異性解毒劑的使用。對(duì)癥治療。治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者時(shí)如何判斷已達(dá)到阿托品化？病人表現(xiàn)為：瞳孔擴(kuò)大且不在再縮小?？诟?、皮膚黏膜干燥。顏面潮紅。心率增快，但≤120次/分。肺部啰音減少或消失。解除成人氣道異物梗阻的方法有哪些？自救法：自主咳嗽、自行腹部沖擊法。胸部沖擊法。病人昏迷或轉(zhuǎn)為昏迷時(shí)啟動(dòng)急救系統(tǒng)并開(kāi)始CPR。氣管插管的途徑及置入深度？氣管插管的途徑有：經(jīng)口氣管插管或經(jīng)鼻氣管插管。氣管插管的深度為：=1\*GB3①經(jīng)口氣管插管:導(dǎo)管尖端至門齒的距離，通常成人為22cm±2cm；=2\*GB3②經(jīng)鼻氣管插管:導(dǎo)管尖端至鼻尖的距離，通常成人為27cm±2cm。第三章內(nèi)科一．循環(huán)系統(tǒng)1.心力衰竭的誘發(fā)因素有哪些？（1）感染，以呼吸道感染最常見(jiàn)。（2）心率失常（3）生理壓力過(guò)大，如勞累過(guò)度、情緒激動(dòng)等。（4）妊娠和分娩。（5）血容量增加，如鈉鹽攝入過(guò)多，輸液或輸血輸血速度過(guò)快、過(guò)多。（6）其他：治療不當(dāng)，風(fēng)濕性心臟瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)，合并甲狀腺功能亢進(jìn)或貧血等。2.如何根據(jù)患者自覺(jué)活動(dòng)能力判斷心功能？（1）心功能=1\*ROMANI級(jí):患有心臟病，但平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏，心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀。（2）心功能=2\*ROMANII級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。（3）心功能=3\*ROMANIII級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，低于平時(shí)一般活動(dòng)量時(shí)即出現(xiàn)上述癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間后癥狀方可緩解。（4）心功能=4\*ROMANIV級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)亦有心力衰竭的癥狀，體力活動(dòng)后加重。3.簡(jiǎn)述高血壓的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未服用降壓藥的情況下，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg.根據(jù)血壓升高的水平，高血壓可以分為1、2、3級(jí)。=1\*GB3①高血壓1級(jí)：收縮壓140~159mmHg和（或）舒張壓90~99mmHg；=2\*GB3②高血壓2級(jí)：收縮壓160~179mmHg和（或）舒張壓100~109mmHg；=3\*GB3③高血壓3級(jí)：收縮壓180≥mmHg和（或）舒張壓110≥mmHg；高血壓患者日常生活中應(yīng)注意哪些問(wèn)題?控制體重。限制鈉鹽的攝入，<6g/d，限制高鈉食物。補(bǔ)充鈣和鉀鹽。減少脂肪的攝入。戒煙、限酒。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。間書(shū)店型心絞痛患者發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)。（1）疼痛主要位于胸骨體上段或中段之后，可波及心前區(qū)，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、無(wú)名指和小指。（2）常為壓榨、發(fā)悶、緊縮樣疼痛。（3）誘因：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、用力排便等。（4）一般持續(xù)3~5min。（5）休息或含服硝酸甘油可以緩解。6.簡(jiǎn)述心絞痛患者胸痛發(fā)作時(shí)的護(hù)理要點(diǎn)。（1）立即停止活動(dòng)，臥床休息。（2）給予中等流量氧氣吸入。（3）向醫(yī)生匯報(bào)，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油等藥物。（4）安慰患者，解除緊張焦慮心理。（5）觀察疼痛特征，必要時(shí)描記心電圖、心電監(jiān)護(hù)、抽血查心肌標(biāo)記物，警惕急性心肌梗死。7.簡(jiǎn)述華法林抗凝治療期間的護(hù)理要點(diǎn)。（1）嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，一般每晚服用1次。（2）富含維生素的食物（如深色蔬菜、蛋黃、豬肝等）將影響華法林的作用，應(yīng)保持?jǐn)z入量相對(duì)平衡。（3）盡量避免應(yīng)用蹭墻或減弱抗凝作用的藥物，如阿司匹林等。（4)定期抽血監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。（5）自我觀察有無(wú)出血副作用，如皮下瘀斑瘀點(diǎn)、血尿、便血等，出現(xiàn)異常及時(shí)就診。高血壓患者預(yù)防治理性低血壓的措施有哪些？（1）告訴患者直立性血壓的表現(xiàn)為頭暈、乏力、心悸、出汗、惡心、嘔吐等，在聯(lián)合用藥、服首劑藥物或加量時(shí)應(yīng)特別注意。指導(dǎo)患者預(yù)防直立性低血壓的方法：避免長(zhǎng)時(shí)間站立，改變姿勢(shì)，特別是從臥、坐位起立時(shí)動(dòng)作宜緩慢；服藥時(shí)間可選在平靜休息時(shí)，服藥后繼續(xù)休息一段時(shí)間再患床活動(dòng)；避免用過(guò)熱的水洗澡或蒸氣?。徊灰舜罅匡嬀?。指導(dǎo)在直立性低血壓發(fā)生時(shí)應(yīng)采取頭低足高位平臥，可抬高下肢超過(guò)頭部，以促進(jìn)下肢的靜脈血液回流。簡(jiǎn)述冠心病患者的二級(jí)預(yù)防措施。冠心病患者的二級(jí)預(yù)防措施主要包括五個(gè)方面：指服用阿司匹林等抗血小板聚集的藥物和抗心絞痛治療。應(yīng)用β受體阻滯劑和控制血壓?？刂蒲胶徒錈?。控制飲食和治療糖尿病?；颊呒凹覍俳逃腕w育鍛煉。簡(jiǎn)述心臟介入術(shù)后病人的一般護(hù)理措施。飲食;給予清淡易消化的飲食，避免生冷及產(chǎn)氣食物。制動(dòng);臥床休息，保持穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6-24h。臥床期間做好生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理。觀察傷口及末梢循環(huán)狀況。觀察體溫變化，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素。觀察有無(wú)尿潴留、腰酸、腹脹等負(fù)性效應(yīng)，給予對(duì)癥處理。二、呼吸系統(tǒng)簡(jiǎn)述采集痰標(biāo)本的方法。自然咳痰法：最常用，一般清晨醒后用清水漱口數(shù)次，用力咳出深部的第一口痰盛于無(wú)菌容器中，也可采用生理鹽水霧化吸入或口服祛痰劑，以協(xié)助排痰。環(huán)甲膜穿刺法。經(jīng)纖維支氣管鏡用防污染法采樣。氣管切開(kāi)病人可直接經(jīng)氣管切開(kāi)處吸取痰標(biāo)本。2.簡(jiǎn)述痰液觀察的內(nèi)容。痰量：每日痰量超過(guò)100ml為大量痰，提示肺內(nèi)有慢性炎癥或空腔性化膿性病變。顏色及性狀：正常人偶有少量白色痰及灰白色粘痰；黃濃痰提示化膿性感染；紅色或紅棕色痰常因含血液或血紅蛋白所致，常見(jiàn)于咯血；鐵銹色痰多因血紅蛋白變性所致，常見(jiàn)于肺炎球菌性肺炎；棕褐色痰見(jiàn)于阿米巴肺膿腫；粉紅色泡沫痰提示急性左心衰竭；爛桃樣痰見(jiàn)于肺吸蟲(chóng)??；灰黑色痰因吸入大量煤炭粉末或長(zhǎng)期吸煙所致。氣味：痰液惡臭提示有厭氧菌感染。簡(jiǎn)述體位引流的概念和適應(yīng)證。體位引流是利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外，因而又稱為重力引流。適用于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等有大量痰液而不暢者?？┭舷⑾日椎淖o(hù)理要點(diǎn)是什么？一旦出現(xiàn)窒息先兆征象，應(yīng)立即取頭低腳高俯臥位，面部側(cè)向一邊，輕拍背部，迅速排出在氣道和口咽部的血塊，或直接刺激咽部以咳出血塊。必要使用吸痰管進(jìn)行機(jī)械吸引，并高濃度氧療。做好氣管插管或氣道切開(kāi)的準(zhǔn)備工作，以解除呼吸道阻塞。簡(jiǎn)述緩解支氣管哮喘急性發(fā)作的藥物。緩解支氣管哮喘急性發(fā)作的藥物有：β2受體激動(dòng)劑、茶堿類和抗膽堿類藥。簡(jiǎn)述支氣管哮喘定量氣霧劑的使用方法。打開(kāi)蓋子，搖勻藥液。深呼氣至不能再呼時(shí)張口用雙唇將咬口包住。深慢的方式經(jīng)口吸氣，同時(shí)以手指按壓噴藥。吸氣未屏氣10秒，然后緩慢呼氣。如重復(fù)使用，需休息1~3min后使用；如藥物內(nèi)含有激素，使用后需漱口。簡(jiǎn)述Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭的給氧原則。Ⅰ型呼吸衰竭可給予高濃度（>35%）吸氧。Ⅱ型呼吸衰竭應(yīng)給予低濃度（<35%）吸氧。簡(jiǎn)述慢性阻塞性肺疾病并有肺動(dòng)脈高壓患者的家庭氧療?；颊吡私饧彝パ醑煹哪康?、必要性及注意事項(xiàng)。鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，吸氧流量1~2L/min，每天吸氧15h以上。注意安全：防火。氧療裝置定期清潔、消毒。簡(jiǎn)述慢性阻塞性肺疾病患者縮唇呼吸的要點(diǎn)。閉嘴經(jīng)鼻吸氣?？s唇（吹口哨樣）緩慢呼氣。吸氣與呼氣時(shí)間比1:2或1:3。吸氣流量以能使距口唇15~20cm處并與口唇等高的蠟燭火焰微微傾斜而不熄滅為宜。簡(jiǎn)述結(jié)素的純蛋白衍化物實(shí)驗(yàn)結(jié)果的判斷方法。通常取純蛋白衍化物（purifiedproteinderivative，PPD）稀釋液在前臂掌側(cè)做皮內(nèi)注射，注射后48~72h測(cè)皮膚硬結(jié)直徑，如硬結(jié)直徑≤4mm為陰性，5~9mm為弱陽(yáng)性，10~19mm為陽(yáng)性，≥20mm或局部有水泡和淋巴管炎為強(qiáng)陽(yáng)性。消化系統(tǒng)簡(jiǎn)述肝性腦病的誘發(fā)因素。高蛋白飲食，上消化道出血，快速利尿，大量放腹水，感染，其他如大量輸液、便秘、鎮(zhèn)靜催眠藥、低血糖、麻醉和手術(shù)等。減少肝性腦病患者腸內(nèi)毒物的生成和吸收的措施有哪些？飲食：開(kāi)始數(shù)天內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，食物以碳水化合物為主，供給足量的維生素。神志清楚后可逐漸增加蛋白質(zhì)。灌腸或?qū)a：可用生理鹽水或弱堿性溶液灌腸，或口服硫酸鎂等導(dǎo)瀉，以清除腸內(nèi)積食、積血和其他含氮物。抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)：口服新霉素或甲硝唑等。簡(jiǎn)述肝硬化腹水的處理。體位：臥床休息，抬高下肢，大量腹水者可取半臥位。避免腹內(nèi)壓驟增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。限制水鈉攝入：低鹽或無(wú)鹽飲食，鈉限制在每天500~800mg，進(jìn)水量限制在每天1000ml左右。用藥護(hù)理：使用利尿劑時(shí)注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。利尿速度不宜過(guò)快，以每天體重減輕不超過(guò)0.5kg為宜。病情觀察：觀察腹水和下肢水腫的消失，準(zhǔn)確記錄出入量，測(cè)量腹圍、體重，監(jiān)