醫(yī)院培訓(xùn)課件：《膿毒血癥患者的護(hù)理》

2024/11/8

護(hù)理查房膿毒血癥患者的護(hù)理

2024/11/8

病例匯報(bào)1

疾病相關(guān)知識(shí)2

護(hù)理診斷3

護(hù)理措施4主要內(nèi)容2024/11/8一、病例介紹患者信息

入科時(shí)間：2020-4-12姓名：鐘業(yè)明

住院號(hào)：20040699性別：男年齡：74歲婚姻狀況：已婚

診1.膿毒血癥2.膽總管伴急性化膿性膽管炎3.肺部感染4.慢性阻塞性肺疾病急性加重2024/11/8

現(xiàn)病史20+年前患者因受涼后出現(xiàn)心累、氣緊、咳嗽、咳痰，無(wú)咯血、胸痛，無(wú)潮熱、盜汗、頭暈、頭痛等，于院外服藥后可緩解。此后每遇天氣變化受涼感冒、聞及油煙等刺激氣味后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，間斷治療。1+天前患者因受涼感冒后上述癥狀復(fù)發(fā)加重，咳嗽，咯白色粘痰，喘息、心累、氣緊，稍活動(dòng)即明顯，聞及油煙后出現(xiàn)嗆咳，發(fā)熱，最高體溫約38.0℃，伴周身酸痛、流涕、打噴嚏、腹脹，無(wú)咯血、胸痛，無(wú)惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、肢體抽搐、意識(shí)障礙，無(wú)腹痛、腹瀉等，院外服用中藥（具體用藥不詳）后上述癥狀未緩解，今為求進(jìn)一步診治，遂于我院急診就診，急診以“1、發(fā)熱待診2、肺部感染”收入我院呼吸內(nèi)科。2024/11/8

現(xiàn)病史入院癥見(jiàn)：發(fā)熱，喘息、心累、氣緊，稍活動(dòng)即明顯，咳嗽，咯少量白色粘痰，伴周身酸痛、流涕、打噴嚏、腹脹，自患病以來(lái)，患者精神差，反應(yīng)較遲鈍，納眠一般，二便正常，近期體重變化不詳?；颊哂?020.4.12轉(zhuǎn)入我科，入科時(shí)觀患者神清，精神較差，訴腹脹、腹痛、肛門排氣減少，心累、氣緊，稍活動(dòng)即明顯，偶有咯痰、咳嗽，現(xiàn)未發(fā)熱，納差，大便未解，尿少。2024/11/8

既往史

患者10+年因“膽結(jié)石”于富順縣醫(yī)院行“膽囊切除術(shù)”；否認(rèn)“高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病”等慢性病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史,預(yù)防接種史不詳。2024/11/8

入科檢查

1.體格檢查：體溫：36.6℃

脈搏：109次/分

呼吸：22次/分血壓：88/60mmHg

神志：清醒血氧：95%2.輔助檢查：血?dú)夥治觯核釅A度pH(標(biāo)準(zhǔn)體溫37℃)7.47,二氧化碳分壓26mmHg,氧分壓67mmHg,剩余堿-5.47mmol/L,總二氧化碳16.1mmol/L,氧飽和度95.0%,肺泡-動(dòng)脈氧分壓105.1mmHg,全腹部CT：膽總管下段多發(fā)結(jié)石伴其上膽總管及肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張完善MRCP檢查

2024/11/8

病情發(fā)展

1、入科時(shí)間：2020-04-1211:31患者神清，精神較差，訴腹脹、腹痛、肛門排氣減少，心累、氣緊，稍活動(dòng)即明顯，偶有咯痰、咳嗽，現(xiàn)未發(fā)熱，納差，大便未解，尿少。查體：血壓：88/60mmHgNRS：4分,予以病危護(hù)理，一級(jí)護(hù)理，遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)測(cè)、吸氧機(jī)指脈氧監(jiān)測(cè)，囑其留陪1人，完善MRCP，給予加強(qiáng)抗炎、解痙平喘、保肝、補(bǔ)充凝血原料等治療，擬行PTCD（經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)）以通暢引流膽汁，解除膽管梗阻，減輕膽管炎癥。2、2020-04-1217：35

病人于2020年04月12日在局部浸潤(rùn)麻醉下行經(jīng)彩超引導(dǎo)下PTCD引流術(shù)。術(shù)畢安返病房，予以病危護(hù)理，一級(jí)護(hù)理，遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)測(cè)、吸氧機(jī)指脈氧監(jiān)測(cè)，給予加強(qiáng)抗感染、氨甲環(huán)酸止血、法莫替丁抑酸、補(bǔ)充電解質(zhì)、補(bǔ)液對(duì)癥等治療。抽取少量膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。注意觀察患者腹部體征變化及引流管引流膽汁色、質(zhì)及通暢情況。2024/11/8

病情發(fā)展

3、2020-04-13

今日為患者術(shù)后第一天，患者訴傷口感疼痛，患者能夠忍受，腹痛緩解，腰部疼痛，偶有咳嗽咳痰，偶有呼吸困難，NRS：2分，暫無(wú)特殊處理。余無(wú)特殊不適，肛門尚未排氣排便。穿刺點(diǎn)敷料清潔干燥、固定、PTCD管在位、固定、通暢，引流出墨綠色膽汁敷料清潔、干燥、固定，PTCD管在位、固定、通暢，引流出墨綠色膽汁約190ml，約190ml，停病危，繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)。4、2020-04-14今日為患者術(shù)后第二日，患者訴穿刺口感輕微疼痛，腹痛明顯緩解，患者能夠忍受，NRS：1分，暫無(wú)特殊處理，偶有咳嗽咳痰。余無(wú)特殊不適，肛門有排氣，未排便。切口敷料清潔、干燥、固定，PTGD管在位、固定、通暢，引流出褐色膽汁約208ml。血培養(yǎng)：肺炎克雷伯氏菌(需氧瓶與厭氧瓶均生長(zhǎng)）。尿培養(yǎng)：培養(yǎng)2日無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng),(接種0.01ml,無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng))。血常規(guī)：白細(xì)胞25.07*10^9/L,中性粒細(xì)胞百分率94.6%,淋巴細(xì)胞百分率1.5%,血凝：D-二聚體2.07ug/ml。肝功：總蛋白49.0g/L。超敏C反應(yīng)蛋白295.80mg/L。膽汁培養(yǎng)：肺炎克雷伯氏菌。5、2020-04-15--04-19

患者一般情況良好，NRS：1分，感染癥狀較前好轉(zhuǎn)，患者目前膽道感染控制，請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診，是否可轉(zhuǎn)回貴科繼續(xù)治療。

2024/11/8二、相關(guān)疾病知識(shí)膿毒血癥定義及本質(zhì)

定義：由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過(guò)度激烈全身炎癥反應(yīng)，并對(duì)組織具有損傷的病理生理過(guò)程及一組臨床表現(xiàn)本質(zhì)：本質(zhì)：是機(jī)體過(guò)多釋放炎癥介質(zhì)是機(jī)體對(duì)各種刺激炎癥反應(yīng)是炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病變2024/11/8二、相關(guān)疾病知識(shí)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）即符合下列2項(xiàng)及或2項(xiàng)以上指標(biāo)者：

體溫＞38℃或＜36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜32mmHg或機(jī)械通氣白細(xì)胞計(jì)數(shù)〉12X109/L或<4X109/L膿毒癥：存在感染和全身炎癥反應(yīng)綜合癥。診斷2024/11/8二、相關(guān)疾病知識(shí)嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥伴有器官血流灌注不足或器官功能障礙。膿毒癥誘發(fā)的低血壓：收縮壓90mmHg和/或從基線下降＞40mmHg和/或平均動(dòng)脈壓＜70mmHg。膿毒癥休克：盡管適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓。診斷2024/11/8三、治療策略第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療早期復(fù)蘇診斷抗生素治療感染源控制感染預(yù)防（SOD+SDD）液體療法血管加壓類藥物正性肌力藥物糖皮質(zhì)激素第二部分嚴(yán)重膿毒癥支持治療血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍營(yíng)養(yǎng)2024/11/8四、護(hù)理診斷1.氣體交換受損與患者患有COPD有關(guān)2.疼痛與疾病進(jìn)程有關(guān)3.體液不足與年齡、疾病有關(guān)。4.焦慮與發(fā)病突然及復(fù)雜的治療有關(guān)。5.有導(dǎo)管脫落的危險(xiǎn)與留置導(dǎo)管，保護(hù)不當(dāng)有關(guān)6.有休克的危險(xiǎn)與膿毒血癥、留置PTCD管、尿管有關(guān)7.知識(shí)缺乏與缺乏膿毒血癥、COPD的知識(shí)有關(guān)。8.潛在并發(fā)癥：壓力性損傷、深靜脈血栓與長(zhǎng)期臥床有關(guān)2024/11/8五、護(hù)理措施1.氣體交換受損與患者患有COPD有關(guān)（1）患者取有利呼吸的體位，如半坐臥位或者高枕臥位，利于呼吸和咳痰，從而減輕呼吸困難。（2）遵醫(yī)囑予以氧氣吸入，氧流量在1-2l/min，囑其患者及家屬不得隨意調(diào)節(jié)氧流量，并且做到“四防”，保證病房用氧安全。（3）保證病房安靜，給患者提供良好的病房環(huán)境。（4）保持患者呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑予以霧化吸入，并協(xié)助患者翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，利于呼吸。（5）遵醫(yī)囑予以抗感染、解痙藥物液體輸注，密切控制患者液體滴數(shù)及觀察藥物療效及不良反應(yīng)，若患者病情發(fā)生變化，立即報(bào)告醫(yī)生并配合醫(yī)生處理。2024/11/8五、護(hù)理措施2.疼痛與疾病進(jìn)程有關(guān)。

（1）協(xié)助患者取相對(duì)舒適的臥位，給患者提供良好的病房環(huán)境。（2）早期通過(guò)曲馬多止痛，可分散患者注意力、解除焦慮情緒。（3）鼓勵(lì)患者表達(dá)其疼痛的感受，教會(huì)患者對(duì)疼痛的評(píng)分，并運(yùn)用轉(zhuǎn)移注意力的方法如與其聊天、聽音樂(lè)等方式。2024/11/8五、護(hù)理措施3.體液不足與年齡、疾病有關(guān)。（1）根據(jù)醫(yī)囑合理安排補(bǔ)液順序。（2）禁食期間，保證輸液通暢，患者恢復(fù)飲食后，囑其多飲水，行飲食指導(dǎo)，保持每天機(jī)體的正常需要量。五、護(hù)理措施4.焦慮與發(fā)病突然及復(fù)雜的治療有關(guān)。（1）休息與體位：半臥位或側(cè)臥位休息，增加舒適感。（2）保持病室安靜、整潔、溫濕度適宜?；颊吲P床期間盡力避免打擾,查房交接班時(shí)多予以患者及家屬的親切問(wèn)候關(guān)心，解除其陌生感，建立互信情感。（3）管床醫(yī)護(hù)人員多予以心理關(guān)懷，仔細(xì)傾聽患者訴說(shuō)、了解其多憂思的原因。對(duì)癥施護(hù)。（4）配合醫(yī)生積極處理疾病治療，與患者交流時(shí)，多舉一些類似疾病成功案例，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病信心。（5）遵醫(yī)囑予以耳穴貼壓：肝、膽、神門反射區(qū)耳穴2次/周，兩耳交替。2024/11/8四、護(hù)理措施5.有導(dǎo)管脫落的危險(xiǎn)與留置導(dǎo)管，保護(hù)不當(dāng)有關(guān)（1）妥善固定，協(xié)助患者翻身時(shí)松開別針，防止翻身時(shí)過(guò)度牽拉導(dǎo)管而致導(dǎo)管脫出。（2）做好導(dǎo)管的護(hù)理與評(píng)估，各類管道均要有導(dǎo)管標(biāo)識(shí)。（3）做好管道護(hù)理的宣教工作，讓其家屬了解導(dǎo)管引流的重要性，注意保護(hù)導(dǎo)管。（4）做好交接班的護(hù)理，加強(qiáng)巡視，密切觀察。2024/11/8五、護(hù)理措施6.有休克的危險(xiǎn)與膿毒血癥、留置PTCD管、尿管有關(guān)（1）遵醫(yī)囑合理使用抗生素抗感染。（2）予以金菊口腔護(hù)理防真菌感染，1：20黃連液會(huì)陰護(hù)理bid防尿路感染，觀其穿刺點(diǎn)敷料滲血滲液情況，如發(fā)現(xiàn)患者敷料有浸濕、脫落，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行換藥處理，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。（3）注意觀察引流液的顏色，性狀，量的多少，如有異常，及時(shí)報(bào)告。（4）囑其做好清潔護(hù)理，勤換衣物。2024/11/8四、護(hù)理措施7.知識(shí)缺乏與缺乏膿毒血癥、COPD的知識(shí)有關(guān)。（1）告知患者家屬有關(guān)膿毒血癥、COPD的相關(guān)知識(shí)（2）做好患者家屬的心理護(hù)理。（3）與患者交流時(shí)，多